中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識（2024）解讀

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀>重癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)30%~50%,

可導(dǎo)致總住院時間及重癥監(jiān)護(hù)病房，住院

時間明顯延長，感染、

ICU

獲得性肌無力

等并發(fā)癥顯著增加。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是重癥患者的重要治療手段

之一，在患者血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)

定的情況下，應(yīng)實施積極的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，

其中，腸外營養(yǎng)是醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的重要組成部分。

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀國內(nèi)外指南也推薦在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌或不足時，可進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)或補充性腸外營

養(yǎng)治療。>目

前

認(rèn)

為

，合理規(guī)范的PN

可改善重癥患

者的臨床預(yù)后，但有關(guān)PN

的啟動時機(jī)、方法、成分及劑量等問題仍然存在很多爭

議。PN-

中心靜脈EN-

胃造口PN-

外周靜脈中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀1對于有高營養(yǎng)風(fēng)險或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的重癥患者什么時候是PN

啟動的時機(jī)?>既往研究表明，與PN

相比，早期EN

可降

低重癥患者感染發(fā)生率，縮

短ICU

住院

時間，因此建議對于存在高營養(yǎng)風(fēng)險或

嚴(yán)重營養(yǎng)不良的重癥患者應(yīng)在不能耐受

EN時才啟動PN,且在未嘗試所有優(yōu)化EN

耐受性措施前不應(yīng)啟用PN。腸內(nèi)營養(yǎng)通路中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀胃造口管空腸造口管鼻十二指腸管一鼻空腸管鼻胃管一口胃管—2022年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南建議重癥患者人ICU7d

內(nèi)給予PN

或EN

均可接受，二者在成本和操作便利性方面的差異可能是醫(yī)生決定治療方式的重要因素。專家共識：對于存在高營養(yǎng)風(fēng)險或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的重癥患者若有EN

禁忌證，則推薦人ICU3~7d

啟動PN。

〔推薦強度：(8.0±1.3)分〕

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀2對于低營養(yǎng)風(fēng)險的重癥患者，什么時候是PN

啟動的時機(jī)?近期一項納人6項隨機(jī)對照試驗共6731例低營養(yǎng)風(fēng)險重癥患者的Meta

分析顯示，大多

數(shù)患者從第3天開始使用SPN

且持續(xù)治療6~8d,其感染等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率與未

使

用SPN者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。另一項多中心RCT顯示，給予人ICU

第8天EN未達(dá)

標(biāo)的低營養(yǎng)風(fēng)險患者SPN,其存活率較高，ICU

住院時間較短，感染發(fā)生率較低鑒于

EN和PN

各有利弊，在E未基本達(dá)標(biāo)的情況下，應(yīng)在EN基礎(chǔ)上給予SPN。超

過

7d熱量仍

未達(dá)標(biāo)的重癥患者容易出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)狀況惡化，并對臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響，因此建議

對人ICU7d

后EN仍未基本達(dá)標(biāo)的重癥患者給予SPN。專家共識：對于低營養(yǎng)風(fēng)險的重癥患者，若人ICU1

周EN

的攝人量仍未達(dá)到目標(biāo)熱量的

60%～80%,則推薦啟動SPN

。

〔推薦強度：(7.9+1.5)分〕

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀3對于重癥患者，在EN

耐受性改善后應(yīng)如何調(diào)整PN

?盡管目前尚缺乏循證證據(jù)支持，但基于EN更符合生理

特征，對于病情逐步穩(wěn)定的重癥患者，一旦其EN耐受性

改善，應(yīng)逐漸增加EN

。同時，為了避免過度喂養(yǎng)，應(yīng)

逐漸減少PN。當(dāng)EN

達(dá)到目標(biāo)熱量的60%～80%且耐

受性良好時，應(yīng)考慮停用PN。專家共識：一旦重癥患者EN耐受性改善，推薦逐漸增加

EN并降低PN比例，直至全EN供能。〔推薦強度：(8.4±1.2)分〕

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀4重癥患者實施PN

時，應(yīng)選擇什么途徑?PN輸注途徑的選擇主要考慮以下因素：>預(yù)期給藥持續(xù)時間、PN

配方和患者血管條件等。外周靜脈的脆弱性限制了PN的持續(xù)時間和成分，但有研究表明，當(dāng)PN營養(yǎng)液配方中氨基酸濃度<5%、葡萄糖

濃度<10%、滲透壓<900mOsm

幾且PN

支持時間短暫時，選擇外周靜脈輸注是安全的。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管或外周中心靜脈導(dǎo)管輸注的優(yōu)勢是不受PN營養(yǎng)液成分、pH

值、

滲透壓或體積的限制，因此推薦重癥患者優(yōu)先選擇中心靜脈導(dǎo)管或PICC

作為PN的輸注途徑。專家共識：推薦優(yōu)先選擇中心靜脈導(dǎo)管或PICO作為重癥患者PN途徑。當(dāng)

PN

治

療時間短且營養(yǎng)液配方濃度和滲透壓不高時，也可選擇經(jīng)外周靜脈途徑輸注。〔推薦強度：(7.7±1.4)分〕

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀5對于重癥患者，非蛋自熱量和蛋白質(zhì)供給應(yīng)為多少?有研究顯示，通過對重癥患者定期進(jìn)行間接能量代謝測定，制定動態(tài)且個體化的營養(yǎng)目標(biāo)，能顯著降低病死率，改善患者預(yù)后。因此，目前大多數(shù)學(xué)者和主要營養(yǎng)學(xué)會的指南均

推薦采用間接能量代謝測定患者實際的能量消耗值，作為機(jī)體能量目標(biāo)需要量的依據(jù)。在不能進(jìn)行能量代謝測定時，2016年ASPEN指南推薦，對于存在高營養(yǎng)風(fēng)險或者嚴(yán)重

營養(yǎng)不良的非肥胖患者，非蛋白熱量攝人的目標(biāo)量為104.6~125.5k.kg1

d(

25~30kcal.kg2.d2),并推薦在開始營養(yǎng)治療后24~48h達(dá)到目標(biāo)熱量的50%;并且

在監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征的前提下，建議在48~72h

達(dá)到目標(biāo)熱量的80%。需要注意的是，

在不同病理狀態(tài)下，機(jī)體能量代謝率有所不同：擇期手術(shù)患者約增加10%;嚴(yán)重創(chuàng)傷、多

發(fā)性骨折、感染患者可增加20%～30%;

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀大面積燒傷患者能量消耗增加最明顯，最大可增加100%;嚴(yán)重創(chuàng)傷性顱腦損傷患者熱量需要量增加達(dá)100%～200%。而對于肥胖患者，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)30~50kgm

'者

非蛋白熱量攝入的目標(biāo)量為46.0~58.6kJ.kg2.d1〔11~14kcal

.kg1d(實際體質(zhì)量)〕,BMI>50kg/m′者非蛋白熱量攝入的目標(biāo)量為92.0~104.6kJ.kg1d1〔22~25kcal.kg1.d1

(理想體質(zhì)量)〕。足量的蛋白質(zhì)供給對患者預(yù)后同樣起著十分重要的作用。建議采用氮平衡監(jiān)測以指

導(dǎo)蛋白質(zhì)補充。重癥患者因高分解代謝導(dǎo)致體質(zhì)量和肌肉快速丟失，這會增加并發(fā)癥

發(fā)生率和病死率。在提供足夠適當(dāng)能量的前提下，適當(dāng)?shù)牡a充可起到糾正負(fù)氮平衡

修復(fù)損傷組織及合成蛋白質(zhì)的作用。

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀一項前瞻性觀察性研究顯示，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和熱量均達(dá)到理想目標(biāo)劑量時，患者28d

病死率明顯下降；但僅熱量達(dá)標(biāo)而蛋白質(zhì)不足

時，其病死率并未改善。有研究表明，重癥患者在無過度喂養(yǎng)

時，蛋白質(zhì)攝入量與病死率成反比。2016年ASPEN指南建議

每天補充蛋白質(zhì)1.2~2.0g.kg1.d,

而2018年歐洲腸外腸內(nèi)

營養(yǎng)學(xué)會指南則建議目標(biāo)蛋白量>1.3g.1kg.1d1。

原發(fā)疾病

不同可能導(dǎo)致患者對蛋白的需求量也有所不同，其中燒傷、多發(fā)傷、慢性重癥及肥胖患者的蛋白需求量更高。嚴(yán)重創(chuàng)傷性顱

腦損傷患者可增加至1.5~2.5g.kg1.d';開放性腹部手術(shù)患者，

每天需要多提供15~30g

蛋白以補充腹腔滲出消耗：燒傷患者的

目標(biāo)蛋白量為1.5~2.0g.kg1.d1;

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀接受血液透析或者連續(xù)性腎臟替代治療的患者需要增加蛋白質(zhì)補充，最多可以增-1

-1

-1加至2.5g.kg

.d;BMI30~40kg/m2者的目標(biāo)蛋白量約為2.0g.kg.d1BMI>40kg/m者約為2.5g.kg1.d1

。

由于每位患者的蛋白質(zhì)需求量不同，因此

應(yīng)通過監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等進(jìn)一步指導(dǎo)調(diào)整蛋白質(zhì)的供應(yīng)量。專家共識：對于重癥患者，推薦通過間接能量代謝及氮平衡測定來指導(dǎo)非蛋白熱量

和蛋白質(zhì)供給。當(dāng)不能實施上述監(jiān)測時，建議重癥患者的目標(biāo)熱量為104.6~125.5kJ.kg1.d.(25~30kcal.kg1d1)目標(biāo)蛋白量為1.2~2.0g

kg1.d,特殊情況下需適當(dāng)調(diào)整?！餐扑]強度：(7.5±1.7)分〕

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀6重癥患者營養(yǎng)液中的脂肪乳劑應(yīng)為多少?脂肪酸是重癥患者PN

營養(yǎng)液中的重要成分，但過多的脂肪酸可能導(dǎo)致肝功能異常及脂質(zhì)超載，尤其是重癥患

者常發(fā)生脂質(zhì)代謝異常。因此，建議常規(guī)使用脂肪乳劑作為重癥患者PN

營養(yǎng)液成分，但劑量不應(yīng)超過1.5g.

kg1.d1,

需密切監(jiān)測三酰甘油和肝功能以指導(dǎo)調(diào)整脂肪乳劑的應(yīng)用。中鏈脂肪酸具有水溶性好、不依賴

肉毒堿轉(zhuǎn)運、可刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素、維持細(xì)胞膜磷脂構(gòu)成及抗炎等優(yōu)點；而長鏈脂肪酸耐受性較好，

含必需脂肪酸。為兼顧兩者優(yōu)點，臨床上通常使用物理或化學(xué)混合的中-長鏈脂肪酸，其中化學(xué)混合的結(jié)構(gòu)脂

肪乳水解速度更均勻，有利于脂肪廓清。

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀一

項Meta

分析顯示，與物理混合的中-長鏈脂肪乳相比，結(jié)構(gòu)脂肪乳可減少肝功能損傷風(fēng)險，改善營養(yǎng)狀況和免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，縮短住院時間。另外，針對重癥感染患者，魚油脂肪乳中富含w-3多不飽和脂肪酸，具有一定的抗炎作

用，能降低感染發(fā)生率，縮短住院時間。多種油脂肪乳SMOF

具有均衡的脂肪酸組成和理想的w-6/w-3比值(約為2.5:1)。研究表明，SMOF

可縮短ICU住院

時間及總住院時間，減輕肝腎功能損傷，具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。專家共識：建議常規(guī)靜脈使用脂肪乳劑作為重癥患者PN營養(yǎng)液成分，劑量不超過

1.5g.kg1d1?！餐扑]強度：(7.4±1.4)分〕中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀7

PN營養(yǎng)液中是否應(yīng)添加微營養(yǎng)素?微營養(yǎng)素包括維生素和微量元素，是機(jī)體代謝必不可少的重要成分。微量元素(如鋅、硒、碘、鐵等)參與了

機(jī)體有效利用葡萄糖、脂肪供能及合成蛋白質(zhì)的生化過程，如鋅、銅、錳等是機(jī)體內(nèi)酶、維生素和激素的

活性因子或成分。重癥患者由于經(jīng)口攝食能力受限，微量元素攝入減少，體內(nèi)微量元素常明顯不足；重癥患

者處于高代謝狀態(tài)，對微量元素的需求明顯增加；重癥患者常合并局部或全身炎癥反應(yīng)及行CRRT

等治療，導(dǎo)

致微量元素消耗大大增加。因此，建議在PN

營養(yǎng)液中補充微量元素，并建議以復(fù)合制劑的形式通過配制

流程添加。維生素是一種有機(jī)化合物，在維持正常生理功能時是必不可少的。營養(yǎng)不良患者接受PN

治療時容易出現(xiàn)再

喂養(yǎng)綜合征，導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，包括硫胺素(維生素B1)等的缺乏。目前尚無應(yīng)用維生素B1最佳劑量、頻

率或持續(xù)時間的統(tǒng)一意見。

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀一項針對長期PN

患者的研究表明，每天補充3mg

非腸道維生素B1即足夠。對于代謝性腦病，如韋尼克腦病患者，建議每天補充足量維生素B1。嚴(yán)重?zé)齻騽?chuàng)傷、多發(fā)傷和危重患者可能會出現(xiàn)維生素C

水平降低，ASPEN

指南建議，對于接

受PN

的患者應(yīng)常規(guī)提供110~150mg/d

的維生素C。對于接受PN

的住院患者，

不推薦常規(guī)監(jiān)測維生素K水平；但對于長期口服抗凝藥物(華法林)或接受特殊抗

菌藥物(如頭孢哌酮舒巴坦、替加環(huán)素等)的患者，建議定期檢測維生素K水平，并及時調(diào)整補充劑量。專家共識：建議在PN

營養(yǎng)液中常規(guī)添加適量的微營養(yǎng)素?！餐扑]強度：(7.4±1.9)分〕中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀8重癥患者PN應(yīng)采用什么輸注方式?全合一"輸注方式是指根據(jù)醫(yī)師處方將包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑、維生素、微量元素、水、電解質(zhì)等在內(nèi)的營養(yǎng)素，在符合要求的潔凈環(huán)境下，按照一

定比例和順序混合于一個輸液袋中，經(jīng)中心或外周靜脈輸注的方式。研究表明，“全合一”輸注方式較各營養(yǎng)成分單瓶串聯(lián)輸注更符合機(jī)體生理代謝特征，

可減少代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。目前國內(nèi)外指南及

共識均推薦PN

采用“全合一”輸注方式，包括醫(yī)師開具處方后在靜脈藥物配

制中心完成的“院內(nèi)配置”和工業(yè)化生產(chǎn)的“多腔袋”兩種形式，應(yīng)根據(jù)患者

病情選擇使用。專家共識：推薦重癥患者PN

采用“全合一”輸注方式?！餐扑]

強度：(8.6±1.3)分〕

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀9

PN應(yīng)在什么地方進(jìn)行配置?PN

配置不當(dāng)會對患者造成傷害，甚至導(dǎo)致患者死亡。為減少不當(dāng)配制、降低患者相關(guān)

風(fēng)險，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置靜脈用藥配置中心，參照《規(guī)范腸外營養(yǎng)液配制》中國專家

共識，對PN

營養(yǎng)液進(jìn)行集中調(diào)配與供應(yīng)，包括配置環(huán)境、配制人員、配置順序及配置

方法等。進(jìn)行PN

營養(yǎng)液配制前，其處方必須經(jīng)藥師審核；“全合一”輸注方式營養(yǎng)液成分復(fù)雜，建議采用重力法或者自動化配制設(shè)備進(jìn)行配制；配制時遵循無菌操作技術(shù)；添

加大容量藥物或同時添加多種藥物時，應(yīng)參照人工配制順序，推薦在配液中心層流潔凈

工作臺操作：建議先混合葡萄糖與氨基酸，再混合脂肪乳劑，混合時多次翻轉(zhuǎn)袋體；添加

其他營養(yǎng)素需注意藥物的相容性和穩(wěn)定性。專家共識：PN

應(yīng)在靜脈用藥配置中心進(jìn)行

配置?！餐扑]強度：(8.4±1.4)分〕

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀10

PN輸注中應(yīng)如何控制血糖?葡萄糖是重癥患者PN

配方重要成分之一，是機(jī)體能量代謝的主要底物。重癥患者應(yīng)激性高血糖和胰島素抵

抗較常見，維持血糖在7.8~10.0mmol/L

有利于患者恢復(fù)，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。高血糖是PN

患者常見

并發(fā)癥，與臨床不良結(jié)局和病死率增加相關(guān)。指南推薦，PN

配方中葡萄糖的輸注速度應(yīng)不超過5mg.kgmin1

。PN

配方中糖脂比一般為6:4~5:5,在血糖難以控制時可適當(dāng)調(diào)整。添加胰島素是PN時控制血糖的常

用方法。胰島素可通過靜脈微泵或皮下途徑給藥，也可通過混合在PN

營養(yǎng)液中給藥。持續(xù)靜脈泵人胰島素

更有利于將血糖水平維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，以實現(xiàn)血糖的精確控制。專家共識：建議PN

配方中葡萄糖的輸注速度不超過5mg.kg1min1,并按需輸注胰島素控制血糖?！餐扑]強度：(8.1±1.4)分〕

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀11如何防治PN相關(guān)的代謝并發(fā)癥?PN

配方中各組分供給不足或過量均會引起代謝性并發(fā)癥，包括再喂養(yǎng)綜合征、高血糖、高

甘油三酯血癥及腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝臟疾病。在臨床實踐中應(yīng)監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)患者的

代謝需求調(diào)整營養(yǎng)方案，防治PN

相關(guān)的代謝并發(fā)癥。再喂養(yǎng)綜合征是指實施醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療早期出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂(低磷血癥、低鎂血癥和低鉀

血癥)、維生素缺乏(主要是維生素B1)

、液體超負(fù)荷和水鈉潴留，嚴(yán)重者可發(fā)生器官功能障

礙，出現(xiàn)惡性心律失常甚至死亡，常見于營養(yǎng)治療72h

內(nèi)。所以，必須強化臨床監(jiān)測，包括

生命體征、液體平衡狀態(tài)和血清電解質(zhì)、維生素水平測定，血磷<0.65mmol/L

或較營養(yǎng)

實施前降低0.16mmol/L,

以上是重要標(biāo)志建議在PN開始前盡量糾正電解質(zhì)紊亂，特別是

鉀鎂、磷，補充維生素B1,能量攝人應(yīng)從目標(biāo)量的50%以下開始，并逐步加量。

一旦發(fā)生

再喂養(yǎng)綜合征，應(yīng)減少營養(yǎng)攝入量，并及時補充磷、維生素B1等。

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀當(dāng)PN

制劑中脂肪乳劑輸注速度和(或)劑量超過機(jī)體脂肪廓清能力時，會導(dǎo)致脂肪超載綜合征。防治關(guān)鍵是評估患者的脂肪廓清能力，建議PN

輸注完畢后5~6h

復(fù)查血清三

酰甘油水平；若輸注完畢后12h血清三酰甘

油水平仍>4.6mmol/L,則脂肪乳劑攝人應(yīng)

減量；若血清三酰甘油水平>11.4mmol/L,

則應(yīng)停用脂肪乳劑。

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀PNALD

是長期PN

患者的常見并發(fā)癥，包括肝臟脂肪變性和膽汁淤積等，甚至可導(dǎo)致肝硬化，容易發(fā)生于存在基礎(chǔ)肝臟疾病或其他伴發(fā)疾病的患者以γ-谷

氨酰轉(zhuǎn)移酶或堿性磷酸酶升高1.5倍以上和(或)血清結(jié)合膽紅素>34.2umol/L/(2mg/dL)

為標(biāo)志，故建議定期監(jiān)測肝功能和肝臟超聲SMOF等w-6/w-3比值較低的脂肪乳劑對于防治PNALD

具有一定的優(yōu)勢。專家共識：建議監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，防治再喂養(yǎng)綜合征、脂肪超載綜合征和肝功能嚴(yán)重受損等PN相關(guān)的代謝并發(fā)癥?！餐扑]強度：(8.4±1.5)分〕

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀12如何防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感染?CRBSI

是PN

相關(guān)的重要并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致膿毒癥、休克，并增加患者的死亡風(fēng)險、住院時間和

醫(yī)療成本。研究表明，PN

是CRBSI

的重要危險因素。為最大程度降低感染風(fēng)險，進(jìn)行PN

治

療

時應(yīng)遵循指南、實施管路護(hù)理。一項納入1268例患者的薈萃分析提示，超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管可降低CRBSI

的發(fā)生率。系統(tǒng)

評價顯示，與隧道式中心靜脈置管和輸液港相比PICC

不會增加CRBSI

的發(fā)生率；而多腔中心靜脈

導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管更容易發(fā)生感染。目前指南推薦住院時間<30d

的重癥患者首選經(jīng)鎖骨下靜脈

途徑留置中心靜脈導(dǎo)管；而住院時間較長(>30d)的重癥患者則建議將PICC

作

為PN

輸注的主要途徑。專家共識：建議加強PN靜脈通路管理，以減少CRBSI的發(fā)生?！餐扑]強度：(8.4±1.8)分〕

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀13急性和亞急性肝衰竭患者的能量攝入及能量結(jié)構(gòu)應(yīng)如何調(diào)整?急性肝衰竭患者的靜息能量消耗增加18%～30%能量攝入目標(biāo)約為REE

的1.3倍，或

125.5~146.4kJ.kg1.d1(30~35kcal.kg1d1

。但

因ALF患者病情變化迅速，不同病

因及不同病情階段的患者能量代謝差異很大，因此建議采用實際消耗量監(jiān)測來指導(dǎo)

營養(yǎng)實施。在ALF

中，由于肝細(xì)胞功能喪失和繼發(fā)的多器官功能衰竭，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂，高胰高血糖素血癥、糖異生異常、糖酵解加速均會導(dǎo)致血糖嚴(yán)重紊亂，

推薦每隔2h監(jiān)測1次血糖，并控制血糖在8.3~10.0mmol/L(150~180mg/dL),以避

免高血糖導(dǎo)致的器官功能障礙。

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀ALF

患者脂肪代謝能力下降，應(yīng)減少脂肪攝人量，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)。理論上，含有w-3和中鏈三酰甘油的SMOF

脂質(zhì)優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)大豆基脂質(zhì)，這些制劑可能會減少PNALD

的發(fā)生。以往認(rèn)為，應(yīng)給予AIF

患者低蛋白飲

食甚至禁止蛋白質(zhì)攝人，但長時間限制蛋白質(zhì)飲食會加速肌肉分解，造成低蛋白血癥和高氨血癥，甚至更

易出現(xiàn)肝性腦病等并發(fā)癥。一項前瞻性RCT將120例診斷為輕度肝性腦病的肝硬化患者隨機(jī)分為營養(yǎng)治療組[能量攝人量為125.5~146.4kJ.kg1.d'(30~35keal.kg2.d*),蛋白攝入量為1.0~1.5g.kg2.d1]和對照組(正常飲食),結(jié)果顯示，給予營養(yǎng)治療能夠改善患者的神經(jīng)精神病學(xué)表現(xiàn)，并降低了患者發(fā)生肝性腦病的

風(fēng)險。因此，對于輕度肝性腦病患者無需減少甚至禁止蛋白質(zhì)攝人。根據(jù)歐洲肝臟研究協(xié)會指南建議，肝

性腦病患者蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.2~1.5g

.kg1.d1,以防止肌肉減少。

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀由于蛋白質(zhì)給藥可能會進(jìn)一步升高血氨水平并增加腦水腫風(fēng)險，ESPEN建議嚴(yán)重超急性肝病伴肝性腦病及

高血氨且有腦水腫風(fēng)險患者的營養(yǎng)蛋白補充可延遲24~48h,

直至高氨血癥得到控制。補充蛋白時，應(yīng)監(jiān)測

血氨，確保不發(fā)生病理性升高。專家共識：建議增加急性和亞急性肝衰竭患者的能量攝入，調(diào)整糖、脂肪、蛋白質(zhì)攝入結(jié)構(gòu)。〔推薦強

度：(7.1±1.9)分〕14對于急性腎損傷或慢性腎臟病合并AKI的患者蛋自質(zhì)攝入量應(yīng)為多少?AKI

重癥患者營養(yǎng)代謝發(fā)生了較大改變，尤其是蛋白質(zhì)分解代謝較其他重癥患者有所增強。因此，給予AKI

患者實施營養(yǎng)治療時，蛋白質(zhì)仍可按照其他重癥患者的攝入量給予。但對于存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥且未接

受腎臟替代治療的患者，應(yīng)適當(dāng)減少蛋白質(zhì)攝人量，以避免氮質(zhì)血癥加重。ESPEN

指南建議蛋白質(zhì)起始量

為1.0g.kg1.d1,并根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至1.3g.kg1.d1。

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀專家共識：建議AKI或CKD

合并AKI患者的蛋白質(zhì)攝人量為1.0~1.3g.kg1.d1?！?/p>

推薦強度：(6.9+1.8)分〕15對于接受RRT

的患者，蛋自質(zhì)攝入量應(yīng)為多少?中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀RRT已成為重癥患者的重要治療手段，RRT過程中會額外丟失氨基酸等多種營養(yǎng)成分。決定氨基酸丟失量的因素包括RRT

的方式(連續(xù)或間歇，對流、彌散或

兩者兼有)血液和透析液流速、流出量及膜材特征等；此外，由于氨基酸是篩分

系數(shù)接近1.0的低分子質(zhì)量物質(zhì)，可導(dǎo)致許多氨基酸(如半胱氨酸、精氨酸、丙氨

酸和谷氨酰胺)的丟失。一項針對接受連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療的重癥患

者研究提示，氨基酸丟失中位數(shù)為13.4(11.8~17.4)g/d。

因此，RRT

患者需

要更高的蛋白質(zhì)攝入量。2021年，ESPEN

指南建議AKI

或AKI合并CKD

或CKD

合并腎衰竭且接受常規(guī)間歇性RRT

的重癥患者蛋白質(zhì)攝人量為1.3~1.5g.kg1.d1;接受CRRT

的患者蛋白質(zhì)攝人量為1.5~1.7g.kg1.d1,

最多可增加至

25g.kg1.d1。中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀對于接受RRT的患者，在計算能量時，應(yīng)考慮包括實施過程中以枸櫞酸鹽〔12.6kJ/g(3kcal/g)〕、

乳酸鹽[15.1kJ/g(3.62kcalg)]

和葡萄糖[14.2kJ/g(3.4kcal/g)]

形式提供的額外熱量的總能量供應(yīng)，確定每日總能量供應(yīng)，避免過度喂養(yǎng)。專家共識：對于接受常規(guī)間歇性RRT的重癥患者，蛋白質(zhì)攝

人量應(yīng)為1.3~1.5g.kg1.d';

對于接受CRRT

的患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.5~1.7g.kg1.d1,

必要時可增加至2.5g.kg1d1。〔

推薦強度：(7.7±1.4)分〕

中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識(2024)解讀16對于接受體外膜肺氧合治療的患者，脂肪乳劑輸注應(yīng)如何實施?對于實施ECMO

治療的患者，需關(guān)注PN中使用脂肪乳劑引起的相關(guān)并發(fā)癥，如血栓形成、脂質(zhì)沉積及膜氧合

器功能障礙等。

一項基于42家臨床中心的觀察性研究顯示，在靜脈-動脈體外膜肺氧合，支持期間，常規(guī)使

用脂肪乳劑(輸注速率為05~3.0g

kg1.d)與ECMO

回路中發(fā)生脂肪凝集(26.2%)旋塞閥破裂(23.8%)膜

氧合器堵塞和相關(guān)故障(4.8%)、血栓形成(4.8%)有關(guān)。Stoppe

等建議ECMO

患者PN

時，脂肪乳劑不應(yīng)

直接注入ECMO

回路，而應(yīng)使用單獨的靜脈通路。目前歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會推薦PN

連續(xù)輸注12~24h,

不推薦彈丸式推注，同時每日應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血脂及氧合器的功能狀態(tài)。對于三酰甘油>3的患者可考慮減少

脂肪乳劑，直至