休克的研究進(jìn)展課件

1、休克的研究進(jìn)展2015.1流行病學(xué)美國(guó)每年急診科有一百萬(wàn)的休克患者休克與低血壓血壓低是休克？休克定有血壓低？ 認(rèn)識(shí)的演變1800sFrancois Le Dran槍傷 創(chuàng)傷反應(yīng)？1930Blalock血管體積與容量血壓1964Simeone心輸出量低血壓休克1991Fink組織灌注器官功能障礙細(xì)胞功能障礙休克的認(rèn)識(shí)層面臨床表現(xiàn)血壓、精神狀態(tài)、尿量等病理生理學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)參數(shù):ABP,CVP,CO,SVR等生物能學(xué)改變供需失衡分子生物學(xué)改變SIRS/CARS失衡介質(zhì)/基因表達(dá)2休克后機(jī)體的反應(yīng)小動(dòng)脈收縮，血液重分布H R、心肌收縮力 ，使C O 容量血管收縮，靜脈回流增加釋放血管活性激素：腎上

2、腺素、去甲腎、多巴胺、皮質(zhì)醇激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，使水鈉潴留，維持血容量定義（1）Shock is a syndrome of hypotension and decreased tissue perfusion A circulatory insufficientcy that creates an imbalance between tissue oxygen supply and oxygen demand.( Weih MH)定義（2）The state in which profound and widespread reduction of effective tissue

3、 perfusion leads first to reversible,and then if prolonged,to irreversible cellular injury. Roger C. Bone,1996定義（3）循環(huán)功能紊亂的臨床綜合癥多有急性血壓下降組織灌注不足臨床表現(xiàn)低血壓、脈細(xì)速皮膚濕冷、花斑少尿或無尿意識(shí)改變低氧血癥出凝血功能異常休克診斷的四要素病因一定程度的急性血壓下降組織灌注不良/缺氧的表現(xiàn)器官功能變化休克分類病因分類低血容量性心源性感染性過敏性神經(jīng)性梗阻性創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)分類低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克低血容量性休克2025%以上的循環(huán)容量急性丟

4、失病因：失血性、非失血性（嘔吐、腹瀉、高熱及利尿）心源性休克心臟不能產(chǎn)生足夠的CO病因：AMI、心肌炎、心律失常分布性休克血管張力下降使得：動(dòng)脈擴(kuò)張、靜脈淤滯及血液重分布分類：感染性、神經(jīng)源性和過敏性梗阻性休克機(jī)械因素所致：靜脈回心、心臟流出道或兩者障礙胸內(nèi)壓升高：張力性氣胸、PEEP、正壓通氣流出道受阻：肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈高壓、心包填塞血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)與組織氧合循環(huán)功能目的在于向全身組織細(xì)胞提供氧和營(yíng)養(yǎng)底物保證組織細(xì)胞正常代謝人體代謝增加循環(huán)功能必相應(yīng)增強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)與組織氧合休克的啟動(dòng)因素灌注減少或血流分布不均造成累積性氧債血流動(dòng)力學(xué)與組織氧合循環(huán)功能障礙主要涉及三個(gè)方面：心功能

5、(CO)肺功能(SpO2)組織灌注DO2 / VO2血流動(dòng)力學(xué)與組織氧合循環(huán)功能障礙起始于創(chuàng)傷發(fā)生之時(shí)或內(nèi)科危重病發(fā)病之初并非始于低血壓血流動(dòng)力學(xué)與組織氧合臨床表現(xiàn)低血壓少尿或無尿皮膚濕冷肢體花斑意識(shí)障礙等臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較晚明顯缺血缺氧低血壓出現(xiàn)后開始治療可能已經(jīng)喪失良機(jī)血流動(dòng)力學(xué)與組織氧合Swan與Ganz于1970年首次發(fā)表文章留置PAC監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)借以指導(dǎo)治療血流動(dòng)力學(xué)與組織氧合有效組織灌注減少心輸出量血流分布不均無效組織灌注增加細(xì)胞攝氧能力減退導(dǎo)致細(xì)胞缺氧、再灌注損傷、休克休克與血壓（1）BP=COSVR早期血壓不一定下降高動(dòng)力階段BP、尿量、皮溫等與組織實(shí)際灌注不一致（看VO2、動(dòng)脈

6、pH、動(dòng)脈乳酸、臟器功能狀態(tài)等）休克與血壓（2）休克多與急性血壓下降有關(guān)慢性血壓下降多與休克無關(guān)，多見于：心血管病：心肌病、瓣膜病等內(nèi)分泌代謝病：體質(zhì)弱血壓的影響因素BP=COSVRCO = SV x HR前負(fù)荷心肌收縮性后負(fù)荷血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血壓前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力組織氧合BP, ABPCVP,PAWPSVR,PVRCO,SV, CISaO2,SvO2,DO2SVCOSBPCVPPAWPPApressure低血容量 心源性 分布性 梗阻性 臟器功能的監(jiān)測(cè)呼吸：Sao2、CXR、羅音腎臟：尿量意識(shí)情況:GCS評(píng)分消化系統(tǒng)：消化道、肝功出凝血功能：PLT 、PT 、APTT 、 FBG皮膚溫度、

7、濕度，有無水腫組織灌注：動(dòng)脈pH、動(dòng)脈乳酸、pHi血乳酸水平大于2mmol/L為高乳酸產(chǎn)生機(jī)制：DO2與VO2不平衡時(shí)，機(jī)體無氧代謝意義：多與DO2不足，如休克有關(guān)偶與VO2升高，如癲癇有關(guān)表明SmvO2 50%休克的治療最大氧輸送實(shí)驗(yàn)（1）Shoemaker (1996)在血流動(dòng)力學(xué)及組織氧合參數(shù)指引下的輸液復(fù)蘇治療可以防止高危手術(shù)后并發(fā)ARDS3年觀察期間，患病率為0%最大氧輸送實(shí)驗(yàn)（2） 盡可能早（最初12-24小時(shí)內(nèi)） 最大限度提高DO2（concept of maximizing DO2) CI 4.0 L/min .m2 PAWP 12-15mmHg Hb 8-10g/dl Hct

8、 30-35%DO2600ml/min.m2 VO2150ml/min.m2 pH i = 7.32治療病因治療：最根本支持治療A:airway controlB:breathingC:circulatory stabilizationD:oxygen deliveryE:oxygen extraction支持治療A：氣道保護(hù)對(duì)于神志改變的患者尤為重要，可防止誤吸等肺部并發(fā)癥支持治療B：呼吸支持（1）呼吸肌過度工作可增加氧耗，產(chǎn)生乳酸當(dāng)伴有呼吸困難時(shí)應(yīng)盡早行通氣支持支持治療B：呼吸支持（2）Fi O2C P A P ,B I P A P機(jī)械通氣 用于SaO2持續(xù)15ug/kg/m支持治療E：氧攝取率降低氧耗量：疼痛；焦慮；寒冷監(jiān)測(cè)氧攝取率：反映組織水平；乳酸；S m v O2或 S c v O2目標(biāo)值傳統(tǒng)：H R、B P及尿量現(xiàn)代：前負(fù)荷：C V P1012后負(fù)荷：M A P90100心率：60100CO：5L組織氧合：乳酸70%休克的程序化治療1）吸氧2）CVP達(dá)標(biāo)：輸晶體500ml/30，直到 8-12mmHg3）SBP達(dá)標(biāo)：90mmHg,