CO2氣腹對圍術(shù)期機體的影響

1、CO2氣腹對圍術(shù)期機體的影響隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，氣腹對患者所產(chǎn)生的各種病理生理學改變已引起眾多研究學者的重視。目前，二氧化碳(2)是氣腹時使用的首選氣體，其對人體的作用主要與2的吸收和氣腹時腹腔內(nèi)壓力有關(guān)，下面就2氣腹對圍術(shù)期機體的影響進展綜述。一、2氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響2高度的可溶性和腹腔、血液之間2的壓力梯度可導致2吸收迅速增加，從而引起高碳酸血癥和酸中毒。氣腹可增加腹腔內(nèi)壓力，壓力為15Hg時膈肌上抬，肺功能減退，呼吸順應(yīng)性降低，尤其是在患者處于頭低足高位時，其結(jié)果導致生理性死腔增加和充氣-灌注失調(diào)。Anderssn報道2氣腹容易導致肺不張。有研究報道長時間氣腹患者中使用PEEP可

2、以改善動脈氧分壓。二、2氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響腹腔內(nèi)壓力增高可導致內(nèi)臟血管收縮，下腔靜脈、腎靜脈和肝靜脈血流減少，從而減少心臟的前負荷。腹腔內(nèi)壓力增高亦可增加整個外周血管的阻力，進步平均動脈壓，心臟后負荷增加。腹腔內(nèi)壓力控制在812Hg時，氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響處于邊界；腹腔內(nèi)壓力增至16Hg時那么可產(chǎn)生顯著影響。在正常充氣壓力時心輸出量由于心率代償性增快可不變或輕度減少；充氣壓力增加時心輸出量明顯減少。另外，腹膜擴張可能會誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射出現(xiàn)心律失常和心跳驟停。Supelann等在兔實驗中使用長時間低壓力氣腹，結(jié)果會導致心臟指數(shù)的降低、代謝性酸中毒及低血容量，而這些在臨床中容易被無視，需值得

3、重視，建議氣腹超過2h需做血氣分析及中心靜脈血氧飽和度。三、2氣腹對神經(jīng)系統(tǒng)的影響四、2氣腹對腎血流及腎功能的影響Deyttenaere等回憶性分析了2氣腹對腎血流及腎功能的影響，發(fā)現(xiàn)20篇研究中有17篇證明2氣腹可以降低腎血流，另外25篇報道中有20篇確認2氣腹可以降低腎功能。腎血流及腎功能下降的程度與病人術(shù)前腎功能狀態(tài)，2氣腹持續(xù)時間及壓力有關(guān)。五、2氣腹對肝功能的影響ujii等研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)2氣腹壓力通常維持在14Hg左右，高于門脈系統(tǒng)710Hg的壓力，導致術(shù)后AST、ALT及膽紅素明顯升高，但上述指標在72h后降至術(shù)前值。Izui發(fā)現(xiàn)2氣腹會導致肝血管內(nèi)皮細胞外表粗糙、混亂，而傳統(tǒng)

4、開腹手術(shù)肝血管外表未有明顯變化。六、2氣腹對硬膜外腔壓力的影響汪小海研究發(fā)現(xiàn)2氣腹術(shù)中患者腰部硬膜外腔壓力均顯著升高，但在手術(shù)完畢氣腹消除后逐步恢復至正常程度。七、2氣腹對凝血功能的影響隋波等通過30例2氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人發(fā)現(xiàn)術(shù)后血小板平均體積(PV)、纖維蛋白原(Fib)程度顯著升高；激活局部凝血活酶時間(APTT)延長的程度明顯低于開腹病人P0.05)，血小板粘附分子(P-選擇素)與凝血酶敏感蛋白(TSP)明顯增高P0.05)；因此2氣腹可使血液處于高凝狀態(tài)，對有血栓形成傾向的病人，應(yīng)采取抗凝措施，防止血栓栓塞并發(fā)癥。Gule等發(fā)現(xiàn)2氣腹容易導致外周靜脈血液淤積，需預防下肢靜脈血栓的

5、形成。八、2氣腹對細胞免疫的影響Yshida等比擬2氣腹與空氣氣腹免疫指標變化，在腹腔鏡結(jié)腸切除后。血TNF-a、IL-6、IL-l等2組較空氣組下降顯著，提示2有免疫下調(diào)作用。Jabi等通過荷瘤(DHDK12TRb)小鼠建立不同氣體腹腔鏡觀察腫瘤生長情況，發(fā)現(xiàn)2氣腹組除相對于氦氣組及對照組能促進腫瘤生長外，其顯著的血TNF-a下降與IL-10升高亦使2氣腹組有別于另外兩組，并認為與其促進腫瘤生長有關(guān)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.九、2氣腹對紅細胞免疫系統(tǒng)的影響1981年，Siegel等明確提出了紅細胞免疫系統(tǒng)(redelliunesyste)新概念，大量的研究說明，紅細胞過氧化物酶(SD)活性與紅

6、細胞膜上3b受體(I型補體受體，pleentreeptrtypeI，R1)活性有關(guān)，紅細胞作為機體免疫系統(tǒng)的重要組成局部，在機體抗感染，抗腫瘤免疫中具有重要作用。雖然紅細胞膜上R1的密度為白細胞的1/201/60，但是血液循環(huán)中紅細胞的數(shù)量是白細胞數(shù)量的1000多倍，循環(huán)中的免疫復合物與紅細胞相遇的時機比白紅細胞高5001000倍，容易與R1發(fā)生免疫粘附，從而起到去除免疫復合物的作用。另外，紅細胞對免疫復合物及旁路激活粘附3b分子抗原(如腫瘤細胞、細菌)的親合力顯著大于吞噬細胞，而且吞噬細胞及淋巴細胞等可通過紅細胞膜的R1粘附腫瘤細胞，增強其免疫活性。紅細胞免疫功能主要是以R1為根底實現(xiàn)的，紅

7、細胞R1數(shù)量的減少與構(gòu)造的改變均可導致紅細胞R1功能的缺陷，而手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、氧自由基等均可影響紅細胞R1的功能降低。腹腔鏡手術(shù)中腹腔內(nèi)2的壓力可以到達l214Hg，由于2在血漿中有較高的彌散性及溶解度，血中P2升高，使機體的內(nèi)環(huán)境處于酸性狀態(tài)，從而損傷了機體紅細胞免疫功能，其機制可能為：(1)2氣腹引起的紅細胞膜內(nèi)外pH值變化，細胞膜轉(zhuǎn)運功能減退，影響了R1這種跨膜糖蛋白的調(diào)節(jié)，導致R1粘附活性降低；(2)內(nèi)環(huán)境的酸性改變使血液中免疫復合物的含量增多，與紅細胞的R1結(jié)合增多，導致R1粘附活性的才能降低；(3)機體在酸性環(huán)境下細胞代謝產(chǎn)物增多，其與紅細胞膜上3b受體結(jié)合，使R1活性降低。因此

8、腹腔鏡2氣腹對患者紅細胞免疫功能有損傷作用。龔昭等證明使用中藥黃芪可以減低2氣腹造成紅細胞免疫受損的程度。十、2氣腹對腹膜內(nèi)環(huán)境的影響有研究認為充入與體溫接近的2氣體，更接近“生理狀態(tài)，腹膜滲出物中細胞介素的濃度明顯下降，對機體的損害較校Erikglu發(fā)現(xiàn)使用加熱濕化2氣體氣腹后腹膜超微構(gòu)造的改變優(yōu)于未使用加熱濕化2氣體。然而Davis等認為使用加熱濕化2氣腹對機體體溫、組織病理學檢查及預后與未使用濕化2氣腹比擬沒有統(tǒng)計學差異，從而不建議使用加熱濕化2氣腹。十一、2氣腹對術(shù)后疼痛的影響雖然腹腔鏡術(shù)后疼痛程度明顯減輕，但是疼痛卻不能完全消失。80的患者腹腔鏡術(shù)后需使用類阿片止痛劑。2氣腹后術(shù)后疼

9、痛的原因可能與以下因素有關(guān)：(1)氣腹時膈神經(jīng)受牽拉；(2)充入氣體的類型和腹腔內(nèi)值：充入2后因2吸收而形成的酸性環(huán)境，可能會損傷膈神經(jīng)；(3)充入氣體的溫度：目前氣體溫度對術(shù)后疼痛的作用機理還不清楚；(4)充入氣體的濕度：枯燥氣體可造成外露細胞膜超微構(gòu)造的損害，這可能是引起術(shù)后疼痛的機理；(5)術(shù)后腹腔內(nèi)的剩余氣體：剩余氣體可能引起腹膜張力和對腹腔內(nèi)臟支持的下降，因此引起術(shù)后疼痛。十二、2氣腹對細菌播散的影響持續(xù)高程度的腹腔內(nèi)壓力促進細菌播散，會增加術(shù)后敗血癥的發(fā)生率。等發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)均增加了腹腔內(nèi)大腸埃希桿菌的播散；并且腹腔鏡手術(shù)時，大腸埃希桿菌向腹腔外臟器如肺、腎等播散的發(fā)生

10、率明顯增高。腹腔內(nèi)細菌的播散與氣膜的壓力親密相關(guān)。應(yīng)用15Hg2氣腹的動物模型，引起了嚴重的腸缺血和腹腔內(nèi)細菌向其他臟器的播散；而應(yīng)用12Hg2氣腹，那么未引起對照組動物腹腔內(nèi)任何細菌的播散。王剛等研究通過向新西蘭白兔腹腔內(nèi)分別注射大腸桿菌和脆弱類桿菌，建立腹內(nèi)感染動物模型分為開腹組、氣腹組和對照組。于術(shù)前，術(shù)后1d、2d、4d、7d取周圍動脈血及腹水行細菌培養(yǎng)，同時以ELISA法檢測血中IL-1及TNF-a程度。7d后處死并解剖動物，觀察切口及腹腔感染情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)各開腹組及氣腹組菌血癥發(fā)生率均顯著高于對照組而氣腹組與開腹組陽性率差異無顯著性意義。各組切口感染及腹腔膿腫發(fā)生率無顯著差異。開腹

11、組IL-6程度于術(shù)后1d、2d顯著高于氣腹組；開腹組TNF-a程度在術(shù)后17d均顯著高于氣腹組。因此在細菌性腹膜炎時，2氣腹較開腹手術(shù)時菌血癥的發(fā)生率差異無顯著性意義。氣腹組較開腹手術(shù)組炎癥反響輕，免疫功能恢復快，認為氣腹并不會造成炎癥的擴散。十三、2氣腹對腫瘤生長的影響Vlz等通過一系列的實驗建立裸鼠腹腔內(nèi)間皮瘤模型分別注入He、2、加熱2以檢測動物存活率。結(jié)果2氣腹組存活率明顯減低。認為2對腹膜問皮細胞的機械高壓與化學損傷(酸中毒)致基底膜暴露底層結(jié)締組織剝脫、外表負電荷變性等，使瘤細胞易于黏附生長與種植轉(zhuǎn)移。在一組體外試驗中，充入2氣體后，癌細胞的內(nèi)外H+濃度發(fā)生了變化，pH值從7.5降到6.6，處于酸中毒狀態(tài)有利于激活細胞有絲分裂相關(guān)酶，促進腫瘤生長。此外，瘤