深靜脈血栓剖析課件

1、深靜脈血栓（DVT) 血管外科 深靜脈血栓（DVT)學(xué)習(xí)目標(biāo) DVT形成的病因病理及高危因素 DVT的臨床分型及表現(xiàn) DVT的輔助檢查及治療 PTE的表現(xiàn)及下腔靜脈濾器植入 護(hù)理措施學(xué)習(xí)目標(biāo) DVT形成的病因病理及高危因素外科手術(shù)并發(fā)DVT的流行病學(xué)情況疾病人群 DVT發(fā)生率普通外科手術(shù) 15-40%神經(jīng)外科手術(shù) 15-40%脛骨骨折 20-70%髖部或膝蓋手術(shù) 40-60%脊髓損傷 60-80%肺切除術(shù)： 26-60 %冠脈搭橋手術(shù)： 17 -45 % 大創(chuàng)傷 40-70%胸腹復(fù)合外傷： 50-60 %心肺移植： 12- 27 %外科手術(shù)并發(fā)DVT的流行病學(xué)情況疾病人群 血栓形成的Virch

2、ows 三要素血管壁的損傷1.化學(xué)性損傷 2.機(jī)械性損傷 3.感染性損傷血流瘀滯高凝狀態(tài) 主要是凝血的激活，也是形成DVT的關(guān)鍵步驟。通過內(nèi)源性和組織因子途徑激活一系列酶原的凝血過程，最后由凝血酶原復(fù)合物形成血栓。當(dāng)凝血和纖溶失衡或激活的凝血狀態(tài)超過了抗凝能力，將導(dǎo)致血栓前狀態(tài)，繼而引發(fā)血栓形成 血管壁損傷血流瘀滯高凝狀態(tài)血栓形成的Virchows 三要素血管壁的損傷1.化學(xué)性高危因素將有明確危險因素的DVT定義為繼發(fā)性，無確切危險因素的稱為原發(fā)性或特發(fā)性（一）內(nèi)在和環(huán)境因素所指的是非疾病的內(nèi)在和所處外部環(huán)境條件，與DVT發(fā)病相關(guān)的因素1.年齡 2.制動 一份尸檢報告證實：在臥床0-7天死亡的

3、病人中15%發(fā)現(xiàn)有DVT，2-12周中為79%-94%。術(shù)前即制動者，術(shù)后DVT發(fā)生率增加2倍3.長途旅行4.原發(fā)性高凝狀態(tài) 由基因突變引起的原發(fā)性高凝狀態(tài)，包括非遺傳性缺陷，活化蛋白C抵抗現(xiàn)象，高半胱氨酸血癥和纖溶系統(tǒng)部分因子缺乏。5.血型6.地域差異7.肥胖高危因素將有明確危險因素的DVT定義為繼發(fā)性，無確切危險因素高危因素（二）手術(shù)與創(chuàng)傷 手術(shù)與創(chuàng)傷與DVT發(fā)病的關(guān)系密切，而且是重要的高危因素（三）疾病因素 1.既往DVT病史 2.惡性腫瘤 3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 4.炎癥性腸?。ㄋ模┡缘奶厥庖蛩?1.妊娠 2.口服避孕藥與雌激素治療高危因素（二）手術(shù)與創(chuàng)傷臨床分型中央型：血栓局限于髂靜脈

4、和股總靜脈，不累及下腔靜脈和股總靜脈的遠(yuǎn)端。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。周圍型：血栓發(fā)生在腘靜脈和小腿肌間靜脈叢內(nèi)混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成。 臨床分型中央型：血栓局限于髂靜脈和股總靜脈，不累及下腔靜脈和臨床表現(xiàn) 最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突發(fā)腫脹，局部感疼痛，行走時加劇。沿深靜脈的壓痛以及紅斑、紫紺。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。 臨床表現(xiàn) 最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的壓痛Homans征淺靜脈曲張患肢腫脹體征腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量，并與健側(cè)下肢對照粗細(xì) 將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。

5、小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性 壓痛Homans征淺靜脈患肢腫脹體征腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每DVT的診斷-Wells臨床評分腫瘤+1癱瘓或近期下肢石膏固定+1近期臥床3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)+1沿深靜脈走行的局部壓痛+1整個下肢水腫+1與健側(cè)相比，小腿水腫3cm（脛骨粗隆下10cm）+1既往DVT+1凹陷性水腫+1淺靜脈側(cè)枝循環(huán)（非靜脈曲張）+1其他診斷（可能性DVT）-2臨床可能性：低度0；中度 1-2；高度3DVT的診斷-Wells臨床評分腫瘤+1癱瘓或近期下肢石DVT的診斷-輔助檢查彩色多普勒超聲放射性同位素掃描CTV靜脈造影血漿D二聚體DVT的診斷-輔助檢查彩色多普勒超聲深靜

6、脈血栓剖析課件深靜脈血栓剖析課件深靜脈血栓剖析課件肺血栓栓塞癥（PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。其診斷率低、誤診率和病死率高。據(jù)文獻(xiàn)報道美國每年發(fā)生肺栓塞65萬人,死于肺栓塞者達(dá)24萬人。有學(xué)者認(rèn)為80%90%的肺栓塞栓子來源于下肢深靜脈血栓,尤其是在溶栓治療過程中栓子脫落的幾率更高,大的栓子可導(dǎo)致患者在幾分鐘內(nèi)死亡。有報道稱髂股靜脈血栓引起肺栓塞的死亡率高達(dá)20%30%。肺血栓栓塞癥（PTE)北京協(xié)和醫(yī)院術(shù)后的PE（1996,1-2004,5)發(fā)生率16.5%(50/303)，死亡率28（14/50)年齡2779歲，平均57歲；發(fā)病時間114d，以術(shù)后34天最多

7、見，常在制動后下床后發(fā)生；構(gòu)成比：婦科手術(shù)及腹部手術(shù)16；胸部手術(shù)及下肢血管手術(shù)14；心內(nèi)科介入治療12；泌尿外科術(shù)后10；骨關(guān)節(jié)手術(shù)后8；其他6；北京協(xié)和醫(yī)院術(shù)后的PE（1996,1-2004,5)發(fā)生率1血栓延伸可順血流方向延伸至下腔靜脈或逆血流方向下行累及整個下腔靜脈系統(tǒng)，使血管腔阻塞局部血流停止血液迅速凝固，形成新的血栓，突入血管腔內(nèi)較大的血栓以及新鮮的血栓或不穩(wěn)固的血栓尾，可因血流沖擊或受下肢活動時肌肉擠壓而脫落發(fā)生PTE.血栓延伸可順血流方向延伸至下腔靜脈或逆血流方向下行累及整個下肺栓塞癥狀呼吸困難、急促胸痛咳血、咳嗽暈厥煩躁不安、驚恐瀕死感肺栓塞癥狀呼吸困難、急促胸痛咳血、咳嗽暈

8、厥煩躁不安、驚恐PE的診斷-臨床特點胸像血氣（低O2 ； 20%正常）心電圖（右心負(fù)荷重）放射性同位素掃描（Vt/Vq）CTPA肺動脈造影血漿D二聚體PE的診斷-臨床特點胸像深靜脈血栓剖析課件深靜脈血栓剖析課件深靜脈血栓剖析課件PE臨床可能性評分（Wells方法）變量分?jǐn)?shù)DVT的臨床癥狀和體征3.0分鑒別診斷中，其他診斷的可能性均較PE低3.0分心率100次/分鐘1.5分近4周內(nèi)的臥床和手術(shù)史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分惡性腫瘤1.0分預(yù)測可能性分級：低可能 2分 ；中可能性 26分；高可能性6分PE臨床可能性評分（Wells方法）變量分?jǐn)?shù)DVT的臨床癥狀DVT的治療方法（

9、一）抗凝治療1.肝素治療 肝素可避免新的血栓形成，并促進(jìn)病人自身機(jī)體纖溶系統(tǒng)的活性來消除血栓，在開始前，應(yīng)行活化部分凝血活酶時間（APTT）凝血酶原時間（PT）及血小板計數(shù)的檢查。（1）適應(yīng)證 無出血傾向的DVT病人原則上均可應(yīng)用（2）禁忌證 出血體質(zhì)、肝素過敏、出現(xiàn)肝素抗體者，潰瘍病急流產(chǎn)后不久的病人慎用（3）使用方法 靜脈持續(xù)泵入、靜脈間斷推注和間斷皮下注射DVT的治療方法（一）抗凝治療2.低分子肝素（LMWH）治療 具有很強(qiáng)的抗凝血因子Xa的功能，達(dá)到防止血 栓形成。在各適應(yīng)證規(guī)定的劑量下，不會引起總的凝血方面的明顯變化，亦不延長出血時間。與普通肝素相比，血中半衰期明顯延長，作用時間長達(dá)

10、24小時，對APTT作用極弱，因而極少增加出血傾向。建議用量0.1ml/10kg q12h3.華法林治療 在肝素治療的中期或開始后不久開始服用，檢測INR，滿足2-3。華發(fā)林的使用時間根據(jù)患者病情有所調(diào)整肌間靜脈血栓：3月有明確的致栓短期因素(妊娠，飛行，外傷等）：6月無明確的致栓因素：6-12月其他的致栓長期因素（腫瘤，高凝狀態(tài)等）：長期 2.低分子肝素（LMWH）治療(二）靜脈置管溶栓3天之內(nèi)（特別是24h之內(nèi)）的新鮮及非閉塞性血栓是溶栓的最好適應(yīng)癥。溶栓藥物包括鏈激酶、尿激酶，重組纖溶酶原激活物（TPA)。禁忌癥：大中型手術(shù)不足1個月、分娩期及產(chǎn)褥期、胃腸道出血及嚴(yán)重創(chuàng)傷等有可能造成嚴(yán)重

11、出血的病例，出血體質(zhì)、顱內(nèi)病變、近期的中風(fēng)（不足2個月）及顱內(nèi)、脊柱手術(shù)(二）靜脈置管溶栓溶栓治療新技術(shù)脈沖噴射法溶解及等待溶栓治療新技術(shù)脈沖噴射法（三）手術(shù)取栓（三）手術(shù)取栓深靜脈血栓剖析課件深靜脈血栓剖析課件深靜脈血栓剖析課件深靜脈血栓剖析課件深靜脈血栓剖析課件（四）下腔靜脈濾器植入手術(shù)指征 目前普遍認(rèn)同的下腔靜脈濾器植入的手術(shù)指征為:深靜脈血栓形成或肺栓塞抗凝治療有禁忌者;盡管施以足量抗凝 藥物仍然出現(xiàn)肺栓塞再發(fā)者;深靜脈血栓形成或肺栓塞抗凝治療過程中因出血并發(fā)癥需終止者;其他的下腔靜脈阻斷手術(shù)失敗,肺栓塞再發(fā)者。 其他指征：1.嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷,特別是擠壓傷時, 約32%58%可能導(dǎo)致靜脈

12、血栓栓塞癥。在此情況下,抗凝當(dāng)屬禁忌,因此不少學(xué)者建議創(chuàng)傷發(fā)生后48h內(nèi)植入下腔靜脈濾器。2.惡性腫瘤是深靜脈血栓形成和肺栓塞的高危因素。這類病人,特別是腫瘤3期或4期病人,常需預(yù)防性植入下腔靜脈濾器。3.妊娠合并深靜脈血栓或肺栓塞，現(xiàn)多主張預(yù)防性使用下腔靜脈濾器。 4. 右側(cè)股靜脈血栓形成時，因右側(cè)髂靜脈解剖上的原因?qū)е乱自斐煞喂Ｋ馈＃ㄋ模┫虑混o脈濾器植入手術(shù)指征 下腔靜脈濾器的類型多達(dá) 10 余種，基本結(jié)構(gòu)為金屬絲制作的網(wǎng)狀、傘狀或鳥巢狀構(gòu)型，籍此阻擋較大的栓子。 下腔靜脈濾器的類型多達(dá) 10 余種，基本結(jié)構(gòu)為金屬絲制作的網(wǎng)深靜脈血栓剖析課件深靜脈血栓剖析課件深靜脈血栓剖析課件深靜脈血栓剖

13、析課件并發(fā)癥濾器位置不當(dāng) 少見，置入的最佳位置是第2、3腰椎之間濾器張開不全深靜脈血栓形成 植入過程中血管壁的損傷，術(shù)后壓迫時間過長，抗凝不夠等下腔靜脈壁穿透 少見下腔靜脈血栓形成再發(fā)肺栓塞 直徑較小的栓子還是可以通過濾器造成肺栓塞的，只是程度較輕并發(fā)癥TemporaryIVC FilterRVL4ThrombosisTemporaryRVL4ThrombosisIVCIVC深靜脈血栓剖析課件護(hù)理措施1.心理護(hù)理 我們要及時做好宣教工作，讓患者了解本病的發(fā)生、治療及預(yù)后情況;要關(guān)心和體貼患者，反復(fù)進(jìn)行開導(dǎo)安慰，積極幫助患者消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，全身心配合治療。2.一般護(hù)理 保持大便

14、通暢，避免肢體過多活動及腹壓過高，引起血栓脫落。臥床期間，注意更換體位，保持皮膚清潔，防止壓瘡發(fā)生。護(hù)理措施1.心理護(hù)理 我們要及時做好宣教工作，讓患者了解3.患肢護(hù)理 DVT發(fā)病12周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落。急性期患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高患肢，使患肢高于心臟水平2030 cm，以利于靜脈回流，減輕水腫，緩解疼痛。嚴(yán)禁按摩患肢，以免栓子脫落。下肢廣泛水腫者，注意保護(hù)患肢，避免碰撞、擠壓及熱敷，以免皮膚損傷感染，加重病情。同時要密切觀察患肢周徑、顏色及溫度的變化:患肢周徑不斷增加，顏色加深，說明靜脈回流受阻，病情加重;患肢皮溫升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時協(xié)助醫(yī)生處理。 。3.患肢護(hù)理 DVT發(fā)病12周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落。4. 飲食護(hù)理 血黏度增高是誘發(fā)DVT的重要原因，應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂飲食，且飲食宜清淡、易消化，忌食辛辣肥厚之品，降低血黏度，以有利疾病的恢復(fù)。5. 溶栓護(hù)理 由于急性期使用了大量的溶栓、抗凝藥物，所以應(yīng)密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向，發(fā)現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情況時，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，調(diào)整用藥。急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓治療時，要更加警惕肺栓塞的發(fā)生，高度重視患者出現(xiàn)的胸痛、咳血、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀。4. 飲食護(hù)理 血黏度增高是誘發(fā)DVT的重