深靜脈血栓的預防與護理醫(yī)學課件

1、深靜脈血栓的預防與護理深靜脈血栓的預防與護理深靜脈血栓（DVT）流行病學其發(fā)病率在美國約273 000人年，在心血管疾病中發(fā)病率占第3位；其病死率僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟高危人群：包括久坐職業(yè)者、孕婦、下腹以下部位手術者、吸毒者、腫瘤患者、心血管疾病、血液病、結締組織病者。深靜脈血栓（DVT）流行病學其發(fā)病率在美國約273 000 深靜脈血栓（DVT）流行病學 深靜脈血栓（DVT）流行病學主要內容12深靜脈血栓形成的定義深靜脈血栓形成的原因4325深靜脈血栓形成的原因肺栓塞的概況深靜脈血栓的風險評估深靜脈血栓的預防與護理主要內容12深靜脈血栓形成的定義深靜脈血栓形成的原因4325深靜脈血栓

2、形成的定義 深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞血管，導致靜脈回流障礙，全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢最常見，左側多于右側。深靜脈血栓形成的定義 深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜血栓發(fā)生常見部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓發(fā)生常見部位下腔靜脈 DVT PTE深靜脈血栓 肺血栓栓塞VTE = DVT + PTEDVT與PTE（同一疾病在不同階段,不同部位的臨床表現形式） 靜脈血栓栓塞癥 VTE 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓形成的原因血管內皮損傷血液流速緩慢血液的高凝狀態(tài)內皮細胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!靜脈血栓形成的原因血管內皮

3、損傷內皮細胞的損傷或功能異常是血栓病因與 VIRCHOW 三角有關的臨床因素麻醉 制動臥 床手術后產后心力衰竭長途旅行妊娠期肥胖 靜脈瘀 滯高凝狀態(tài)感 染創(chuàng)傷、燒傷 癌 癥腎病綜 合癥口服避孕 藥妊娠期手術后階段 血液成分異 常遺傳性凝血蛋白質缺陷靜脈曲 張敗血 癥下肢手術 燒 傷創(chuàng) 傷血管壁損傷 血栓形成后 糖尿病血液疾病病因與 VIRCHOW 三角有關的臨床因素麻醉 制動 DVT危險因素DVT危險因素肺栓塞-沉寂的“殺手”住院患者大約 1% 死于PE90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時無臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時內發(fā)生肺栓塞-沉寂的“殺手”住院患者大約 1% 死

4、于PE肺栓塞的臨床表現臨床癥狀多樣，但均缺乏特異性。常見癥狀有呼吸困難及氣促(20次分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。臨床上部分患者出現“三聯征”，即同時出現呼吸困難、胸痛和咯血。PE是深靜脈血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)的一個并發(fā)癥DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的表現。肺栓塞的臨床表現臨床癥狀多樣，但均缺乏特異性。常見癥狀有呼吸肺栓塞的臨床評估 臨床醫(yī)生根據一些明確的評分系統(tǒng)在輔助檢查前評估患者患有PE的可能性 。2008年歐洲心臟病協會頒布的急性肺栓塞診斷指南中提到，臨床最常用的是Wells等創(chuàng)立的加拿大標準要點如下：見下表 肺栓塞的臨床評估 臨

5、床醫(yī)生根據一些明確的評分系統(tǒng)在輔助檢深靜脈血栓的預防與護理醫(yī)學課件深靜脈血栓危險因素評估（Autar評分表）評估內容年齡（歲）體質指數（kg/m2）活動能力特殊風險創(chuàng)傷風險手術內科疾病深靜脈血栓危險因素評估（Autar評分表）評估評估計分標準評估計分標準評估計分標準評估計分標準評估計分標準評估計分標準評估計分標準評估計分標準高風險：15分 中風險：11-14分低風險：7-10分無危險：6分評估結果判斷高風險：15分 評估結果判斷評估頻率高風險人群入院24h內完成高風險每班評估、中風險每日評估、低風險每周評估、風險因素增加及時評估，如手術后、心肌梗死、臥床休息患者發(fā)生后及時填寫護理單評估頻率高風

6、險人群入院24h內完成DVT診斷-輔助檢查彩色多普勒超聲 核素血管掃描 靜脈造影 血漿D-二聚體測定診斷肺栓塞可依據癥狀、胸片、心電圖、動脈血氣分析、D一二聚體、凝血功能(PT，FIB，APT)、肺掃描、超聲心動檢查及肺血管造影等，其中肺血管造影為公認的金標準 DVT診斷-輔助檢查彩色多普勒超聲診斷肺栓塞可依據癥狀、深靜脈血栓的預防及護理預防重于治療深靜脈血栓的預防及護理預防重于治療 DVT基 本 預 防 措 施手術操作輕巧，避免靜脈內膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應用、盡量避免或減少下肢靜脈的穿刺、局部炎癥立即停止輸液術后抬高患肢鼓勵患者主動活動，盡早下床術中和術后補液，多飲水，避免脫水改善生活方式

7、，戒煙戒酒，控制血糖血脂嚴密觀察早期癥狀 DVT基 本 預 防 措 施手術操作輕巧，避免靜脈內膜損傷DVT基本預防措施高危人群預防:健康教育講解發(fā)生DVT 的病因、危險因素及后果,使其主動配合勸其戒煙,給低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢重視術后早期活動,指導正確的活動方法:如足背伸跖屈、收縮小腿肌肉,伸膝以收縮股四頭肌,伸屈髖膝、被動按摩等DVT基本預防措施高危人群預防:健康教育DVT物理預防措施梯度壓力彈力襪(GCS)機制使用GCS 使血流速度加快增加至120%-138%，GCS有彈力階差,由足底遠端至股部的壓力逐漸減小,使小腿由遠向近順序受壓,增加靜脈回流量,減少血流在小腿中淤滯D

8、VT物理預防措施梯度壓力彈力襪(GCS)機制 DVT物理預防措施間歇性充氣加壓泵( IPC)機制改善局部血液流動情況,增強靜脈泵和肌肉泵作用,增快靜脈血液回流速度,消除靜脈血液的淤滯,從而降低血栓的形成增強血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性,改變血液的高凝狀態(tài) DVT物理預防措施間歇性充氣加壓泵( IPC)機制DVT物理預防措施間歇性充氣加壓泵( IPC)作用IPC是從足、小腿、大腿序貫加壓,能泵出更多的回心血量使用 IPC能使血流增加200%-240% DVT物理預防措施間歇性充氣加壓泵( IPC)作用DVT物理預防措施間歇性充氣加壓泵( IPC)注意事項臨床多為足底、小腿聯合氣囊加壓泵,足底氣囊膨

9、脹的頻率為3 次/ min ,小腿為1 次/min 合適的壓力為足底160mmHg ,小腿50 mmHg影響IPC性能因素:加壓部位、氣囊的數量 壓力的大小、加壓的頻率、膨脹的時間DVT物理預防措施間歇性充氣加壓泵( IPC)注意事項 DVT物 理 預 防 措 施充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴重畸形 （禁忌證） DVT物 理 預 防 措 施充血性心力衰竭，肺水與藥物預防聯合應用應用前宜篩查禁忌證單獨預防僅適用于高危出血風險患者風險下降后建議與藥物聯合應用 DVT物 理 預 防 措 施（注意事項）與藥物預防聯合應用

10、 DVT物 理 預 防 措 施（ DVT藥 物 預 防 措 施普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素 K 拮抗劑 華法林a 因子抑制劑 間接 磺達肝癸鈉 直接 利伐沙班 DVT藥 物 預 防 措 施普通肝素普 通 肝 素治療窗窄需監(jiān)測 APTT 并調整劑量需監(jiān)測血小板計數，可能會造成肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）長期應用可能會導致骨質疏松普 通 肝 素治療窗窄低 分 子 肝 素根據體重調整劑量，皮下注射使用方便嚴重出血并發(fā)癥少，較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測（LMWH）低 分 子 肝 素根據體重調整劑量，皮下注射使用方便維生素 K 拮抗劑價廉，用于 DVT 的長期預防缺點-治療窗窄，個體差異大-需常規(guī)監(jiān)

11、測 INR（2.0 2.5）， 3.0 增加出血風險-易受藥物及食物影響（華法林） 維生素 K 拮抗劑價廉，用于 DVT 的長期預防（華法林） 藥物預防注意事項注意藥物使用說明、注意事項及副作用肝腎功能損害者LMWH 和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者椎管內操作的前后短時間內，避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉 / 鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥，停藥及拔管時間藥物預防注意事項注意藥物使用說明、注意事項及副作用區(qū)域阻滯麻醉 / 鎮(zhèn)痛阿司匹林 術前 5 d 停用華 法 林 避免硬膜外麻醉或末次給藥 48 h 后拔管低分子肝素末次給藥 18 h 后拔管肝 素末次給藥 8 12 h 后拔管磺達肝癸鈉硬膜外麻醉 / 鎮(zhèn)痛前

12、不建議用（注意事項）區(qū)域阻滯麻醉 / 鎮(zhèn)痛阿司匹林 術前 5 d 停用（注意事近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于 20109 / L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林藥物預防禁忌證（絕對禁忌證）近期活動性出血及凝血障礙藥物預防禁忌證（絕對禁忌證）既往顱內出血既往胃腸道出血急性顱內損害或腫物血小板低于100109 / L類風濕視網膜病患者（抗凝可能眼內出血）藥物預防禁忌證（相對禁忌證）既往顱內出血藥物預防禁忌證（相對禁忌證）一般癥狀的護理(1)臥床休息 ：不要用手按壓患肢，防止血栓脫落，至癥狀減輕或消失后可適當下床活動。(2)胸悶胸痛 (3)咳嗽，咯血呼吸困難 ：禁止拍背吸痰，以免發(fā)生心、腦、腎等部位的栓塞。劇咳時，可給可待因3O毫克口服。有咯血時，禁止用止血藥物 。(4)生命體征的觀察 一般癥狀的護理(1)臥床休息 ：不要用手按壓患肢，防止血栓脫應用抗凝劑的護理肝素以連續(xù)靜脈滴注效果為佳，療程為7l0天。尿激酶能從栓子表面和栓內同時激活纖溶酶原，使其變成纖溶酶，從而使纖維蛋白溶解起到溶栓的作用。 應用抗凝劑的護理肝素以連續(xù)靜脈滴注效果為佳，療程為7l0天溶栓和抗凝藥物治療的觀察要點凝血功能的變化，注意有無出血傾向。應密切觀察