肱骨近端骨肉瘤的保肢治療

1、肱骨近端骨血瘤的保肢治療肱骨近端骨血瘤的保肢治療【關(guān)鍵詞】骨血瘤肱骨保肢人工樞紐【摘要】目的對肱骨近端骨血瘤病例的臨床及影像資料舉行回首性闡發(fā)，總結(jié)保肢治療結(jié)果，以及局部復(fù)發(fā)與切除范疇和影像評估的干系。要領(lǐng)對38例肱骨近端骨血瘤患者舉行新幫助化療及保肢治療，均勻隨訪43.2個月。此中5例擔(dān)當(dāng)樞紐外切除，33例擔(dān)當(dāng)樞紐內(nèi)切除；重修要領(lǐng)包羅定制型肱骨近端假體置換31例、人工假體異體骨復(fù)合物4例、骨水泥暫時假體1例，2例自體骨移植。闡發(fā)樞紐內(nèi)切除病例的影像資料，以斷定肩胛盂及三角肌是否大概受到侵占。結(jié)果5例13.2%患者產(chǎn)生局部復(fù)發(fā)。樞紐外切除的復(fù)發(fā)率為20%1/5，樞紐內(nèi)切除為12.1%4/33。

2、在擔(dān)當(dāng)樞紐內(nèi)切除的患者中，7例影像評估表現(xiàn)肩胛盂及三角肌受侵占，此中4例局部復(fù)發(fā)?；颊呖傮w5年保存率為56.4%，無瘤保存率為40.5%。并發(fā)癥包羅2例自體移植骨骨折，1例上肢動脈栓塞歸并橈神經(jīng)損傷，4例樞紐內(nèi)切除人工假體重修的患者出現(xiàn)肩樞紐不不變，總體并發(fā)癥產(chǎn)生率18.4%7/38。sts上肢成效評分均勻22.7分75.6%。樞紐外切除患者肩部自動外展運動均未能凌駕30，樞紐內(nèi)切除患者為均勻45。結(jié)論對影像查抄沒有肩胛盂或三角肌侵占的肱骨近端骨血瘤病例舉行樞紐內(nèi)切除，可得到較好的腫瘤學(xué)和成效結(jié)果。肱骨近端人工假體重修的并發(fā)癥產(chǎn)生率低，較好的維持了上肢和手部的成效。【關(guān)鍵詞】骨血瘤肱骨保肢人工

3、樞紐libsalvagefrstesaraftheprxialhuerustangxia-dng,guei,yangrng-li,etal.usulskeletalturenter,pepleshspital,pekinguniversity,beijing100044,hinakeyrds：stesara;huerus;libsalvage;prsthesis肱骨近端是骨血瘤的第三好發(fā)部位1，約11.7%的骨血瘤產(chǎn)生于上肢長骨2。有關(guān)該部位骨血瘤外科治療的報道不多3，以往手術(shù)多以肩胛帶截肢為主，隨著新幫助化療的開展，保肢治療已成為重要的外科治療方法。肱骨近端腫瘤切除后的重修方法包羅人工假體、

4、異體骨樞紐移植、自體骨移植和樞紐交融等48。有報道以為3，肱骨近端惡性腫瘤，特殊是骨血瘤輕易侵占肩樞紐，應(yīng)舉行樞紐外切除，在切除腫瘤的同時需整塊切除樞紐盂、肩袖肌肉及整個三角跡但也有研究者4、7對沒有樞紐內(nèi)侵占的病例舉行樞紐內(nèi)切除，如許既可以包管外科界限，又具有較好的成效。由于肱骨近端有樞紐囊、肩袖肌肉腱性部門的包繞，對腫瘤侵占具有屏蔽作用，以是假想對付沒有明白肩胛盂和三角肌侵占的骨血瘤病例舉行樞紐內(nèi)切除不會增長局部復(fù)發(fā)率。本研究的目的是通過對肱骨近端骨血瘤病例的臨床及影像資料舉行回首性闡發(fā)，總結(jié)保肢治療的局部復(fù)發(fā)與切除范疇和影像評估的干系，以及患者保存、并發(fā)癥和術(shù)后成效環(huán)境。1質(zhì)料和要領(lǐng)自1

5、997年6月2022年6月，本中央共治療肱骨骨血瘤患者46例，網(wǎng)絡(luò)臨床資料包羅病史及手術(shù)歷程、放射影像資料、病理切片和隨訪環(huán)境。研究入選尺度如下：1病理證明為經(jīng)典范高度惡性骨血瘤；2累及肱骨中上段；3舉行保肢治療；4擔(dān)當(dāng)范例新幫助化療；5影像及隨訪資料完備。舉行截肢或累及肱骨下端的病例被去除。共有38例患者入選，此中男性24例，女性14例，均勻年事17.8歲649歲。隨訪時間11136個月，均勻43.2個月；全部存活病例至少隨訪2年4136個月，均勻51.8個月，全部病例術(shù)前均舉行活檢以明白診斷，并根據(jù)enneking外科分期9舉行分級，此中a期4例10.5%，b期30例78.9%，期4例10

6、.5%均侵占骨外軟構(gòu)造。9例患者就診前產(chǎn)抱病理骨折。全部患者擔(dān)當(dāng)以阿霉素、順鉑、大劑量甲氨喋呤和異環(huán)磷酰胺為主的新幫助化療，化療前后舉行x線平片、t及ri影像學(xué)查抄相識化療反響，確定軟構(gòu)造條件精良、血管神經(jīng)未受累、病理骨折愈合的病例舉行保肢治療；術(shù)后患者擔(dān)當(dāng)進一步幫助化療。對5例肩胛骨受累的病例4例b期，1例期根據(jù)alaer等10形貌的要領(lǐng)舉行樞紐外切除，切除范疇包羅肱骨中上段、肩樞紐盂、外側(cè)1/3的鎖骨及覆蓋的肩袖和三角?。粍e的33例舉行樞紐內(nèi)切除，切除肱骨中上段、整個樞紐囊及覆蓋的肩袖至肩胛盂邊沿為止，保存正常部門的三角肌和腋神經(jīng)。均勻肱骨截骨長度為13.91020，骨切除范疇根據(jù)sts肩

7、胛帶切除分型11舉行分類：s1-5別離為肩胛骨內(nèi)側(cè)部門、外側(cè)部門包羅肩胛盂、肱骨頭、干骺端及肱主干；a型代表保存三角肌可以舉行重修，b型那么代表切除三角跡本組病例包羅8例s34a，25例s345a,5例s2345b。重修要領(lǐng)包羅定制型肱骨近端假體置換31例、人工假體異體骨復(fù)合物ap4例、骨水泥暫時假體1例，2例兒童患者別離接納自體腓骨和鎖骨移植。假體重修時將假體柄用骨水泥結(jié)實于剩余肱骨髓腔，近端用不成汲取韌帶縫合線懸吊假體于肩峰或剩余鎖骨端做靜態(tài)結(jié)實，此后將剩余肩袖韌帶及三角肌止點縫合于假體結(jié)實點，并重修肱二頭肌是非頭止點。標(biāo)本經(jīng)病理查抄確定切除界限，此中2例病灶內(nèi)切除，8例邊沿性切除，28例

8、普及切除。樞紐外切除病例中1例為病灶內(nèi)切除，別的為普及切除界限。網(wǎng)絡(luò)33例舉行樞紐內(nèi)切除病例的t和ri，由3位有履歷的骨腫瘤大夫別離對影像資料舉行回首闡發(fā)，以斷定肩胛盂及三角肌是否大概受到侵占，即肩胛盂或其四周肩袖肌肉，以及三角肌內(nèi)信號、密度非常?；熐昂缶鶡o侵占的為陰性；化療前可見侵占，化療后無侵占的為可疑；化療后仍可見侵占的為陽性。通過門診或信函、 對病人舉行臨床和影像學(xué)隨訪，記載關(guān)于保存、轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)，以及并發(fā)癥的環(huán)境，接納sts93評分12舉行成效評估。spss11.5軟件舉行kaplan-eier保存闡發(fā)。2結(jié)果5例患者產(chǎn)生局部復(fù)發(fā)，包羅2例病灶內(nèi)切除和3例邊沿性切除患者，總的復(fù)發(fā)

9、率為13.2%。病理骨折病例未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。樞紐外切除患者中局部復(fù)發(fā)率為20%1/5，樞紐內(nèi)切除的復(fù)發(fā)率為12.1%4/33。局部復(fù)發(fā)患者中3例舉行了截肢，1例舉行了局部切除，1例放棄治療。在擔(dān)當(dāng)樞紐內(nèi)切除、保存三角肌及肩胛盂的33例患者中，7例影像評估結(jié)果陽性：包羅5例同時存在肩胛盂和三角肌侵占，及各有1例存在肩胛盂或三角肌侵占；切除界限1例為病灶內(nèi)切除，6例為邊沿性切除；此中4例局部復(fù)發(fā)。其他6例評估結(jié)果可疑包羅4例肩胛盂受累及2例三角肌受累和陰性病例均未見局部復(fù)發(fā)。5例13.1%患者帶瘤保存，12例31.6%患者因腫瘤轉(zhuǎn)移殞命，別的21例55.3%患者無瘤保存。5例局部復(fù)發(fā)患者全部產(chǎn)生肺

10、轉(zhuǎn)移，此中3例殞命，2例帶瘤保存。患者總體5年保存率為56.4%，無瘤保存率為40.5%。2例自體骨移植患者均產(chǎn)生植骨骨折，經(jīng)外結(jié)實后愈合；1例患者術(shù)后出現(xiàn)上肢動脈栓塞歸并橈神經(jīng)損傷，賜與人工血管置換后肢體得以保存，但神經(jīng)成效未規(guī)復(fù)；4例樞紐內(nèi)切除人工假體重修的患者出現(xiàn)肩樞紐不不變，此中3例產(chǎn)生肩樞紐半脫位的患者未舉行進一步治療，1例完全脫位并假體松動旋轉(zhuǎn)的患者舉行了翻修手術(shù)。無患者產(chǎn)生深部熏染或假體折斷?？傮w并發(fā)癥產(chǎn)生率18.4%7/38，人工假體置換及ap的并發(fā)癥產(chǎn)生率為11.4%4/35。全部存活的26例患者中，sts上肢成效評分為1828分60%93%，均勻22.7分75.6%。此中樞

11、紐外切除病例均勻20分66.7%，樞紐內(nèi)切除均勻23分76.7%。除1例神經(jīng)損傷患者存在輕度疼痛及手部機動性受影響外，其他患者在疼痛、手部機動性和情感擔(dān)當(dāng)度方面均得到總分值，但在一樣平常成效、手的位置和提物本領(lǐng)方面均受限。在肩部自動外展運動方面，樞紐外切除患者均未能凌駕30，樞紐內(nèi)切除患者為3060均勻45。典范病例：男性，19歲，診斷“右肱骨中上段骨血瘤。擔(dān)當(dāng)術(shù)前化療，化療后x線片表現(xiàn)腫瘤化療結(jié)果精良、范疇縮孝界限明晰；術(shù)前ri查抄表現(xiàn)腫瘤位于肱骨中上段，未侵占肩胛盂及三角??；于2022年8月?lián)?dāng)sts肩胛帶切除分類s345a型切除(保存肩胛盂及三角肌的樞紐內(nèi)切除)及人工假體重修；術(shù)后x線片

12、表現(xiàn)假體置換后位置精良；術(shù)后隨診2年復(fù)查未見局部復(fù)發(fā)，體位像見患側(cè)肩樞紐形狀精良，保存部門外展成效，上肢成效sts93評分73.3%圖1。3討論肱骨近端是肩胛帶腫瘤最常見的部位。由于剖解布局龐大和對成效的較高要求，使得肱骨近端惡性腫瘤的外科治療較為困難。固然有用的術(shù)前化療和t、ri查抄使保肢治療得以開展，但仍面對擴大腫瘤切除范疇和成效保存上的抵牾。差異的重修方法也影響成效結(jié)果和并發(fā)癥的產(chǎn)生。作者重要接納保存三角肌的樞紐內(nèi)切除及人工假體重修要領(lǐng)舉行肱骨近端骨血瘤的保肢治療，本研究對其腫瘤學(xué)結(jié)果、并發(fā)癥、術(shù)后成效，以及腫瘤局部侵占的影像與復(fù)發(fā)間的干系舉行評估。本組病例由于是回首性研究，未能對保存的

13、樞紐盂和三角肌舉行與放射影像對應(yīng)的病理研究；擔(dān)當(dāng)樞紐外切除的病例較少，無法與樞紐內(nèi)切除病例舉行比力；隨訪時間不敷，均勻43個月，固然可對局部復(fù)發(fā)多數(shù)復(fù)發(fā)會合在術(shù)后13年和近期成效舉行比力，但對付腫瘤恒久保存環(huán)境和重修的遠期結(jié)果無法舉行有用評估。只管云云，由于有關(guān)肱骨近端骨血瘤保肢治療的報道較少，本研究仍舊具有必然的臨床意義。對付肱骨近端惡性腫瘤的切除范疇，研究者不停存在爭議。alaer等3、10以為腫瘤可以通過樞紐囊、病理骨折、樞紐面、滑膜下擴展，以及肱二頭肌長頭腱侵占對側(cè)肩胛盂，舉行肩樞紐內(nèi)切除會導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此發(fā)起對全部高度惡性腫瘤舉行包羅三角肌和肩袖肌肉的肩樞紐外切除。他們對22

14、例肱骨近端骨血瘤舉行此類切除，未見局部復(fù)發(fā)3。而getty等4對16例肱骨近端惡性腫瘤包羅2例骨巨細胞瘤舉行樞紐內(nèi)切除未見局部復(fù)發(fā)。zaki等13對28例肩部肉瘤的影像和病理查抄比擬研究結(jié)果表現(xiàn)，在影像查抄猜疑有腫瘤樞紐侵占的17例患者中，僅7例存在病理侵占，而在影像查抄陰性的11例患者中沒有創(chuàng)造病理侵占；結(jié)合aylini的結(jié)果7表現(xiàn)，鄰近肩樞紐的腫瘤復(fù)發(fā)率較高，但樞紐外切除與樞紐內(nèi)切除的局部復(fù)發(fā)率相似，肩樞紐侵占與局部復(fù)發(fā)無關(guān)；縱然舉行了樞紐外切除，腫瘤對血管神經(jīng)束的侵占仍舊可以導(dǎo)致復(fù)發(fā)。ayilvahanan等14報道24例肱骨近端骨血瘤擔(dān)當(dāng)樞紐外切除并得到普及界限，但仍有3例局部復(fù)發(fā)，復(fù)

15、發(fā)率12.5%。這與我們舉行樞紐內(nèi)切除的局部復(fù)發(fā)率12.1%相似。本組樞紐內(nèi)切除后復(fù)發(fā)病例的影像評估均同時存在肩胛盂和三角肌侵占，而影像評估陰性的患者均未見復(fù)發(fā)，結(jié)果與zakih等13的報道符合。因此作者以為，根據(jù)骨與軟構(gòu)造腫瘤的治愈性外科界限15的觀點，樞紐囊、韌帶及樞紐面屬于較厚的屏蔽，可以制止腫瘤的侵占，對大多數(shù)肱骨近端骨血瘤舉行樞紐內(nèi)切除切合腫瘤切除原那么，但對付影像查抄提示有肩胛盂或三角肌侵占的病例那么應(yīng)舉行包羅三角肌肩樞紐常與三角肌同時受侵占的樞紐外切除。少量研究表現(xiàn)肱骨近端骨血瘤保肢治療的保存率與其他部位骨血瘤的結(jié)果雷同，腫瘤治療結(jié)果沒有因部位差異而產(chǎn)生改變。darn等2報道各部

16、位經(jīng)典高度惡性骨血瘤的5年保存率為52.6%，rugraff等16報道股骨下段骨血瘤保肢治療的10年保存率為46%。ittig等3報道23例肱骨近端骨血瘤，隨訪24234個月均勻120個月，15例65%患者無瘤保存，包羅2例iii期，12例b期，及1例a期患者。8例35%在隨訪648個月均勻20個月后殞命，此中6例死于腫瘤，2例死于其他緣故原由。在本研究中，隨訪竣事時68.4%的患者保存，總體5年保存率為56.4%，無瘤保存率為40.5%，結(jié)果與其他研究相似，說明所接納的保肢治療要領(lǐng)未低落患者的保存時間。肱骨近端腫瘤保肢治療的并發(fā)癥與重修方法有關(guān)。常用要領(lǐng)包羅異體骨樞紐移植、ap和人工樞紐假體

17、，也有舉行自體鎖骨取代肱骨的報道。異體骨移植有利于肩部軟構(gòu)造重修，但多項研究結(jié)果4、8、17表白，固然肱骨近端并非承重骨，但25%53%的病例大概產(chǎn)生異體骨骨折。鎖骨代肱骨也存在骨折、愈合困難、熏染及骨端向肩峰以上移位等并發(fā)癥8。在本項研究中，2例自體骨移植的病例均產(chǎn)生了植骨骨折。而人工假體相對付以上生物重修并發(fā)癥產(chǎn)生率相對較低。ptter等17比力49例肱骨近端腫瘤切除重修病例，接納異體骨樞紐移植的17例中5例舉行了翻修，16例ap中有1例翻修，而16例人工假體中沒有翻修。在ittig等3的研究中，對23例肱骨近端骨血瘤假體重修患者均勻隨訪10年，僅1例出現(xiàn)無菌性松動且無任何病癥。在本研究中

18、，肱骨假體重修的并發(fā)癥重要是肩樞紐不不變出現(xiàn)4例，而不是熏染或機器性失敗等在其他部位常見的題目。肩樞紐成效一樣平常隨腫瘤切除范疇的擴大而變差。shab等18以為保存具有腋神經(jīng)支配的三角肌對維持肩樞紐外展具有緊張作用，即便失去神經(jīng)支配，三角肌也可以提供血供精良的軟構(gòu)造覆蓋，有利于歪方肌的肌肉結(jié)實以便發(fā)揮代償成效，并能維持肩部形狀利于美不雅和穿衣。nnr等7的研究結(jié)果表現(xiàn)切除肩樞紐盂對術(shù)后成效有較大影響。darn等19對肩樞紐腫瘤切除后的成效評估結(jié)果表白肩樞紐運動度、肘樞紐舒展和前臂旋后的氣力在擔(dān)當(dāng)大范疇骨和三角肌切除的病例顯著減校但也有研究者以為肩樞紐腫瘤切除后成效重修的目的是維持肩樞紐不變，包

19、管肘樞紐和手部的成效。在ittig等3的報道中，固然樞紐外切除重修后肩樞紐運動范疇受限，但團體上肢sts評分仍舊可以到達2427分80%90%。其他研究結(jié)果也表現(xiàn)樞紐外切除與樞紐內(nèi)切除的成效評分結(jié)果相雷同，保存肩樞紐盂和三角肌并不克不及進步sts評分。rdl等8以為大概由于腋神經(jīng)被切除導(dǎo)致肩樞紐外展成效受限，因此切除肩樞紐盂并不會影響成效評分，對肩樞紐運動度沒有顯著影響，多數(shù)病例肩樞紐自動外展角度均30，總體sts評分為79%。在我們的研究中，sts評分為75.6%，與rdl等8的結(jié)果雷同，但樞紐內(nèi)切除的成效評分及肩樞紐外展角度均高于樞紐外切除，說明樞紐內(nèi)切除在成效方面具有必然上風(fēng)。綜上所述，

20、對影像查抄沒有樞紐內(nèi)或三角肌侵占的肱骨近端骨血瘤病例舉行樞紐內(nèi)切除，可得到較好的腫瘤學(xué)和成效結(jié)果，不然應(yīng)舉行樞紐外切除或肩胛帶截肢；肱骨近端人工假體重修的并發(fā)癥產(chǎn)生率低，較好的維持了上肢和手部的成效?！緟⒖嘉墨I】1glasserdb,lanej,huvsag,etal.survival,prgnsisandtherapeutirespnseinstegenisara:theerialhspitalexperienej.aner，1992，69:698-708.2darnta,ardg,stearta.stesara,hndrsara,andeingssara:natinalanerdataba

21、sereprtj.linrthprelatres，2022，459:40-47.3ittigj,bikelsj,kellar-graneykl,etal.stesaraftheprxialhuerus:lng-terresultsithlib-sparingsurgeryj.linrthprelatres，2002，397:156-176.4gettypj,peabdytd.pliatinsandfuntinalutesfrenstrutinithansteartiularallgraftafterintra-artiularresetinftheprxialaspetfthehuerusj.

22、jbnejintsurga，1999，81:1138-1146.5kitagaay,thaid,hngpf.renstrutinsftheshulderfllingtuurresetinj.jrthpsurg，2022，2:201-206.6kuard,grierrj,abudua,etal.endprsthetireplaeentftheprxialhuerusj.jbnejsurgbr，2022，85:717-722.7nnri,sifh,haey.libsalvagefrneplassftheshuldergirdle:interediate,renstrutiveandfuntinal

23、resultsj.jbnejintsurga，1996，78:1872-1888.8rdlr,gshegerg,gebert,etal.renstrutinftheprxialhuerusafterideresetinftuursj.jbnejintsurgbr，2002，84:1004-1008.9ennekingf,spanierss,gdana.asystefrthesurgialstagingfusulskeletalsaraj.linrthprelatres，1980，153:106-120.10bikelsj,ittigj,kllendery,etal.lib-sparingresetinsftheshuldergirdlej.jallsurg，2002，194:422-435.11enneking,dunha,gebhardt,etal.asystefrthelassifiatinfskeletalresetinsj.hirrganiv，1990，1:217-240.12ennekingf,dunha,gebhardt,etal.asystefrthe