十八項醫(yī)療核心制度解讀新版培訓課件

1、十八項醫(yī)療核心制度解讀新版十八項醫(yī)療核心制度解讀新版2016年7月26日，醫(yī)療質量管理辦法經(jīng)國家衛(wèi)生計生委主任會議討論通過，于2016年11月1日正式施行。辦法第47條明確提出了醫(yī)療質量安全核心制度，建立了醫(yī)療安全需遵循的十八項核心制度。該制度明確了醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員涉及醫(yī)療質量的法律責任。2十八項醫(yī)療核心制度解讀新版2016年7月26日，醫(yī)療質量管理辦法經(jīng)國家衛(wèi)生計生委主現(xiàn)狀：醫(yī)務人員不熟悉醫(yī)療核 心制度 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力十八項醫(yī)療核心制度解讀新版3現(xiàn)狀：醫(yī)務人員不熟悉醫(yī)療核 十八項醫(yī)療核心制度解讀執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務人

2、員自律維權的體現(xiàn)十八項醫(yī)療核心制度解讀新版4執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神十八首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度急危重患者搶救制度手術分級管理制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度5十八項醫(yī)療核心制度解讀新版首診負責制度5十八項醫(yī)療核心制度解讀新版病歷書寫規(guī)范與管理制度交接班制度危急值報告制度分級護理制度醫(yī)療技術準入制度手術安全核查制度臨床用血審核制度信息安全管理制度抗菌藥物分級管理制度6十八項醫(yī)療核心制度解讀新版6十八項醫(yī)療核心制度解讀新版與原核心制度變化十八項醫(yī)療核心制度解讀新版刪減：醫(yī)患溝通制度增加：手術安全核查制度、危急值報告制度、 抗菌藥

3、物分級管理制度、信息安全管理制度7與原核心制度變化十八項醫(yī)療核心制度解讀新版刪減：醫(yī)患溝通制度一 首診負責制度8十八項醫(yī)療核心制度解讀新版一 首診負責制度8十八項醫(yī)療核心制度解讀新版 目的 消除拒推患者的不良作風，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍 適用于門、急診患者的診療過程核心詞“責任制”意義 在具有隨機性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責任主體制度患者首先就診的科室為首診科室第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師9十八項醫(yī)療核心制度解讀新版 目的核心詞“責任制”患者首先就診的科室為首診首診醫(yī)師負責制度核心責任主體劃分責任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負責患者檢查、診斷、治療、搶救、轉科或轉院工作，直到有患者轉科

4、、轉院情形發(fā)生并完成。責任主體轉入?？苹蜥t(yī)院。接替首診診室（醫(yī)師）職責患者門急診就診診斷明確診斷不明確特殊情況危急癥、三無人員組織專家會診組織搶救并上報門急診治療收入其他?？圃\療；轉入他院診療10十八項醫(yī)療核心制度解讀新版首診醫(yī)師負責制度核心責任主體劃分責任主體首次接診的醫(yī)師或一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師

5、下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。11十八項醫(yī)療核心制度解讀新版一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對

6、患二、三級醫(yī)師查房制度12十八項醫(yī)療核心制度解讀新版二、三級醫(yī)師查房制度12十八項醫(yī)療核心制度解讀新版三級醫(yī)師查房制度查房形式全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房13十八項醫(yī)療核心制度解讀新版三級醫(yī)師查房制度查房形式全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量 。14十八項醫(yī)療核心制度解讀新版危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要

7、有主任(副主任）醫(yī)師查房查房次數(shù)：每周查房1-2次查房內(nèi)容：要解決疑難病例及問題，審查對新入院及重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等15十八項醫(yī)療核心制度解讀新版主任(副主任）醫(yī)師查房15十八項醫(yī)療核心制度解讀新版主治醫(yī)師查房查房次數(shù)：一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時。查房內(nèi)容：要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病

8、情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果16十八項醫(yī)療核心制度解讀新版主治醫(yī)師查房16十八項醫(yī)療核心制度解讀新版住院醫(yī)師查房查房次數(shù)：對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。查房內(nèi)容：要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見17十八項醫(yī)療核心制度解讀新版住

9、院醫(yī)師查房17十八項醫(yī)療核心制度解讀新版科室大查房頻次12次/周，危重病人隨時隨檢、重點查房主持人科主任及其指定人員參加人員全科醫(yī)師、護士長、責任護士查房內(nèi)容 對全科病歷進行巡查，以疑難、危重病例為主； 抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量； 利用典型、特殊病歷、進行教學查房； 聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議； 結合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識。18十八項醫(yī)療核心制度解讀新版科室大查房18十八項醫(yī)療核心制度解讀新版三、疑難病例討論制度19十八項醫(yī)療核心制度解讀新版三、疑難病例討論制度19十八項醫(yī)療核心制度解讀新版討論對象 疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效

10、果不佳、病情嚴重等病例。主持人 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員 有關人員20十八項醫(yī)療核心制度解讀新版討論對象20十八項醫(yī)療核心制度解讀新版主管醫(yī)師職責 做好準備工作，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)準備。應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括 討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。21十八項醫(yī)療核心制度解讀新版主管醫(yī)師職責21十八項醫(yī)療核心制度解讀新版四、會診制度22十八項醫(yī)療核心制度解讀新版四、會診制度22十八項醫(yī)療核心制度解讀新版急診會診制度對本科難以處理急需

11、其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應迅速（15分鐘內(nèi)）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。23十八項醫(yī)療核心制度解讀新版急診會診制度23十八項醫(yī)療核心制度解讀新版科內(nèi)會診制度 會診對象科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等 召集人科主任 參加人員全科醫(yī)師、護士長、責任護士 對本科內(nèi)較疑難或對科研、

12、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄24十八項醫(yī)療核心制度解讀新版科內(nèi)會診制度24十八項醫(yī)療核心制度解讀新版科間會診 會診對象患者病超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。 申請人主管醫(yī)師 填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準后送交被邀請科室。 要求 時限：24小時內(nèi) 資質：主治醫(yī)師以上人員25十八項醫(yī)療核心制度解讀新版科間會診25十八項醫(yī)療核心制度解讀新版全院會診制度 會診對象病情疑難復雜且需要多科共同

13、協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。 申請人及申請程序 科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。 要求 準備：會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。 主持人：由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務副院長參加。 記錄：主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。26十八項醫(yī)療核心制度解讀新版全院會診制度26十八項醫(yī)療核心制度解讀新版外院來院會診制度 會診對象本院不能解決的疑難病例。 申請人及申請程序科室主任提出，主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告，科主任簽字送醫(yī)務科，醫(yī)務科與

14、相關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責接待事宜。 要求會診科室必須通過醫(yī)務科與所在醫(yī)院醫(yī)務科聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術前先行來本院會診患者病情，參與術前討論，其診療意見均應記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話報請醫(yī)務科及主管院長同意后實施。27十八項醫(yī)療核心制度解讀新版外院來院會診制度27十八項醫(yī)療核心制度解讀新版院外外出會診制度 擬請我院醫(yī)師外出會診和手術的醫(yī)院，應出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必時

15、應和擬請專家直接通話交流情況。 接到外院會診邀請后，由醫(yī)務科安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應到醫(yī)務科辦理相關手續(xù) 各科室或個人一律不準直接對外聯(lián)系或接受會診，未經(jīng)批準私自外出會診者，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。28十八項醫(yī)療核心制度解讀新版院外外出會診制度28十八項醫(yī)療核心制度解讀新版五、急危重癥患者搶救制度29十八項醫(yī)療核心制度解讀新版五、急危重癥患者搶救制度29十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。 2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正

16、常上班時間或特情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。 3、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 4、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 30十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶

17、救5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。6、病情突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務科，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以取得家屬或單位的配合。31十八項醫(yī)療核心制度解讀新版5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“六、手術分級管理制度1.為了確保手術安全和手術質量，加強各級醫(yī)師的手術管理，根據(jù)國務院醫(yī)療機構管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理辦法要求，結合本院工作實際，制訂手術分級管理制度。 2.各科室要組織全

18、科人員認真進行討論，根據(jù)科室各級人員技術狀況，科學界定各級人員手術范圍。3.科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期調(diào)整其手術范圍。所稱“手術范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術。4.科室應嚴格監(jiān)督落實各級醫(yī)師手術范圍要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。5.若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職稱、級別不相稱的手術，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。32十八項醫(yī)療核心制度解讀新版六、手術分級管理制度1.為了確保手術安全和手術質量，加強各級手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和對手術技術的要求，手術分類如下：手術類型要求四類

19、手術手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。三類手術手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。二類手術手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。一類手術手術過程簡單，手術難度低的普通常見小手術。（各專業(yè)手術分類詳見專門資料）33十八項醫(yī)療核心制度解讀新版手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和對手術技術的要求，手術分類如下正常手術審批權限手術類型審批條件四類手術由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科和由業(yè)務副院長審批。三類手術由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。二類手術由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽

20、發(fā)手術通知單。一類手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。34十八項醫(yī)療核心制度解讀新版正常手術審批權限手術類型審批條件四類手術由科主任審批，高年資特殊手術類型及審批權限被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。各種原因導致毀容或致殘的?？赡芤鹚痉m紛的。同一病人24小時內(nèi)需再次手術的。高風險手術。外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)

21、師法有關規(guī)定執(zhí)行。大器官移植。 以上手術，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異地單位，異地行醫(yī)手術，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)師外出會診管理規(guī)定的要求辦理相關審批手續(xù)。35十八項醫(yī)療核心制度解讀新版特殊手術類型及審批權限被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞七、術前討論制度36十八項醫(yī)療核心制度解讀新版七、術前討論制度36十八項醫(yī)療核心制度解讀新版討論對象 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論，一般應術前1-2天進行。主持人由科主任主持參加人員 科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士。討論內(nèi)容（討論情況

22、記入病歷） 診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。注：對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。37十八項醫(yī)療核心制度解讀新版討論對象37十八項醫(yī)療核心制度解讀新版八、查對制度38十八項醫(yī)療核心制度解讀新版八、查對制度38十八項醫(yī)療核心制度解讀新版臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性

23、別、年齡、床號、住院號（門診號）。 執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。 使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果指示標記是否達到要求。39十八項醫(yī)療核心制度解讀新版臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗，兩

24、人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。檢驗科 采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 檢驗后，查對目的、結果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。40十八項醫(yī)療核心制度解讀新版輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查九、死亡病例討論制度41十八項醫(yī)療核心制度解讀新版九、死亡病例討論制度41十八項醫(yī)療核心制度解讀新版 討論時限 死亡病例，一般情況下應

25、在1周內(nèi)組織討論 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內(nèi)討論 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論 主持人由科主任主持 參加人員 科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士。 疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務科派人參加。42十八項醫(yī)療核心制度解讀新版 討論時限42十八項醫(yī)療核心制度解讀新版討論內(nèi)容記錄 討論內(nèi)容簡要記載于死亡病例討論登記本中，詳細內(nèi)容經(jīng)整理后，以死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽字，出科歸檔。43十八項醫(yī)療核心制度解讀新版討論內(nèi)容記錄 43十八項醫(yī)療核心制度解讀新版十、病

26、歷書寫與管理制度44十八項醫(yī)療核心制度解讀新版十、病歷書寫與管理制度44十八項醫(yī)療核心制度解讀新版病歷的概念：1）醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的。2）文字、符號、圖表、影像、切片。3）包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫的概念：1）醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫的原則： 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。45十八項醫(yī)療核心制度解讀新版病歷的概念：45十八項醫(yī)療核心制度解讀新版病歷書寫文字要求：使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫中術語要求

27、使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷修改的要求：出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。46十八項醫(yī)療核心制度解讀新版病歷書寫文字要求：46十八項醫(yī)療核心制度解讀新版病歷書寫內(nèi)容、審閱、修改及簽名：1）病歷應當按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。2）實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。3）進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。47十八項醫(yī)療核心制度解讀新版

28、病歷書寫內(nèi)容、審閱、修改及簽名：47十八項醫(yī)療核心制度解讀新日期和時間的書寫要求：1）阿拉伯數(shù)字書寫：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9;2）日期采用公歷，時間采用24小時制；3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時在數(shù)字前加“0”補位。 如：2017-01-01，10：01簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，如手術、有創(chuàng)性診療項目、自費藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時，由患者授權的人員簽名；5）醫(yī)療機構負責人或授權的負責人簽名。48十八項醫(yī)療核心制度解讀新版日期和時間的書寫要求：48十八項醫(yī)療核心制度解讀新

29、版不具備完全民事行為能力人1)未滿18周歲的未成年人2)不能辨認不能完全辨認自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關系密切的其他親屬精神病人的法定監(jiān)護人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬49十八項醫(yī)療核心制度解讀新版不具備完全民事行為能力人49十八項醫(yī)療核心制度解讀新版關于保護性醫(yī)療的處理： 因實施護性療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。初步診斷： 診斷合理、全面 診斷名稱規(guī)范 初步診斷為多項時，應主分明，主前次后待診

30、病例：應列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名： 手寫簽名 字跡清晰、可辨 注意醫(yī)師資質50十八項醫(yī)療核心制度解讀新版關于保護性醫(yī)療的處理：50十八項醫(yī)療核心制度解讀新版診斷名稱應確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前。其它診斷列于主要疾病之后。 1）診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為初步診斷，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為入院診斷。 2）若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后寫入院診斷，并簽上姓名與日期。 3）若入院診斷與出

31、院診斷不符者，應有充分根據(jù)并作出出院診斷，并寫明年，月，日。所做診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認并簽名。51十八項醫(yī)療核心制度解讀新版診斷名稱應確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物名稱，無藥物過敏者，應在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）輪轉每個專業(yè)應書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性，陰性體征的詳細描述）不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。52十八項醫(yī)療核心制度解讀新版凡藥物過敏者，應在病歷及

32、首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明十一、交接班制度53十八項醫(yī)療核心制度解讀新版十一、交接班制度53十八項醫(yī)療核心制度解讀新版要點值班人員必須是取得醫(yī)師資格的醫(yī)師實行一二三線值班制度，一線值班醫(yī)師為取得醫(yī)師資格 的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師。三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。要及時書寫接診病人病歷及處理記錄；認真填寫交班記錄；對急、危、重病患者要進行床前交接班，雙簽字。重大問題，及時報科主任或醫(yī)務科，夜間報總值班。值班醫(yī)師不能 “一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外。但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行處理。

33、54十八項醫(yī)療核心制度解讀新版要點值班人員必須是取得醫(yī)師資格的醫(yī)師54十八項醫(yī)療核心制度要點全院實行早班集體交班制度交班時，值班醫(yī)師應將重點患者向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 醫(yī)護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班時需共同巡視病人，進行床頭交接病區(qū)均實行24小時值班制。55十八項醫(yī)療核心制度解讀新版要點全院實行早班集體交班制度55十八項醫(yī)療核心制度解讀新版十二、危急值報告制度56十八項醫(yī)療核心制度解讀新版十二、危急值報告制度56十八項醫(yī)療核心制度解讀新版危急值的概念： “危急值”是指表明患者可能正處于生命危險邊緣狀態(tài)的某檢

34、驗（檢查）結果值。各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”， 在確認儀器設備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在危急值結果登記本中詳細做好相關記錄。臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。57十八項醫(yī)療核心制度解讀新版危急值的概念：各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等具體操作程序： 1、當檢查結果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查

35、，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在檢查危急值結果登記本上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。58十八項醫(yī)療核心制度解讀新版具體操作程序：58十八項醫(yī)療核心制度解讀新版2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。3、臨床醫(yī)師

36、和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。4、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者5、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。59十八項醫(yī)療核心制度解讀新版59十八項醫(yī)療核心制度解讀新版6、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室

37、工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。7、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施。60十八項醫(yī)療核心制度解讀新版6、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關職能部門定期對所有與十三、分級護理制度61十八項醫(yī)療核心制度解讀新版十三、分級護理制度61十八項醫(yī)療核心制度解讀新版一、特級護理(一)病情依據(jù)：1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。3.各種嚴重外傷、大面積

38、燒傷。(二)護理要求：1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5.保持患者的舒適和功能體位。6.實施床旁交接。62十八項醫(yī)療核心制度解讀新版一、特級護理62十八項醫(yī)療核心制度解讀新版二、一級護理(一)病情依據(jù)：1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：1.每小時巡視患者，觀察患者病

39、情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理，氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5. 提供護理相關的健康指導63十八項醫(yī)療核心制度解讀新版二、一級護理63十八項醫(yī)療核心制度解讀新版三、二級護理(一)病情依據(jù)：1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求：1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給

40、藥措施。4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5.提供護理相關的健康指導。 64十八項醫(yī)療核心制度解讀新版三、二級護理64十八項醫(yī)療核心制度解讀新版四、三級護理(一)病情依據(jù)：1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護理要求：1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4. 提供護理相關的健康指導65十八項醫(yī)療核心制度解讀新版四、三級護理65十八項醫(yī)療核心制度解讀新版十四、醫(yī)療技術準入制度66十八項醫(yī)療核心制度解讀新版十四、醫(yī)療技

41、術準入制度66十八項醫(yī)療核心制度解讀新版一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政(務)科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。67十八項醫(yī)療核心制度解讀新版67十八項醫(yī)療核心制

42、度解讀新版十八項醫(yī)療核心制度解讀新版培訓課件十五、手術安全核查制度69十八項醫(yī)療核心制度解讀新版十五、手術安全核查制度69十八項醫(yī)療核心制度解讀新版手術安全核查 是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。 本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。70十八項醫(yī)療核心制度解讀新版手術安全核查 是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術實施手術安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實施前三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位

43、與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容手術開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。最后三方確認后分別在手術安全核查表上簽名71十八項醫(yī)療核心制度解讀新版實施手術安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實施前三

44、方按手術安全核查十六、臨床用血審核制度72十八項醫(yī)療核心制度解讀新版十六、臨床用血審核制度72十八項醫(yī)療核心制度解讀新版流程用血申請受血者血樣采集與送檢血型檢查與交叉配血發(fā) 血輸 血輸血科73十八項醫(yī)療核心制度解讀新版流程用血申請受血者血樣采集與送檢血型檢查與交叉配血發(fā) 血輸 一、臨床用血應嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構用血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范有關規(guī)定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。 二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。 三、

45、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術規(guī)范進行相關項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。 四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務科同意、備案，并記入病歷。 五、臨床用血適應癥根據(jù)輸血技術規(guī)范執(zhí)行，臨床用血指征：Hb100g/l,且Hcl30%74十八項醫(yī)療核心制度解讀新版 一、臨床用血應嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構用血管理辦法和臨 六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務科。 七、急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。 八、臨床用血嚴格執(zhí)行查對制度，輸血時發(fā)生不良反