消化道出血的護(hù)理課件

1、消化道出血的護(hù)理消化道出血的護(hù)理消化道出血的護(hù)理授課內(nèi)容概念病因（最常見病因）臨床表現(xiàn)診斷思路治療護(hù)理消化道出血的護(hù)理消化道出血的護(hù)理消化道出血的護(hù)理授課內(nèi)容概念授課內(nèi)容概念病因（最常見病因）臨床表現(xiàn)診斷思路治療護(hù)理授課內(nèi)容概念概念上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍 。上消化道大出血：指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000或循環(huán)血容量的 概念上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食部位與范圍 部位與范圍 病因食管疾病胃、十二指腸疾病肝、膽道疾病胰腺疾病全身性疾病病因食管疾病食管疾病食管曲張靜脈破裂食管炎食管潰瘍食

2、管癌賁門黏膜撕裂綜合征食管疾病食管曲張靜脈破裂胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎消化性潰瘍胃癌胃動脈硬化胃血管發(fā)育不良胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎肝、膽道疾病肝臟及膽道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。如：肝癌，肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血，膽囊，膽道結(jié)石，膽道寄生蟲，膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出血。肝、膽道疾病肝臟及膽道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指腸胰腺疾病胰腺疾病：急胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌性胰腺疾病胰腺疾?。杭币认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌性全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化血液疾?。喊籽　⒃僬?、ITP尿毒癥結(jié)締組織?。篠LE急性感染應(yīng)激相

3、關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染病：流行性出血熱、爆發(fā)性肝炎全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化最常見的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌最常見的病因消化性潰瘍臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象臨床表現(xiàn)嘔血、黑便臨床表現(xiàn)嘔血、黑便 1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)嘔血、黑便臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭 1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨

4、出血量多少而異 3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在80mmhg一下，呈休克狀態(tài)； 4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥 1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)發(fā)熱 1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)3-5天； 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高 3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)發(fā)熱 臨床表現(xiàn)血象

5、 1、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性 2、出血3-4小時以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后2-5小時，白細(xì)胞可達(dá)10-20*109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常：臨床表現(xiàn)血象診斷思路是上消化道出血嗎？ 出了多少血？ 出血停止嗎？ 什么原因引起的出血？診斷思路是上消化道出血嗎？診斷一、排除消化道以外的出血因素 1、排除來自呼吸道出血：大量咯血時，可吞咽入消化道，而引起嘔血或黑便 2、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查 3、排除進(jìn)食引起黑便：如動物血，炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識別上消出血，及時進(jìn)行直腸指診診

6、斷一、排除消化道以外的出血因素與下消化道出血鑒別鑒別要點 上消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 肝膽疾患病史或 有嘔血史 出血先兆 上腹部悶脹，疼 痛或絞痛，惡心 出血方式 嘔血伴柏油樣便便血特點 柏油樣便，稠或 成形，無血塊。 下消化道出血 多有下腹部疼痛及 排便異常病史 或便血史 中、下腹不適或下 墜，欲排大便 便血，無嘔血 暗紅或鮮紅，稀， 不成形，大量出血時可 血塊 與下消化道出血鑒別鑒別要點 上消化道出血 下失血量估計大便潛血陽性（）：出血量 5ml 黑便： 出血量50ml 嘔血： 出血量250ml失血量估計失血量估計出血量癥狀血壓脈率血色素500ml無癥狀（或輕頭暈、口渴）無變化稍快

7、100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、暈厥100mmhg100次/分70-100g/l1500ml休克80mmhg120次/分70g/l失血量估計出血量癥狀血壓脈率血色素500ml無癥狀（或輕頭出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善3、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高4、在補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高 提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗出血的病因診斷1、病史。體格檢查、實驗室檢查2、胃鏡：確診手段，推薦急診胃鏡檢查3、X

8、線鋇餐：一般在出血停止一周后進(jìn)行4、其他：選擇性動脈造影、放射性核素顯像5、剖腹探查出血的病因診斷1、病史。體格檢查、實驗室檢查出血的病因診斷黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血-肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血-消化性潰瘍并出血劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血-食管賁門撕裂癥出血的病因診斷黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生出血的病因診斷厭食、貧血惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物-胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史-膽道出血出血的病因診斷厭食、貧血惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物-治療治療治療一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血

9、1、藥物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血治療一、一般治療一般治療1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢2、監(jiān)測血壓、脈搏3、測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能一般治療1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢病情觀察1、嘔血與黑便情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮5、必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定、老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)病情觀察1、嘔血與黑便情況補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心

10、靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液，補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病5、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病緊急輸血指征1、改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降15-20mmhg，心率上升10次/分；2、收縮壓90mmhg3、HB70g/l或Hct25%緊急輸血指征1、改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降1

11、5-20mmh止血藥物一、常規(guī)止血藥物1、孟氏液：為一堿性硫酸亞鐵，常用5%溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.止血藥物一、常規(guī)止血藥物止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用6、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑

12、 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑止血藥物二、抑酸藥PH對止血過程的影響止血過程為高度PH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血 PH7.0 止血反應(yīng)正常 PH6.8以下 止血反應(yīng)異常 PH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長 PH5.4以下 血小板不能聚集及凝血 PH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解PH對止血過程的影響止血過程為高度PH敏感性反應(yīng)止血藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧、施它寧4、心得安止血藥物三、降門脈壓藥器械治療三腔二囊管TIPS內(nèi)鏡下治療 經(jīng)

13、內(nèi)鏡藥物噴灑 電凝微波激光止血 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入器械治療三腔二囊管氣囊壓迫止血優(yōu)點：止血確實缺點：1、痛苦2、并發(fā)癥多（吸入性肺炎，窒息，食管粘膜壞死，心律失常等）3、早期再出血率高 不推薦作為首選治療措施氣囊壓迫止血優(yōu)點：止血確實三腔二囊管的應(yīng)用 三腔管壓迫是比較古老的方法，對食管靜脈曲張出血非常有效，故沿用至今。適應(yīng)癥為門脈高壓證，食管胃底靜脈曲張發(fā)生嘔血的患者。需注意一下操作及事項三腔二囊管的應(yīng)用 三腔管壓迫是比較古老的方法，對食管靜脈內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎 優(yōu)點：止血確實，可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段 并發(fā)癥：局

14、部潰瘍，出血、穿孔瘢痕狹窄 時機(jī)：大出血基本控制，患者基本情況穩(wěn) 定 內(nèi)鏡治療硬化劑注射介入治療經(jīng)頸靜脈肝門體分流（TIPS） 食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術(shù)。除了能有效的降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，因此現(xiàn)在有人提出了急診TIPS的概念適用于準(zhǔn)備于肝移植的患者介入治療經(jīng)頸靜脈肝門體分流（TIPS）介入治療經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO） 是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門靜脈右支、門靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞介入治療經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）外科治療外科手術(shù)適應(yīng)癥：內(nèi)科治療無效應(yīng)盡量避免外科治療外科手術(shù)護(hù) 理護(hù) 理常用護(hù)理診斷

15、體液不足 與上消化道大出血有關(guān)活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)有受傷的危險 創(chuàng)傷、窒息、誤吸與食管胃底粘膜長時間受壓、三腔管壓迫阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)常用護(hù)理診斷體液不足 與上消化道大出血有關(guān)目標(biāo)病人無繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。獲得足夠休息，活動耐力逐漸增加，能敘述活動時保證安全的要點呼吸道通暢，無窒息、誤吸，食管胃底粘膜未因氣囊壓迫而損傷。目標(biāo)病人無繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。護(hù)理措施及依據(jù)體液不足 體位與保持呼吸道通暢 治療護(hù)理 飲食護(hù)理 心理護(hù)理 病情觀察護(hù)理措施及依據(jù)體液不足活動無耐力休息與活動安全生活護(hù)理活動無耐力休息與

16、活動食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理措施及依據(jù)體液不足 飲食護(hù)理 治療護(hù)理 三腔管的應(yīng)用食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理措施及依據(jù)體液不足食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理措施及依據(jù)有受傷的危險 防創(chuàng)傷 防窒息 防誤吸食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理措施及依據(jù)有受傷的危險評價病人出血停止，生命體征恢復(fù)正常休息和睡眠充足，活動耐力增加或恢復(fù)到出血前的水平活動時無暈厥、跌倒等意外發(fā)生無窒息或誤吸，食管粘膜無糜爛、壞死評價病人出血停止，生命體征恢復(fù)正常其他護(hù)理診斷組織灌注量改變 與出血量導(dǎo)致血容量減少、急性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)知識缺乏 缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識恐懼 與生命或健康受到威脅有關(guān)其他護(hù)理診斷組織灌注量改變 與出血量導(dǎo)致血容量減少、急保健指導(dǎo)應(yīng)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因、誘因。預(yù)防、治療和護(hù)理知識，以減少再出血的危險注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)