急性呼吸衰竭的原因及發(fā)病機(jī)制(版)課件

1、急性呼吸衰竭的原因及發(fā)病機(jī)制急性呼吸衰竭的原因及發(fā)病機(jī)制（優(yōu)選）急性呼吸衰竭的原因及發(fā)病機(jī)制（優(yōu)選）急性呼吸衰竭的原因及發(fā)病機(jī)制概念: 是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴有）二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。ARF概述概念: 是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以呼吸全過程外呼吸氣體血液運(yùn)輸內(nèi)呼吸肺通氣肺換氣組織換氣細(xì)胞氧化代謝呼吸全過程外呼吸氣體內(nèi)呼吸肺肺組織細(xì)胞氧* ARF分類 (一)病變部位分為 1.中樞性 2.外周性(二)病程分為 1.急性 2.慢性急性發(fā)作(三)血?dú)飧淖?/p>

2、分 1.低氧血癥型(型)2.低氧+高碳酸血癥型(型)(四)發(fā)病機(jī)制分 1 通氣性2 換氣性 * ARF分類 (一)病變部位分為 (二)病程分為 (三)第一節(jié) ARF的原因和發(fā)病機(jī)制 第一節(jié) ARF的原因和發(fā)病機(jī)制 1.氣道阻塞：急性上、下呼吸道梗阻2.肺實(shí)質(zhì)病變：肺炎、肺實(shí)變3.肺血管病變：4.胸壁胸膜疾病：5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。翰∫?1.氣道阻塞：急性上、下呼吸道梗阻病因:外科術(shù)后呼吸衰竭的常見原因1.外科因素： 手術(shù)創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥2.麻醉因素： 全身麻醉、麻醉藥物殘余作用、 麻醉并發(fā)癥3.術(shù)后并發(fā)癥： 肺不張、肺部感染、ARDS外科術(shù)后呼吸衰竭的常見原因1.外科因素： 限制性通

3、氣障礙 通氣障礙 阻塞性通氣障礙 外呼吸 彌散障礙 換氣障礙 通氣血流比例 V/Q失調(diào) 動(dòng)靜脈分流 呼衰的發(fā)病機(jī)制呼衰的發(fā)病機(jī)制一、 肺通氣功能障礙(一)肺通氣障礙的類型與原因1.restrictive hypoventilation2.obstructive hypoventilation一、 肺通氣功能障礙(一)肺通氣障礙的類型與原因1.rest肺通氣障礙通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損呼吸肌 無力彈性阻力增加 胸壁損傷氣道狹窄 或阻塞肺通氣障礙通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)呼吸中樞抑制脊髓高脊髓前角運(yùn)1.限制性通氣不足(restrictive hypov

4、entilation)原因機(jī)制呼吸中樞抑制呼吸肌不能收縮呼吸動(dòng)力胸廓及胸膜疾患肺組織變硬順應(yīng)性限制性通氣障礙-吸氣時(shí)肺泡擴(kuò)張受限引起的通氣不足1.限制性通氣不足原因機(jī)制呼吸中樞抑制呼吸動(dòng)力胸廓及胸膜疾患由氣道狹窄或阻塞所引起的 2.阻塞性通氣不足(obstructive hypoventilation) 由氣道狹窄或2.阻塞性通氣不足 影響氣道阻力最主要的因素是氣道內(nèi)徑，根據(jù)解剖位置可分為：2.阻塞性通氣不足(obstructive hypoventilation) 影響氣道阻力最主要的因素是氣道內(nèi)徑，根據(jù)解剖 中央性氣道阻塞： 于胸外阻塞（聲帶麻痹、炎癥、 水腫） 可表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難 于

5、胸內(nèi)阻塞可表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難 外周性氣道阻塞： 內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管解剖生理特點(diǎn)： 主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難肺泡通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓攸c(diǎn) PaO2 PaCO2 中央性氣道阻塞：二.彌散障礙(diffusion impairment)(一)原因1. 肺泡膜面積 2. 肺泡膜厚度 3. 血與肺泡接觸時(shí)間過短概念：由于肺泡膜面積、增厚、彌散時(shí)間縮短所引起的氣體交換障礙二.彌散障礙(diffusion impairment)(限制性通氣障礙手術(shù)創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥有急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因：PaO2 60 mmHgPaO2 55 （SaO2 80%）會(huì)有不良后果其它檢查：胸部、纖維支氣管內(nèi)鏡

6、阻塞性通氣障礙氧低流量即可得高FiO2急性呼吸衰竭的原因及發(fā)病機(jī)制動(dòng)靜脈分流輕度PaO2 和 PaCO2 興奮肺要?jiǎng)印⒎我獜?、肺要干?dòng)靜脈分流(obstructive hypoventilation)換氣障礙 通氣血流比例 V/Q失調(diào)Terbutaline 特布他林不適用于（有任一條）：RR 10BPM、心血管不穩(wěn)定、嗜睡意識(shí)障礙、不配合、氣道分泌物多且不能自行排除、高誤吸危險(xiǎn)、頭面部外傷、近期胃食道手術(shù)史、極度肥胖換氣障礙 通氣血流比例 V/Q失調(diào)小氣道的炎癥 & 水腫PaO2 80 mmHg CO2麻醉(中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）PaO2、 PaCO2改變與中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化PaO2: 60 mmH

7、g 智力，視力輕度減退PaO2Hypoxia+acidosis+stress五、腎、胃腸變化Hypoxia+acidosis+stress五、腎、胃腸變低碳水化合物，高熱卡，腸內(nèi)外周性氣道阻塞：氧低流量即可得高FiO2其它檢查：胸部、纖維支氣管內(nèi)鏡動(dòng)靜脈分流抗氧化劑 Antioxidants外呼吸于胸內(nèi)阻塞可表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難全身麻醉、麻醉藥物殘余作用、于胸外阻塞（聲帶麻痹、炎癥、 水腫） 可表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難氣道內(nèi)吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy血?dú)夥治? I型 II型呼吸衰竭給藥途徑主選氣管內(nèi)，其次iv與口服Terbutaline 特布他林外科術(shù)后呼吸衰竭的常

8、見原因藥物 局部：霧化、滴入；PaCO2 80 mmHg CO2麻醉(中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）一旦有指征，不要錯(cuò)過正壓支持時(shí)機(jī)不適用于（有任一條）：RR 10BPM、心血管不穩(wěn)定、嗜睡意識(shí)障礙、不配合、氣道分泌物多且不能自行排除、高誤吸危險(xiǎn)、頭面部外傷、近期胃食道手術(shù)史、極度肥胖42 g / puff (2 puffs)第四節(jié) 診斷與鑒別診斷(一)診斷1.病史: 病因與誘因2.臨床表現(xiàn):3.血?dú)夥治? I型 II型呼吸衰竭4.胸部X線：5.其它檢查：胸部、纖維支氣管內(nèi)鏡低碳水化合物，高熱卡，腸內(nèi)第四節(jié) 診斷與鑒別診斷(一)診斷急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因：2.有缺氧和二氧化碳儲(chǔ)

9、留的臨床表現(xiàn)：3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PaO2 50mmHg急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因：（二）鑒別診斷1.心源性肺水腫：急性左心衰2.肺部感染：急性肺部感染（二）鑒別診斷1.心源性肺水腫：急性左心衰1.病因治療2.呼吸支持療法3.控制感染4.維持循環(huán)穩(wěn)定 5.營(yíng)養(yǎng)支持6.預(yù)防并發(fā)癥第三節(jié) 防治原則第三節(jié) 防治原則呼吸治療任務(wù)維持氣體交換PaO2PaCO2保持呼吸道通暢 （肺要張）分泌物及時(shí)排除痙攣解除水腫緩解（肺要干）支持氣體交換：V/Q適配呼吸治療任務(wù)維持氣體交換維持氣體交換-手段氧療法FiO2：常規(guī)氧療法氣道內(nèi)平均壓CPAPIPPB呼吸機(jī)：無創(chuàng)/有創(chuàng)液體通氣ECMO促C

10、O2排出增加肺泡通氣呼吸鍛煉IPPB呼吸機(jī)：有創(chuàng)/無創(chuàng)ECMO裝置減少CO2生成營(yíng)養(yǎng)維持氣體交換-手段氧療法促CO2排出氧療法實(shí)施PaO2 7.25，pH重要性比 PaCO2高首選單腔或雙腔鼻導(dǎo)管監(jiān)測(cè)和維持適當(dāng)SaO290%（PaO2 60-65 mmHg），用最低氧流量持續(xù)吸，不要間斷.氧療法實(shí)施PaO2 55 （SaO2 80%）會(huì)有不良后果鼻導(dǎo)管老式導(dǎo)尿管鼻塞雙口吸氧導(dǎo)管鼻導(dǎo)管老式導(dǎo)尿管普通面罩不密閉普通面罩孔隙大小不等無氧噴口普通面罩不密閉Venturi 面罩供氧出口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥可準(zhǔn)確控制FiO2 在0.24-0.403-4 倍每分通氣量呼氣空隙較大Venturi 面罩供氧出

11、口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥(一)肺通氣障礙的類型與原因小氣道的炎癥 & 水腫Hypoxia+acidosis+stress麻醉并發(fā)癥麻醉并發(fā)癥PaO2 55 （SaO2 80%）會(huì)有不良后果給藥途徑主選氣管內(nèi)，其次iv與口服藥物種類的選擇取決與病人反應(yīng)（治療效果和副作用）(obstructive hypoventilation)呼吸興奮藥：無證據(jù)證明有用(restrictive hypoventilation)PaO2 80 mmHg CO2麻醉(中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）PaCO2 80 mmHg CO2麻醉(中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）帶儲(chǔ)氣囊的面罩氧低流量即可得高FiO2FiO2取決于儲(chǔ)氣囊大小O2 流量病

12、人呼吸形式短時(shí)間用，如航空(一)肺通氣障礙的類型與原因帶儲(chǔ)氣囊的面罩氧低流量即可得高FO2 Flow Rate (L/M)FiO2鼻導(dǎo)管20.2840.3660.44面罩5 - 60.406 - 70.507 - 80.60帶儲(chǔ)氣囊面罩60.6080.80100.80O2 Flow Rate (L/M)FiO2鼻導(dǎo)管20.28無創(chuàng)CPAP通常只要 5 cm H2o of PEEP顯著臨床改善常在1小時(shí)后出現(xiàn)ET 只在 10% 以下的病人中需要通常耐受好無創(chuàng)CPAP通常只要 5 cm H2o of PEEP無創(chuàng)通氣(NIIPPV) 必備手段首選于呼吸衰竭對(duì)普通氧療法反應(yīng)差，RR 25、但還不是很

13、重(pH 7.30-7.35、PaCO2 45-60)、分泌物也不很多或能自行排出不適用于（有任一條）：RR 7.25無創(chuàng)通氣(NIIPPV) 必備手段有創(chuàng)通氣指征嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌或反常腹式呼吸RR 35 BPM或 10 BPM極度低氧PaO2 40、PaO2/FiO260和呼酸pH 7.25嗜睡、意識(shí)障礙低BP、休克、心衰其它并發(fā)癥（代謝紊亂、嚴(yán)重感染、PE、大量胸腔積液、氣壓傷等）NIPPV無效有創(chuàng)通氣指征嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌或反常腹式呼吸呼吸道治療目標(biāo) 通暢保守vs有創(chuàng)？困難的抉擇、必須重視無論保守還是氣管插管都必須用好以下針對(duì)呼吸道的治療濕化促咳CPT藥物 局部：霧化、

14、滴入；全身：口服、靜脈氣道內(nèi)吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy呼吸道治療目標(biāo) 通暢保守vs有創(chuàng)？困難的抉擇、必須重視纖維氣管鏡直視吸引最后一招肺不張采深部痰到肺段開口連沖帶吸纖維氣管鏡直視吸引最后一招呼吸治療中的藥物1.支氣管擴(kuò)張藥2.減輕黏膜水腫的藥物3.液化分泌物的藥物呼吸治療中的藥物1.支氣管擴(kuò)張藥1.支氣管擴(kuò)張藥循證醫(yī)學(xué)證明吸入和/或全身性使用支氣管擴(kuò)張藥對(duì)COPD急發(fā)明確有效(Evidence A)支氣管擴(kuò)張藥在COPD是主要對(duì)癥治療藥物種類的選擇取決與病人反應(yīng)（治療效果和副作用）給藥途徑主選氣管內(nèi)，其次iv與口服支氣管擴(kuò)張藥主張并用，與單用一種支氣管擴(kuò)張藥相

15、比，聯(lián)合用更好1.支氣管擴(kuò)張藥循證醫(yī)學(xué)證明吸入和/或全身性使用支氣管擴(kuò)張藥常用支氣管擴(kuò)張藥藥物定量氣霧劑（g）持續(xù)霧化mg口服mg作用時(shí)間 hrs2受體興奮劑Sabutamol 沙丁胺醇100-2002.5-5.044-6Fenoterol 非諾特羅100-2000.5-2.0-4-6Terbutaline 特布他林250-5005-1054-6Salmeterol 沙美特羅50 -100-12+Formoterol 福莫特羅12-24-12+抗膽堿能藥物溴化異丙托品40-800.25-0.5-6-8氧托溴胺200-7-9甲基黃嘌呤類氨茶堿Aminophyline緩釋-225-450最長(zhǎng)24小

16、時(shí)茶堿 Theophyline(緩釋)-100-400最長(zhǎng)24小時(shí)常用支氣管擴(kuò)張藥藥物定量氣霧劑持續(xù)霧化mg口服mg作用時(shí)間 外科術(shù)后呼吸衰竭的常見原因保守vs有創(chuàng)？困難的抉擇、必須重視急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)供氧出口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥藥物種類的選擇取決與病人反應(yīng)（治療效果和副作用）外科術(shù)后呼吸衰竭的常見原因外呼吸全身麻醉、麻醉藥物殘余作用、有缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留的臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌或反常腹式呼吸于胸內(nèi)阻塞可表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難藥物種類的選擇取決與病人反應(yīng)（治療效果和副作用）限制性通氣障礙O2 Flow Rate (L/M)(一)肺通氣障礙的類型與原因不適用于（有任一條）：R

17、R 10BPM、心血管不穩(wěn)定、嗜睡意識(shí)障礙、不配合、氣道分泌物多且不能自行排除、高誤吸危險(xiǎn)、頭面部外傷、近期胃食道手術(shù)史、極度肥胖極度低氧PaO2 40、PaO2/FiO280 mmHg CO2麻醉(中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）抗氧化劑 AntioxidantsPaCO2 80 mmHg CO2麻醉(中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）PaO2、 PaCO2改變與中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化PaO2 PaCO2 藥物 局部：霧化、滴入；20 mmHg 神經(jīng)細(xì)胞不可逆損壞三、肺泡通氣與血流比例失調(diào)抗氧化劑 AntioxidantsPaO2、 PaCO2改變與中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化(obstructive hypoventilation)肺性腦病： 由呼衰引起的腦功能障礙（pulmonary encephalopathy)(四)呼酸繼發(fā)或合并代堿急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)低K+血癥、高Cl-血癥供氧出口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥肺不張、肺部感染、ARDS血?dú)夥治? I型 II型呼吸衰竭FiO2：常規(guī)氧療法一旦有指征，不要錯(cuò)過正壓支持時(shí)機(jī)(慢性呼衰PaO2 20 mmHg神志仍可清醒）于胸內(nèi)阻塞可表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難O2 Flow Rate (L/M)RR 35 BPM或 10 BPM肺泡通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓攸c(diǎn)ET 只在 10% 以下的病人中需要PaO2、 PaCO2改變與中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化(慢性呼衰PaO2