怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)培訓(xùn)課件

1、“焦慮障礙又稱焦慮癥或焦慮性疾病，是一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙”吳文源.焦慮障礙防治指南. 人民衛(wèi)生出版社. 2010; 2.焦慮障礙屬于最常見(jiàn)的精神障礙之一，其患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重，常與其他精神障礙合并存在焦慮障礙的預(yù)后很大程度上與個(gè)體素質(zhì)和臨床類型有關(guān)，經(jīng)恰當(dāng)治療，多數(shù)患者可在半年內(nèi)好轉(zhuǎn)1怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022“焦慮障礙又稱焦慮癥或焦慮性疾病，吳文源.焦慮障礙防治指南焦慮障礙的流行病學(xué)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)包括我國(guó)在內(nèi)的28個(gè)國(guó)家進(jìn)行了世界精神衛(wèi)生調(diào)查(WMHS)及跨文化研究，從已完成該研究的美國(guó)、新西蘭、加拿大、挪威、德國(guó)、澳大利亞等西方國(guó)家的14項(xiàng)流行

2、病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，人群中焦慮障礙終身患病率為13.6%-28.8%，年患病率為5.6%-19.3%焦慮障礙WHO/WMHS流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010; 2.(京滬樣本)2怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022焦慮障礙的流行病學(xué)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)包括我國(guó)在內(nèi)的282001-2005年間對(duì)中國(guó)4個(gè)省市進(jìn)行的隨機(jī)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，焦慮障礙患病率為5.628%，其中23.4%為GAD(占總樣本數(shù)1.32%)GAD(23.4%)Phillips MR, et al. Lancet. 2009;373(9680):2041-53.中國(guó)各種焦慮障礙的發(fā)病率G

3、AD是一種以焦慮情緒為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿急尿頻、出汗、震顫和運(yùn)動(dòng)不安等GAD是最常見(jiàn)的焦慮障礙3怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/20222001-2005年間對(duì)中國(guó)4個(gè)省市進(jìn)行的隨機(jī)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，GAD流行病學(xué)特征普通人群患病率：1.9%-5.1%成人終身患病率：估計(jì)為4.1%-6.6%45-55歲年齡組最高女性是男性的2倍GAD是老年人中最常見(jiàn)的焦慮障礙，患病率為10.2%吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010;115.4怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022GAD流行病學(xué)特征普通人群患病率：1.9%-5.1%吳文源.G

4、AD疾病特點(diǎn)吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010.116123起病緩慢，慢性病程，反復(fù)發(fā)作，社會(huì)功能降低患者常因自主神經(jīng)癥狀就診于綜合醫(yī)院，進(jìn)行檢查和治療多數(shù)GAD合并其他情感障礙或焦慮障礙5怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022GAD疾病特點(diǎn)吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.GAD患者的臨床表現(xiàn)擔(dān)憂：沒(méi)有特點(diǎn)的原因和對(duì)象 涉及生活各個(gè)方面，難以控制軀體癥狀：以疼痛和疲勞突出運(yùn)動(dòng)性不安：搓手頓足或肢體震顫敏感性增高：易激惹 睡眠障礙，如入睡困難吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010; 116.6怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022GAD患

5、者的臨床表現(xiàn)擔(dān)憂：沒(méi)有特點(diǎn)的原因和對(duì)象軀體癥狀：以疼GAD不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異GAD屬于神經(jīng)癥并稱至少6個(gè)月未提及兒童GAD范圍廣，包括焦慮性神經(jīng)癥，焦慮反應(yīng)和狀態(tài)病程至少要求至數(shù)周涉及兒童GAD強(qiáng)調(diào)至少6個(gè)月病程癥狀描述最具體涉及兒童GAD吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社. 2010;117.DSM-IVCCMD-3ICD-10均強(qiáng)調(diào)焦慮、對(duì)未來(lái)的恐懼、擔(dān)憂，且為慢性病程7怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022GAD不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異GAD屬于神經(jīng)癥范圍廣，包括焦慮性神CCMD-3中GAD的診斷要點(diǎn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損，病人難以忍受無(wú)法解脫而感到痛

6、苦符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少6個(gè)月軀體性疾病繼發(fā)焦慮興奮藥物過(guò)量、催眠鎮(zhèn)靜藥物、抗焦慮的戒斷反應(yīng)強(qiáng)迫癥、恐懼癥要點(diǎn)經(jīng)常或持續(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼提心吊膽經(jīng)?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼提心吊膽伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社. 2010; 118.8怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022CCMD-3中GAD的診斷要點(diǎn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)排GAD鑒別診斷吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010.120-121.其它焦慮障礙精神分裂癥鑒別診斷癡呆軀體疾病酒精和其它活性物質(zhì)戒斷抑郁障礙從生物學(xué)角度進(jìn)行區(qū)分從擔(dān)憂的持續(xù)性以及對(duì)象是否明確

7、區(qū)分從所致焦慮的原因進(jìn)行區(qū)分記憶功能和腦影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別詢問(wèn)病史，加以區(qū)分相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和臨床檢查，加以區(qū)分9怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022GAD鑒別診斷吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.GAD的臨床評(píng)估疾病發(fā)作特點(diǎn)疾病發(fā)作過(guò)程疾病發(fā)作誘因個(gè)人史家族史體格檢查一般正常部分患者血壓升高心率增快肢體震顫腱反射活躍瞳孔擴(kuò)大一般情況：表情憂傷緊張，好傾訴，交談中常有姿勢(shì)改變等小動(dòng)作認(rèn)知活動(dòng)：患者一般不存在錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，思維內(nèi)容和形式正常情感活動(dòng)：浮游性焦慮是GAD核心癥狀意志行為：運(yùn)動(dòng)性不安表現(xiàn)自知力：大多數(shù)患者主動(dòng)敘述病情，求治心切病史采集精神檢查體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查常用評(píng)定量表吳

8、文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010.121-122.焦慮自評(píng)量表(SAS)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(STAI)貝克焦慮量表(BAI)10怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022GAD的臨床評(píng)估疾病發(fā)作特點(diǎn)體格檢查一般正常一般情況：表情憂杏仁核是調(diào)節(jié)警覺(jué)及恐懼的關(guān)鍵部位Stahl SM, Grady MM. Stahls Illustrated Anxiety, Stress, and PTSD .2009;3杏仁核調(diào)節(jié)警覺(jué)及恐懼的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，在GAD中至關(guān)重要是海馬、丘腦、下丘腦等的信息輸入的重要連接GAD相關(guān)的大腦部位11怡

9、諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022杏仁核是調(diào)節(jié)警覺(jué)及恐懼的關(guān)鍵部位Stahl SM, GradGAD癥狀的發(fā)生與某些神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)司天梅, 主譯. Stahl精神藥理學(xué)精要神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.北京. 2011; 432.12怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022GAD癥狀的發(fā)生與某些神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)司天梅, 主譯. Sta5-HT和NE遞質(zhì)系統(tǒng)13怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/20225-HT和NE遞質(zhì)系統(tǒng)13怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10GAD治療目標(biāo)吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010.126.提高臨床有效率和臨床治

10、愈率恢復(fù)社會(huì)功能，提高生存質(zhì)量 預(yù)防復(fù)發(fā)14怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022GAD治療目標(biāo)吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.GAD治療原則綜合治療生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式長(zhǎng)期治療GAD是慢性化和易復(fù)發(fā)性疾病，應(yīng)長(zhǎng)期治療個(gè)體化治療因人而異，個(gè)體化治療吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010.126.15怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022GAD治療原則綜合治療吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈急性期治療至少2-6個(gè)月維持治療至少12個(gè)月以防止復(fù)發(fā)維持期治療GAD是慢性高復(fù)發(fā)性疾病，首次發(fā)病后至少有50%的患者會(huì)有第2次發(fā)作，

11、因而倡導(dǎo)全程治療GAD全程治療策略鞏固期治療吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010.12716怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022控制癥狀，急性期治療至少2-6個(gè)月維持治療至少12個(gè)月以防止急性期治療BZs（不超過(guò)2-4周）持續(xù)治療SSRIsSNRIsCBT治療8周有效無(wú)效治療6個(gè)月1年換用其它一線藥物治療.GAD的規(guī)范化治療程序GAD的治療：藥物+心理治療吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010; 137.17怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022急性期治療BZs持續(xù)治療SSRIsSNRIsCBT治療8周有GAD的藥物治療吳文源.焦慮障礙防治指南.

12、人民衛(wèi)生出版社.2010; 129.抗抑郁藥物Diagram 2Diagram3SSRIs、SNRIs、NaSSAs、TCAs、MAOIs、SARI BDZs、5-HT1A受體部分激動(dòng)劑 -受體阻滯劑、抗精神病藥Diagram 2Diagram 3其他藥物抗焦慮藥物18怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022GAD的藥物治療吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社1. Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition M. 2008: 92-93.2.

13、童曉欣, 童萼塘. 抗抑郁藥歷史與研究進(jìn)展. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2009; 28: 135-139.怡諾思通過(guò)“兩個(gè)半作用”機(jī)制有效治療GAD通過(guò)抑制5-HT和NE的再攝取作用于5-HT和NE遞質(zhì)系統(tǒng)1,2在前額葉，通過(guò)抑制NE轉(zhuǎn)運(yùn)體，同時(shí)抑制NE和DA再攝取119怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/20221. Stahl SM. Stahls EssentialDavidson JR, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:528-535.怡諾思改善焦慮癥狀顯著優(yōu)于丁螺環(huán)酮HAD焦慮項(xiàng)評(píng)分均值治療時(shí)間(周)安慰劑 (n=97)丁螺環(huán)酮 30 mg (n=93)怡

14、諾思, 75 mg (n=97)怡諾思, 150 mg (n=97)681012140123468* * * * * *P0.05 文拉法辛XR 75 mg vs 安慰劑和丁螺環(huán)酮P0.05 文拉法辛XR 150 mg vs 安慰劑和丁螺環(huán)酮HAD=醫(yī)院焦慮抑郁量表20怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022Davidson JR, et al. J Clin Psy怡諾思治療GAD 1周快速起效為期10周針對(duì)GAD患者的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究治療第1周起，文拉法辛組HAMA總分減分值顯著優(yōu)于安慰劑組LOCF：末次觀察結(jié)轉(zhuǎn)分析HAMA：漢密爾頓焦慮量表* P0.05 文

15、拉法辛 vs 安慰劑*P0.001 文拉法辛 vs 安慰劑文拉法辛劑量：75-225mg/dNicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-27621怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022怡諾思治療GAD 1周快速起效為期10周針對(duì)GAD患者的多Montgomery SA , et al.J Psychiatr Res. 2002;36(4):209-171周 2周 3周 4周 6周 8周 3月 4月 5月 6月*P 0.05,文拉法辛 vs. 安慰劑; *P 0.01 ,文拉法辛vs. 安慰劑怡諾思治療GAD持續(xù)有效有效： HAM-

16、A 減分50%804020010060*文拉法辛安慰劑2個(gè)為期6個(gè)月文拉法辛治療廣泛性焦慮的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究，第1周文拉法辛即起效，第4周有效率近50%，6月時(shí)仍保持高有效率，顯著優(yōu)于安慰劑有效率（%）文拉法辛劑量范圍75-225mg/d平均劑量143-176mg/d22怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022Montgomery SA , et al.J Psych怡諾思使GAD患者獲得持續(xù)臨床治愈治愈率（%）有效： HAM-A 評(píng)分7804020010060*文拉法辛安慰劑1周 2周 3周 4周 6周 8周 3月 4月 5月 6月*P 0.05,文拉法辛 vs. 安慰劑;

17、 *P 0.001 ,文拉法辛vs. 安慰劑2個(gè)為期6個(gè)月文拉法辛治療廣泛性焦慮的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究，第2周文拉法辛即出現(xiàn)臨床治愈患者，第6月文拉法辛治愈率達(dá)56%，顯著優(yōu)于安慰劑Montgomery SA , et al.J Psychiatr Res. 2002;36(4):209-17文拉法辛劑量范圍75-225mg/d平均劑量143-176mg/d23怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022怡諾思使GAD患者獲得持續(xù)臨床治愈治愈率（%）有效： HA未復(fù)發(fā)百分比(%)文拉法辛(n=82)安慰劑(n=54) 再次給藥(n=15) 對(duì)照后再次給藥(n=34) 始終使用安慰劑(

18、n=10) 始終使用安慰劑對(duì)照后再次給藥再次給藥文拉法辛安慰劑復(fù)發(fā)時(shí)間(月)P0.001怡諾思長(zhǎng)期治療GAD有效預(yù)防復(fù)發(fā)Rickels . Arch Gen Psychiatry. 2010;67(12):1274-1281.為期6個(gè)月文拉法辛治療GAD的開放性研究，應(yīng)用文拉法辛治療6個(gè)月后患者復(fù)發(fā)率明顯低于安慰劑組文拉法辛劑量：75-225mg/d24怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022未復(fù)發(fā)百分比(%)文拉法辛(n=82)安慰劑(n=54) 怡諾思治療GAD的聯(lián)合用藥方案Rynn MA,Brawman-Mintzer O. CNS Spectr.2004;9(10):716-2

19、3.怡諾思認(rèn)知行為療法苯二氮卓類其它抗抑郁藥物低劑量抗精神病藥物聯(lián)合25怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)10/6/2022怡諾思治療GAD的聯(lián)合用藥方案Rynn MA,Brawm怡諾思對(duì)肝細(xì)胞色素酶系抑制作用弱，藥物相互作用小常用抗抑郁藥對(duì)肝細(xì)胞色素P450(CYP)酶系的抑制作用：酶藥物 CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP3A4氟 西 汀+/+/+帕羅西汀+氟伏沙明+西酞普蘭000+0文拉法辛000+00:很少或沒(méi)有抑制；+：輕度抑制；+：中度抑制；+：重度抑制Spina E, et al. Clin Ther, 2008; 30(7): 1206-1227.26怡諾思用于廣泛性焦