預(yù)防醫(yī)學抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么9/25/2022?指導(dǎo)原那么?分四個局部抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和本卷須知各類細菌性感染的治療原那么及病原治療9/25/2022第一局部抗菌藥物臨床應(yīng)用根本原那么抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么9/25/2022抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物細菌感染的初步診斷：病癥： 呼吸系統(tǒng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳痰； 消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉； 泌尿系統(tǒng)：發(fā)熱，尿頻、尿急、尿痛等。體征：體溫高；肺部有干濕啰音；壓痛、觸

2、痛等。血常規(guī)：白細胞升高或中性粒細胞升高。尿常規(guī)：外觀性狀：血尿、膿尿、菌尿等。 化學檢查：尿蛋白。 顯微鏡檢查：白細胞、紅細胞等。 9/25/2022細菌感染確實診：病原學檢查。初步診斷或確診為細菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及肺部原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述微生物感染的證據(jù)，診斷不成立者，不能應(yīng)用抗菌藥物。病毒感染者不宜應(yīng)用抗菌藥物。9/25/2022二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前留取相應(yīng)標本痰液、血液、尿液、胸水、腹水、腦脊液 等送檢

3、，進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。在病原結(jié)果及藥敏結(jié)果出來前，給予經(jīng)驗治療。藥敏結(jié)果出來后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。9/25/2022三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 詳見“各類抗菌藥物適應(yīng)癥及本卷須知。9/25/2022四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。品種：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。劑量：重癥感染敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染抗菌藥物劑量宜較大；單純性下尿路感染應(yīng)用較小劑量。給藥途徑：輕度感染可口服，重癥感染應(yīng)靜脈給藥抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量防止。9/25/2022抗菌藥物局部應(yīng)用的本卷須知全身給藥后感染部位難以到達治療濃度時可加用局

4、部給藥輔助治療，如中樞系統(tǒng)、厚壁膿腫、眼科感染的局部應(yīng)用。某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜外表感染可局部應(yīng)用或外用。盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，防止用主要供全身應(yīng)用的藥物。青霉素、頭孢菌素不宜局部應(yīng)用。氨基糖苷類不可滴耳耳毒性。9/25/2022給藥次數(shù)：時間依賴性抗菌藥物青霉素、頭孢菌素和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素、磺胺類等。意義：當血藥濃度大于4倍MIC時，殺菌效應(yīng)到達了飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，其抗菌效應(yīng)不會增加。特點：無首次接觸效應(yīng)，當濃度低于MIC時，不能抑制細菌生長，半衰期短一天給藥屢次。9/25/2022濃度依賴性抗菌藥物氟喹諾酮類、

5、氨基糖苷類意義：當血藥濃度超過MIC，甚至到達810倍MIC時，可以到達最大殺菌效應(yīng)。特點：有首次接觸效應(yīng)，有較長的抗生素后效應(yīng)，療效的關(guān)鍵是提高血藥濃度。一天一次給藥9/25/2022療程：一般用至體溫正常、病癥消失后72-96小時停藥。敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌、結(jié)核等需較長的療程，防止復(fù)發(fā)。9/25/2022抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征原病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷患者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的厭氧菌和需氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能控制的感染性心內(nèi)膜炎和敗血癥等重癥感染。9/25

6、/2022需要長程治療，易產(chǎn)生抗藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥時，應(yīng)將毒性大的抗菌藥物減量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。通常2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上僅用于個別情況，如結(jié)核病的治療。9/25/2022抗菌藥物按其對細菌的作用性質(zhì)分為四類：1、繁殖期殺菌劑：內(nèi)酰胺類2、靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、喹 諾酮類、多粘菌素類3、速效抑菌劑劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類4、慢效抑菌劑：磺胺類9/25/2022抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥原那么：預(yù)防一、二種特定細菌引起感染時可能有效。如目的為防止

7、任何細菌侵入，往往無效。在一段時間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；長期預(yù)防用藥常，常不能到達目的。原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時作各種培養(yǎng)和藥敏試驗，并及早給予經(jīng)驗治療。9/25/2022通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷休克中毒心力衰竭腫瘤應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者9/25/2022內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥可能有效者風濕熱復(fù)發(fā)風心病兒童，風濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人。流腦流行時集體機構(gòu)(部隊，托兒所，學校)中密切接觸者及家庭兒童。結(jié)核病與開放結(jié)核患者密切接觸兒童，

8、結(jié)核菌素試驗新近陽轉(zhuǎn)者。新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼。流感桿菌腦膜炎患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者?？ㄊ戏捂呔鶤IDS患者CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者。9/25/2022霍亂密切接觸者百日咳7歲以下密切接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者實驗室意外感染布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥妊娠期，老年，嬰幼兒(4.2鞘內(nèi)注射濃度不超過25mg/100ml,并與DXM一起緩慢注射局部用藥超聲霧化等每次510mg，用蒸餾水，不能用生理鹽水9/25/2022制霉菌素 毒性大，口服不吸收， 主要用于腸道、陰道霉菌病9/25/2022咪唑類咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑9/25/2022氟康唑 對大多

9、數(shù)念珠菌、隱球菌有較好療效，對曲菌、毛霉菌大多耐藥9/25/2022主要藥動學特點口服吸收90%以上蛋白結(jié)合率11%腦脊液濃度為血濃度的60%80%經(jīng)腎排泄t1/2 2737h9/25/2022伊曲康唑 對皮膚真菌有較好療效，對念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌及局部曲菌有較好作用9/25/2022主要藥動學特點口服吸收好，皮膚、水泡液濃度高脂溶性好，與食物同服增加吸收蛋白結(jié)合率99%t1/2 1520h，一般每天給藥12次200400mg9/25/20225-氟胞嘧啶 對念珠菌、隱球菌及球擬酵母菌等具有較高抗菌活性，單用易產(chǎn)生耐藥。 給藥劑量100150mg/kg，口服制劑 t1/2 36h，腎功能

10、不全可延長t1/2 有骨髓抑制及致畸作用 口服生物利用度80%。9/25/2022抗菌藥物不良反響的種類 毒性反響：表現(xiàn)在腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道、給藥局部等方面。變態(tài)反響：表現(xiàn)為皮疹、過敏性休克、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸粒細胞增多癥、溶血性貧血、再障、接觸性皮炎等。二重感染：菌群交替癥，是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新感染。表現(xiàn)為口腔感染、白念珠菌腸炎和肛門感染、偽膜性腸炎、菌群交替性腸炎、肺炎、尿路感染、敗血癥等。9/25/2022引起毒性反響的抗菌藥物腎毒性：主要有氨基糖苷類、多粘菌素類、兩性霉素B、頭孢菌素類、青霉素類、四環(huán)素類、磺胺藥、利福平等。神經(jīng)系統(tǒng)毒性：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

11、青霉素類青霉素腦病、異煙肼、亞胺培南西司他丁、氟喹諾酮類、鞘內(nèi)或腦室注入藥物2、腦神經(jīng)：氨基糖苷類第二對、耳毒性、氯霉素、EMB、INH、鏈霉素、磺胺藥、卡那霉素、新霉素有視神經(jīng)毒性。9/25/2022引起毒性反響的抗菌藥物3、神經(jīng)肌肉接頭：大劑量氨基糖苷類快速注射，多粘菌素、林可霉素、四環(huán)素類也可引起。4、周圍神經(jīng)：鏈霉素、慶大霉素、多粘菌素類、INH、硝基呋喃類、EMB可引起周圍神經(jīng)炎。5、精神病癥：氯霉素、青霉素、環(huán)絲氨酸、INH等有時可引起精神病癥如幻視幻聽、定向力喪失、狂燥、失眠或表現(xiàn)為憂郁癥，可有自殺企圖。9/25/2022引起毒性反響的抗菌藥物肝臟毒性：主要有四環(huán)素類、紅霉素酯化

12、物、磺胺藥、抗結(jié)核藥、呋喃唑酮等，其他尚有-內(nèi)酰胺類、兩性霉素B等。血液系統(tǒng)毒性：1、貧血：氯霉素、兩性霉素B2、白細胞減少和血小板減少：氯霉素、磺胺藥、 -內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟胞嘧啶、氨基糖苷類、四環(huán)素類、灰黃霉素、兩性霉素B等3、凝血機制異常：-內(nèi)酰胺類拉氧頭孢、頭孢哌酮、頭孢孟多、頭孢唑啉。青霉素類、青霉素G、羧芐青霉素、替卡西林、甲氧西林、阿樂西林，與用量有關(guān)。9/25/2022毒性反響的防治原那么應(yīng)用任何抗菌藥物前充分了解可能發(fā)生的反響和防治對策，劑量按生理和病理狀況而確定。有條件應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。慎用毒性較強的抗菌藥物如氨基糖苷類、兩性霉素B、萬古霉素、多粘菌素等。特殊人群尤應(yīng)注

13、意。輕度毒性采用對癥治療，中至重度應(yīng)減量或停藥。除少數(shù)外，防止在鞘內(nèi)、腦室內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物。在胸腹腔、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入抗菌藥物一般并無必要。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、亞胺培南西司他丁等靜滴速度宜慢。9/25/2022引起毒性反響的抗菌藥物胃腸道毒性：多西環(huán)素、紅霉素堿、較多。局部毒性：青霉素鉀肌注后局部疼痛、硬結(jié)。紅霉素乳糖酸鹽致血栓性靜脈炎。其他毒性反響：1、四環(huán)素引起牙齒色素沉著、牙釉質(zhì)發(fā)育不全。2、氯霉素致灰嬰綜合癥。3、四環(huán)素致新生兒顱內(nèi)壓增高。4、兩性霉素B致心臟損害5、內(nèi)毒素引起的“治療休克。9/25/2022抗菌藥物進行TDM的指征藥物毒性大，治療濃度與中毒濃度接近的氨基糖苷類、萬古霉素。新生兒期使用易發(fā)生嚴重毒性反響者，如氯霉素腎功能減退時易發(fā)生毒性反響者，包括氟胞嘧啶、SMZ，TMP等某些特殊部位的感染，確定感染部位是否已達有效藥物濃度，或濃度過高有可能導(dǎo)致毒性反響的發(fā)生，如測定青霉素在腦脊液中的濃度。9/25/2022引起變態(tài)反響的抗菌藥物過敏性休克：青霉素類、鏈霉素較