第二健康評估的方法正式稿演示文稿

1、第二健康評估的方法正式稿演示文稿第一頁，共三十九頁。優(yōu)選第二健康評估的方法正式稿第二頁，共三十九頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉收集資料的方法了解資料的來源掌握健康史的內(nèi)容返回第三頁，共三十九頁。概述收集健康資料的方法觀察 交談 身體評估下一頁第四頁，共三十九頁。概述健康資料的來源主要來源護(hù)理對象本人次要來源家庭成員或關(guān)系密切者事件目擊者其他衛(wèi)生保健人員健康記錄或病歷下一頁第五頁，共三十九頁。概述健康資料的類型主觀資料經(jīng)問診所得有關(guān)病人健康狀況的資料為病人患病后對機(jī)體功能異常的主觀感覺或自身體驗是健康史的重要組成部分客觀資料經(jīng)體格檢查、實驗室及其他輔助檢查所得有關(guān)病人健康狀況的結(jié)果為個體患病后機(jī)體表面或內(nèi)部結(jié)

2、構(gòu)發(fā)生的可以觀察到或感觸到的改變下一頁第六頁，共三十九頁。概述健康資料記錄的注意事項核實澄清含糊不清資料主觀資料要按病人原話記錄，不要帶護(hù)士的主觀判斷客觀資料可按醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，記錄時應(yīng)語言簡潔、書寫清楚記錄格式應(yīng)符合要求返回第七頁，共三十九頁。觀察觀察是通過視診來獲取病人有關(guān)的信息觀察的內(nèi)容年齡、性別、外貌、體位、神志、營養(yǎng)精神狀況、反應(yīng)情況要求認(rèn)真細(xì)致豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗返回第八頁，共三十九頁。觀察下一頁第九頁，共三十九頁。觀察返回第十頁，共三十九頁。身體評估身體評估是指評估者運(yùn)用自己的感覺器官或借助簡單的輔助工具如體溫計、血壓計、聽診器等，來進(jìn)行體格檢查，收集病人生命體征和各系統(tǒng)病理變

3、化的客觀資料的方法方法是通過視、觸、叩、聽返回第十一頁，共三十九頁。體格檢查的注意事項1.檢查環(huán)境應(yīng)安靜、舒適和具有私密性,光線明亮。2.檢查前先洗手,以避免醫(yī)源性交叉感染。3.如患者臥位,檢查者應(yīng)立于患者右側(cè)用右手進(jìn)行檢查。4.檢查應(yīng)按一定的順序進(jìn)行。5.做到手腦并用,邊檢查邊思考其病理生理意義。6.根據(jù)病情變化,隨時重復(fù)體檢以及時發(fā)現(xiàn)新的癥狀和體征,不斷補(bǔ)充和修正檢查結(jié)果,調(diào)整和完善護(hù)理診斷和護(hù)理措施。7.體格檢查過程中要做到動作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范,內(nèi)容完整而有重點,態(tài)度和藹,并體現(xiàn)對患者的關(guān)愛。第十二頁，共三十九頁。視診(inspection)視診是以視覺來觀察患者的全身或局部狀態(tài)的檢查方

4、法。 檢查全身一般狀態(tài)如年齡、性別、發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、步態(tài)、姿勢等；局部表現(xiàn)如皮膚、粘膜顏色,頭顱大小、胸廓、腹部、骨骼、關(guān)節(jié)外形等。 第十三頁，共三十九頁。病案甘，女性，33歲，湖北人。無明顯原因反復(fù)浮腫1年2月，尿檢異常10月余。 體檢：T 36.4，P 74次/分，R 20次/分，BP 145/105 mmHg。神清，慢性病容，自如表情，自動體位，查體合作。營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，身高157 ，體重45 kg。下肢輕度浮腫，稍腰酸，偶頭昏，夜尿增多，夜間23次尿，24h尿量約2000ml。 實驗室檢查：尿液：尿PRO（蛋白）（+），BLD（潛血）（+），尿比重1.010，RBC 1-3

5、/hp WBC2-4/hp。血RT：RBC 2.311012 /L Hb75g/L。第十四頁，共三十九頁。觸診(palpation)觸診是檢查者通過手與被檢查者體表局部接觸后的感覺或被檢查者的反應(yīng)發(fā)現(xiàn)其身體某部有無異常的檢查方法。 以指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面最為敏感,觸診時多用這兩個部位。溫度的分辨則以手背較為敏感。 觸診的適用范圍很廣,可遍及全身各部,尤以腹部檢查最常用。 第十五頁，共三十九頁。觸診(palpation)淺部觸診(light palpation) 深部觸診(deep palpation) 深部滑行觸診法 雙手觸診法 深壓觸診法 第十六頁，共三十九頁。深部觸診示意圖第十七頁，共三十

6、九頁。叩診(percussion)（一）定義：扣診是指用手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表,使之震動而產(chǎn)生音響,根據(jù)聽到的震動和音響特點判斷所在臟器有無異常的檢查方法。 （二）扣診方法： 間接叩診法(indirect percussion 直接叩診法(direct percussion) 第十八頁，共三十九頁。間接叩診法正誤圖第十九頁，共三十九頁。間接叩診法正誤圖第二十頁，共三十九頁。間接叩診法正誤圖第二十一頁，共三十九頁。叩診(percussion)（三）叩診音(percussion sound) 1、 清音(resonance) 2、 濁音(dullness) 3、 實音(flatness)

7、 4、 鼓音(tympany) 5、 過清音(hyperresonance) 第二十二頁，共三十九頁。聽診(auscultation)聽診是以聽覺聽取發(fā)自身體是各部的聲音,并判斷其正常與否的檢查方法。 聽診方法 1)直接聽診法(direct auscultation) 2)間接聽診法(indirect auscultation)第二十三頁，共三十九頁。聽診注意事項環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。寒冷可引起肌束震顫,產(chǎn)生附加音,影響聽診效果。根據(jù)病情采取適當(dāng)體位,充分暴露被檢查部位,并使肌肉放松。聽診前應(yīng)檢查聽診器耳件方向是否正確,軟、硬管腔是否通暢。聽診時,體件要緊貼被檢查部位,避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附

8、加音。聽診時注意力要集中,聽肺部時要摒除心音的干擾,聽心臟時要摒除呼吸音的干擾。 第二十四頁，共三十九頁。是采集病史最重要的手段是發(fā)生在護(hù)患間目標(biāo)明確的、有序的交談過程是護(hù)理人員通過護(hù)理對象或知情者進(jìn)行有目的、有計劃的系統(tǒng)詢問從而獲得護(hù)理對象健康史的過程交談下一頁第二十五頁，共三十九頁。交談的方式開放式：提出的問題沒有可供選擇的答案，讓病人對有關(guān)問題進(jìn)行詳細(xì)的描述閉合式：提出的問題可用簡單的一兩個詞或“是”、“否”就能回答的問題交談下一頁第二十六頁，共三十九頁。交談的技巧從主訴開始提問方式開始：易于回答的開放性問題獲取具體信息：直接提問；避免誘問和 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語病人表達(dá)差：多項備選答案的問題根

9、據(jù)需要：閉合性問題注意非語言溝通交談返回第二十七頁，共三十九頁。一般資料包括：姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻文化程度、職業(yè)醫(yī)療費用支付形式、住址資料來源及可靠程度、會談日期注意：若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系； 記錄年齡應(yīng)填寫實際年齡，不可用“兒”或“成”代替； 為避免問診初始過于生硬，可將某些一般項目的內(nèi)容如職業(yè)、婚 姻等穿插詢問。 返回第二十八頁，共三十九頁。主訴定義：是病人本次就診最主要的癥狀或體征及持續(xù)的時間,或本次就診的最主要原因要求癥狀或體征十時間簡短扼要，不超過20個字不能用病名如有多個癥狀，按先后順序書寫返回第二十九頁，共三十九頁。主訴例：發(fā)熱、咳嗽2天，胸痛

10、1天，意識不清6小時 劇烈胸痛1天，昏厥、呼吸困難10小時 周期性上腹痛5年，嘔血3天，黑便6小時間歇性心悸、氣促7個月，下肢水腫20天 發(fā)熱5天，腰痛、尿痛、尿頻3天 下一頁第三十頁，共三十九頁。主訴錯誤的主訴：胸痛1天，發(fā)熱、咳嗽2天，意識不清6小時 劇烈胸痛，昏厥、呼吸困難消化性潰瘍5年，嘔血3天，黑便6小時糖尿病2年返回第三十一頁，共三十九頁?，F(xiàn)病史定義：被評估者出現(xiàn)的健康問題的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治的全過程內(nèi)容問題發(fā)生時的情況：發(fā)生的時間、誘因、急緩主要癥狀及其特點：出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、誘因等伴隨癥狀：常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥病情的發(fā)展演變過程：主要癥狀的

11、變化和新癥狀的出現(xiàn)處理措施及其效果健康問題對被評估者的影響返回第三十二頁，共三十九頁。現(xiàn)病史例：患者于11月5日早飯飲酒2小時后，突然發(fā)生中左上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛，且陣發(fā)性加劇如刀割樣痛，并向左腰背部、左肩放射，進(jìn)食后痛更加劇，伴頻繁惡心、嘔吐、嘔出胃內(nèi)容物，胃液量較多，無糞便，嘔吐后腹痛無緩解，無全身畏寒、發(fā)熱，大便稀黃色，每日約12次。經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所擬診“急性胃炎”曾用顛茄合劑，胃舒平等治療，用藥后癥狀不見減輕，反有加劇之勢，煩躁不安。極度呻吟。遂于11月6日上午7時轉(zhuǎn)來我院。返回第三十三頁，共三十九頁。既往健康史包括：既往健康狀況手術(shù)、外傷史過敏史：食物、藥物或其他物品過敏史預(yù)防接種史既往住院病史返回第三十四頁，共三十九頁。目前用藥史包括：名稱劑量用法效果不良反應(yīng)返回第三十五頁，共三十九頁。生長發(fā)育史包括：出生及成長情況月經(jīng)史婚姻史生育史返回第三十六頁，共三十九頁。生長發(fā)育史返回初潮年齡 行經(jīng)期（天） LMP或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天） （LM