大葉性肺炎的護(hù)理查房

1、大葉性肺炎的護(hù)理查房演示文稿第一頁，共二十四頁。優(yōu)選大葉性肺炎的護(hù)理查房第二頁，共二十四頁。臨床癥狀 1.起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰。病變廣泛者可伴氣促和紫紺。 2.部分病例有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。 3.重癥者可有神經(jīng)精神癥狀，如煩躁不安、譫妄等。亦可發(fā)生周圍回圈衰竭，并發(fā)感染性休克，稱休克型(或中毒性)肺炎。第三頁，共二十四頁。臨床癥狀4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇動。部分患者口唇和鼻周有固有皰疹5.早期肺部體征不明顯或僅有呼吸音減低和胸膜摩擦音。實(shí)變期可有典型體征，如患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診呼吸音減低，有濕羅音或病理性支氣管呼吸音。第四頁，共二十四頁。

2、病因病理 多種細(xì)菌均可引起大葉性肺炎，但絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌，其中以型致病力最強(qiáng)。肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，有莢膜，其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。少數(shù)為肺炎桿菌、金黃*色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎鏈球菌為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自凈功能及機(jī)體的抵抗力正常時(shí)，不引發(fā)肺炎。當(dāng)機(jī)體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細(xì)菌侵入肺泡通過變態(tài)反應(yīng)使肺泡壁毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細(xì)菌迅速繁殖，并通過肺泡間孔或呼吸細(xì)支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲

3、出液經(jīng)葉支氣管播散所致。 第五頁，共二十四頁。大葉性肺炎分期 大葉性肺炎其病變主要為肺泡內(nèi)的纖維素性滲出性炎癥。一般只累及單側(cè)肺，以下葉多見，也可先后或同時(shí)發(fā)生于兩個(gè)以上肺葉。典型的自然發(fā)展過程大致可分為四個(gè)期：1充血水腫期主要見于發(fā)病后12天。肉眼觀，肺葉腫脹、充血，呈暗紅色，擠壓切面可見淡紅色漿液溢出。鏡下，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)可見漿液性滲出物，其中見少量紅細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞。滲出物中可檢出肺炎鏈球菌，此期細(xì)菌可在富含蛋白質(zhì)的滲出物中迅速繁殖，病人因毒血癥而寒戰(zhàn)、高熱及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。胸部X線檢查顯示片狀分布的模糊陰影。 第六頁，共二十四頁。大葉性肺炎分期

4、2紅色肝變期一般為發(fā)病后的34天進(jìn)入此期。肉眼觀，受累肺葉進(jìn)一步腫大，質(zhì)地變實(shí)，切面灰紅色，較粗糙。胸膜表面可有纖維素性滲出物。鏡下，肺泡壁毛細(xì)血管仍擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)充滿含大量紅細(xì)胞、一定量纖維素、少量嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的滲出物，纖維素可穿過肺泡間孔與相鄰肺泡中的纖維素網(wǎng)相連，有利于肺泡巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌，防止細(xì)菌進(jìn)一步擴(kuò)散。此期滲出物中仍能檢測出多量的肺炎鏈球菌。X線檢查可見大片致密陰影。若病變范圍較廣，患者動脈中氧分壓因肺泡換氣和肺通氣功能障礙而降低，可出現(xiàn)發(fā)紺等缺氧癥狀。肺泡腔內(nèi)的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬、崩解后，形成含鐵血黃素隨痰液咳出，致使痰液呈鐵銹色。病變波及胸膜時(shí)，則引起纖維素性

5、胸膜炎，發(fā)生胸痛，并可隨呼吸和咳嗽而加重。 第七頁，共二十四頁。大葉性肺炎分期3灰色肝變期見于發(fā)病后的第56天。肉眼觀，肺葉腫脹，質(zhì)實(shí)如肝，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁毛細(xì)血管受壓而充血消退，肺泡腔內(nèi)的紅細(xì)胞大部分溶解消失，而纖維素滲出顯著增多，故實(shí)變區(qū)呈灰白色。鏡下，肺泡腔滲出物以纖維素為主，纖維素網(wǎng)中見大量嗜中性粒細(xì)胞，紅細(xì)胞較少。肺泡壁毛細(xì)血管受壓而呈貧血狀態(tài)。滲出物中肺炎鏈球菌多已被消滅，故不易檢出。 第八頁，共二十四頁。大葉性肺炎分期4溶解消散期發(fā)病后1周左右，隨著機(jī)體免疫功能的逐漸增強(qiáng)，病原菌被巨噬細(xì)胞吞噬、溶解，嗜中性粒細(xì)胞變性、壞死，并釋放出大量蛋白溶解酶， 使?jié)B出的纖維素逐漸

6、溶解，肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞增多。溶解物部分經(jīng)氣道咳出，或 經(jīng)淋巴管吸收，部分被巨噬細(xì)胞吞噬。肉眼觀，實(shí)變的肺組織質(zhì)地變軟，病灶消失，漸近黃*色，擠壓切面可見少量膿樣混濁的液體溢出。病灶肺組織逐漸凈化，肺泡重新充氣，由于炎癥未破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)，無組織壞死，故最終肺組織可完全恢復(fù)正常的結(jié)構(gòu)和功能。 第九頁，共二十四頁。輔助檢查 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1020）109，中性粒細(xì)胞多在以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍高。痰直接涂片作格蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的格蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步做出病原診

7、斷。痰培養(yǎng)2448小時(shí)可以確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)及熒光標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率。 第十頁，共二十四頁。輔助檢查【X線檢查】 早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃趯?shí)變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液，在消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病34周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。 第十一頁，共二十四頁。輔助檢查【X線檢查】 早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大

8、片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃趯?shí)變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液，在消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病34周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。 第十二頁，共二十四頁。檢查化驗(yàn)1、血白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞達(dá)0.80以上，核左移，有中毒顆粒。 2、痰涂片可見大量革蘭氏陽性球菌。 3、痰、血培養(yǎng)有肺炎球菌生長。 4、血清學(xué)檢查陽性（協(xié)同凝集試驗(yàn)、對流免疫電泳檢測肺炎球菌莢膜多糖抗原）。 5、胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。 6、血?dú)夥治鰴z查有及PaCO2下降，原有慢性阻塞

9、性肺疾病的患者PaCO2可上升。 。 第十三頁，共二十四頁。診斷依據(jù)1.該病好發(fā)于青壯年男性和冬春二季。 2.起病前多有誘因存在，約半數(shù)病例先有上呼吸道病毒感染等前驅(qū)表現(xiàn)。 3.突然起病寒戰(zhàn)、高熱。 4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，鐵銹色痰。重癥患者可伴休克。 5.肺實(shí)變體征。重癥患者血壓常降至10.5/6.5KPa(80/50mmHg)以下。 6.血白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞達(dá)0.80以上，核左移，有中毒顆粒。 7.痰涂片可見大量革蘭氏陽性球菌。 8.痰、血培養(yǎng)有肺炎球菌生長。 9.血清學(xué)檢查陽性(協(xié)同凝集試驗(yàn)、對流免疫電泳檢測肺炎球菌莢膜多糖抗原)。 10.胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片

10、狀密度增高陰影。 11.血?dú)夥治鰴z查有PaO2及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。 第十四頁，共二十四頁。肺肉質(zhì)變(carnification) 滲出物不能完全吸收清除由肉芽組織機(jī)化肺膿腫膿胸，多見于合并金黃色葡萄球菌感染 敗血癥或膿毒敗血癥、中毒性休克。 1.中毒性休克 是大葉性肺炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于老年體弱者，細(xì)菌毒素入血使外周微循環(huán)血管擴(kuò)張、血壓下降，引起中毒性休克如不及時(shí)搶救可造成死亡。 2.敗血癥 當(dāng)機(jī)體抵抗力極度低下或致病菌毒力過強(qiáng)時(shí)，大量細(xì)菌進(jìn)入血液引起敗血癥，有時(shí)還并發(fā)化膿性腦膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。 3.肺肉質(zhì)變 如果滲入肺泡腔的

11、中性粒細(xì)胞過少，或者纖維素過多，滲出的纖維素不能完全被溶解吸收，則由肉芽組織取代而發(fā)生機(jī)化，使病變部分肺組織變成褐色肉樣纖維組織稱肺肉質(zhì)變。X線檢查在病變肺葉遺留永久性不規(guī)則點(diǎn)片狀陰影。 4.肺膿腫和膿胸 受累肺組織壞死液化形成肺膿腫，當(dāng)胸膜病變嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展成纖維素性化膿性胸膜炎，甚至膿胸。 并發(fā)癥第十五頁，共二十四頁。1.加強(qiáng)護(hù)理和支持療法。2.抗菌藥物治療。 3.休克型肺炎的治療。 加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測。補(bǔ)充血容量糾正休克。 糾正酸堿失衡。 應(yīng)用血管活性藥物。 應(yīng)用足量抗生素。 對于嚴(yán)重全身癥狀者可酌情使用糖皮質(zhì)激素控制癥狀，一般不使用糖皮質(zhì)激素。防治心、腎功能不全及呼吸衰竭。治療原則第十六

12、頁，共二十四頁。姓名 柏曉雨性別 女年齡 7歲3月主訴 因“發(fā)熱3天后咳嗽3天”于2014-03-23 11:21入院診斷 大葉性肺炎入院查體 T 35.7C P80次/分 R24次/分Bp90/70mmHg患兒于6天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，為間斷性，最高可達(dá)40.2C，于我院門診輸液治療5天（具體用藥不詳）患兒熱退，近3日患兒出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性，自覺喉中有痰不易咳出，無憋氣，無喘息、呼吸困難，無胸痛、胸悶，今患兒為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以支氣管炎收住院。 病情介紹第十七頁，共二十四頁。2014-3-24 8:30 付彩霞主治醫(yī)師查房記錄 患兒昨晚反復(fù)發(fā)熱3次，給予退熱處理后，患兒體溫

13、降至正常，仍有咳嗽，無喘息，無嘔吐，飲食、睡眠、精神欠佳，大、小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)欠佳，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。5.輔檢：門診資料：2014-03-23我院血常規(guī)示：WBC12.80109/L，提示細(xì)菌感染；胸片示：右下肺感染。入院查：CRP：8.88mg/l，提示陰性；隨機(jī)血糖：3.2mmol/l，提示正常。血沉11mm/h，提示正常；肝功能正常。二診斷分析：大葉性肺炎：7歲3月大患兒，發(fā)熱3天后咳

14、嗽3天，查體：雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，胸片示：右下肺感染，故首先考慮該診斷。病情介紹第十八頁，共二十四頁。病情介紹2014-3-25 8:00 趙昌武科主任查房記錄 患兒昨日反復(fù)發(fā)熱2次，給予布洛芬混懸液口服后體溫降至正常，咳嗽較前減輕，伴右側(cè)胸痛，無喘息、流涕，精神、體力及飲食稍好轉(zhuǎn)，大、小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性羅音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。趙昌武科主任查房看過病人后總結(jié)病史如下：患兒診斷為大葉性肺炎明確，現(xiàn)

15、行抗感染、對癥支持治療后，患兒咳嗽較前好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)熱，考慮感染未控制，患兒胸痛，考慮炎癥累及胸膜引起胸膜炎，今日繼續(xù)行抗感染、止咳化痰及支持治療，觀察患兒病情變化情況。 第十九頁，共二十四頁。病情介紹2014-3-26 8:00 患兒昨日仍發(fā)熱2次，高熱，給予布洛芬混懸液口服后體溫降至正常，偶有咳嗽，咳出少量黃色粘痰，右側(cè)胸痛較前減輕，無喘息、流涕，精神、體力及飲食仍欠佳，大、小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性羅音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音正常，神

16、經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。患兒仍有發(fā)熱，考慮并發(fā)胸膜炎或膿胸，今日加用中藥兩劑清熱解毒治療，余繼續(xù)行抗感染、止咳化痰及支持治療，觀察患兒病情變化情況。 第二十頁，共二十四頁。病情介紹2014-3-27 8：00 患兒偶有咳嗽，昨晚發(fā)熱1次，為中度發(fā)熱，仍有右側(cè)胸痛，無鼻塞、流涕及其他特殊不適，精神、體力稍好轉(zhuǎn)，飲食欠佳，大、小便正常。2014-3-27 16:30 患兒偶有咳嗽，伴右側(cè)胸痛，暫無發(fā)熱，無流涕、鼻塞及其他特殊不適，精神、體力可，飲食欠佳，大、小便正常。今日復(fù)查胸片：右下肺野第2前肋下見大片狀影，較前片明顯密度增高影。復(fù)查血分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.50109/L細(xì)菌感染未控制，現(xiàn)患兒胸片炎癥無明顯好轉(zhuǎn)，建議家屬到上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。第二十一頁，共二十四頁。1.完善相關(guān)檢查：血、尿常規(guī)等；2.抗感染：頭孢曲松鈉、阿莫西林克拉維酸鉀；抗病毒：利巴韋林； 3.止咳化痰治療：氨溴素，霧化吸入 4.支持對癥治療：維生素C。 治療經(jīng)過第二十二頁，共二十四頁。護(hù)理措施 保持呼吸道通暢