常見(jiàn)血液病MPN講稿

1、關(guān)于常見(jiàn)血液病MPN第一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MPN概念2008年以前又稱骨髓增殖性疾病（MPD）是一組克隆性造血干細(xì)胞疾病。一系或多系骨髓細(xì)胞不斷地異常增殖。發(fā)病可能為骨髓多能干細(xì)胞在向不同方向細(xì)胞分化過(guò)程中，受不明原因刺激而產(chǎn)生的失控性、持續(xù)性增殖病變。第二張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月WHO根據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)及臨床特征對(duì)造血及淋巴組織腫瘤分類WHO分類更全面，在科學(xué)性上有很大進(jìn)步2001年正式出版，覆蓋了所有的造血系統(tǒng)和淋巴組織腫瘤性疾病最新修訂的第4版2008年發(fā)行隨著我國(guó)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)的開(kāi)展和提高，WHO分類標(biāo)準(zhǔn)也在國(guó)內(nèi)為臨床醫(yī)

2、生所接受 WHO造血及淋巴組織腫瘤分類第三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨髓增殖性腫瘤（MPN）伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多和PDGFRA、PDGFRB或FGFR1異常的髓系和淋系腫瘤骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤（MDS/MPN）骨髓增生異常綜合征（MDS）急性髓系白血?。ˋML）WHO-2008年髓系腫瘤分類第四張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MPN分類慢性粒細(xì)胞性白血?。–ML）真性紅細(xì)胞增多癥（PV）原發(fā)性血小板增多癥（ET）原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）慢性中性粒細(xì)胞白血?。–NL）慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病肥大細(xì)胞疾病MPN-不能分型第五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

3、月MPN共同特征病變發(fā)生在多能造血干細(xì)胞；各病以骨髓某系細(xì)胞惡性增殖為主，同時(shí)均有不同程度累及其他造血細(xì)胞的表現(xiàn)；各病之間可共同存在或相互轉(zhuǎn)化，最終進(jìn)展為骨髓衰竭或轉(zhuǎn)為急性白血病細(xì)胞增生還可發(fā)生于肝脾淋巴結(jié)等髓外組織。第六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月共同的臨床特點(diǎn)血象一系或多系數(shù)量增多和/或質(zhì)的異常脾腫大出血傾向血栓形成髓外化生第七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性粒細(xì)胞白血病chronic myeloid leukemia， CML第八張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性期急變期加速期臨床表現(xiàn)第九張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月起病緩，早期常無(wú)自

4、覺(jué)癥狀，逐漸出現(xiàn)乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。脾腫大為最突出的體征，可達(dá)臍平面，甚至可伸入盆腔，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)、平滑，無(wú)壓痛。但如發(fā)生脾梗死，則壓痛明顯。大多數(shù)病人可有胸骨中下段壓痛。白細(xì)胞淤滯癥：血象白細(xì)胞大于100109L，呼吸困難、頭暈、發(fā)熱等。半數(shù)病人肝臟中度腫大，淺表淋巴結(jié)多無(wú)腫大。慢性期可持續(xù)14年。慢性期：第十張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月加速期：起病后14年間70慢粒病人進(jìn)入加速期，主要表現(xiàn)為原因不明的高熱、虛弱、體重下降，脾臟迅速腫大，骨、關(guān)節(jié)痛以及逐漸出現(xiàn)貧血、出血。白血病細(xì)胞對(duì)原來(lái)有效的藥物發(fā)生耐藥。 急變期：加速期從幾個(gè)月到12年即進(jìn)入急變期，

5、急變期表現(xiàn)與急性白血病類似，多數(shù)為急粒變，約2030為急淋變。第十一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月周圍血象骨髓象染色體檢查NAP血液生化 慢性期實(shí)驗(yàn)室檢查加速期急變期第十二張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月WBC明顯升高，可達(dá)100109/L。分類可見(jiàn)各階段幼稚粒細(xì)胞，以中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多，嗜酸、嗜堿常增多。晚期可見(jiàn)血色素和血小板下降。血象第十三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨髓增生活躍或極度活躍，粒系統(tǒng)異常增生，各期 幼粒增多，嗜酸、嗜堿細(xì)胞增多。原粒：慢性期： 10；加速期：10-20；急變期：20。NAP活性減低或呈陰性。NAP第十四張，PPT共

6、六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 90以上慢粒白血病病人血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體，t(9；22)(q34；q11)，即9號(hào)染色體長(zhǎng)臂上C-abl原癌基因易位至22號(hào)染色體長(zhǎng)臂的斷裂點(diǎn)集中區(qū)(bcr)形成bcrabl融合基因。染色體檢查第十五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CML-Ph染色體第十六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NAP：即中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶，活性減低或呈陰性反應(yīng)。治療有效時(shí)NAP活性可以恢復(fù)，疾病復(fù)發(fā)時(shí)又下降，合并細(xì)菌性感染時(shí)可略增高。NAP積分檢測(cè)第十七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液生化VB12濃度和 結(jié)合力白血病粒細(xì)胞正常粒細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多鈷胺傳

7、遞蛋白I、III血清及尿中 尿酸濃度化療后大量白細(xì)胞破壞第十八張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 凡有不明原因的持續(xù)性白細(xì)胞數(shù)增高，根據(jù)典型的血象和骨髓象改變、脾大、Ph染色體陽(yáng)性即可作出診斷。 診斷要點(diǎn)第十九張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1）臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀，或有低熱、乏力、盜汗、體重減輕等癥狀；2）血象：白細(xì)胞數(shù)增高，以中性中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞為主，原始細(xì)胞（I型+II型）5%-10%，嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多，可有少量有核紅細(xì)胞；3）骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞增多，原始細(xì)胞（I型+

8、II型）30%。骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞50。出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)。分期標(biāo)準(zhǔn)-急變期第二十三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月90%-95%CML具有典型Ph染色體，但FISH、RT-PCR證明骨髓細(xì)胞存在BCR/ABL融合基因陽(yáng)性才是診斷CML的金標(biāo)志，也依此與其他慢性骨髓增生性疾病鑒別。Ph陰性患者（占5%左右）中又有5%左右BCR/ABL融合基因陽(yáng)性，仍屬于典型CML。而Ph陰性同時(shí)BCR/ABL融合基因陰性者為不典型CML，屬于MDS/MPD范疇。診斷要點(diǎn)第二十四張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷一、 Ph染色體陽(yáng)性的其他白血病 Ph染色體陽(yáng)性急淋 無(wú)慢性期的CM

9、L急淋變 臨床表現(xiàn) 中度脾腫大 脾腫大更明顯 Ph染色體 緩解時(shí)消失 難以削減 復(fù)發(fā)時(shí)再現(xiàn) BCR基因斷裂點(diǎn) 50在M-BCR上游 M-BCR 蛋白產(chǎn)物為P190 蛋白產(chǎn)物為P210 第二十五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 類白 慢粒原發(fā)病 感染、惡性腫瘤等 無(wú)脾 不大或輕度腫大 明顯（巨脾）WBC 很少50109/L 可100109/L中毒顆粒 常有 常無(wú)嗜酸嗜堿細(xì)胞 正常 增多NAP 強(qiáng)陽(yáng)性 活性Ph （-） （+）治療 隨原發(fā)病治愈而消失 需特殊治療而緩解二、類白血病反應(yīng)鑒別診斷第二十六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療要點(diǎn)化 療-干擾素 慢粒白血病急變的治療 異

10、基因造血干細(xì)胞移植 伊馬替尼 （格列衛(wèi)） 其 他羥基脲、馬利蘭 同急性白血病 白細(xì)胞淤滯癥治療：白細(xì)胞單采術(shù)、脾切除術(shù)第二十七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月真性紅細(xì)胞增多癥 Polycythemia vera， PV第二十八張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述PV是一種克隆性紅細(xì)胞異常增殖為主的慢性骨髓增生性疾病。起病隱襲，進(jìn)展緩慢，晚期可發(fā)生各種轉(zhuǎn)化。年發(fā)病率為0.4-1.6/10萬(wàn)人，50-60歲多發(fā)。第二十九張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)神經(jīng)癥狀：占71.4。頭痛最常見(jiàn)。與血粘度升高、血小板增多及腔隙性腦梗塞有關(guān)。多血質(zhì)表現(xiàn)：占60%。皮膚紅紫，

11、結(jié)膜充血。呈現(xiàn)“酒醉”面容。出血：占40%。皮膚粘膜出血。與血管內(nèi)膜損傷、組織缺氧、血小板及凝血因子異常有關(guān)。第三十張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝脾腫大：PV的重要體征之一。血栓形成和栓塞：占25%，其中腦血栓形成最多見(jiàn)。高尿酸血癥、痛風(fēng)及尿路或膽道尿酸性結(jié)石：少數(shù)臨床表現(xiàn)第三十一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床分期紅細(xì)胞和Hb增多期：數(shù)年；骨髓纖維化期：診斷后5-15年發(fā)生；貧血期：23年內(nèi)死亡。第三十二張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.血象：血液呈紫色，且粘稠。Hb：170-240g/L； RBC:(6-10)1012/L； Hct54%（男），50

12、%（女）WBC：（1030）1012/L，粒系核左移，NAP積分升高；Plt：，但功能異常。實(shí)驗(yàn)室檢查第三十三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、骨髓象：三系造血細(xì)胞均顯著增生，以紅系增生為主；鐵染色顯示骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少。3.紅細(xì)胞容量：明顯升高。確診PV的重要指標(biāo)。 PV患者男性36ml/kg, 女性32ml/kg4.血液生化：血清VitB12升高，血尿酸、乳酸脫氫酶升高；葉酸、鐵蛋白常減少；5.血?dú)夥治觯貉躏柡投日＃?.體外培養(yǎng)：自發(fā)性紅系集落(CFU-E)形成。實(shí)驗(yàn)室檢查第三十四張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷紅細(xì)胞持續(xù)增多；多血質(zhì)表現(xiàn)；脾大；排除繼發(fā)性紅

13、細(xì)胞增多癥。第三十五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)A1.紅細(xì)胞比積增高，正常均值25；或Hb男性185g/L,女性165g/L;A2：無(wú)引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多的原因，如無(wú)家族性紅細(xì)胞增多癥，無(wú)低氧血癥（動(dòng)脈血PO292），無(wú)高氧親和力血紅蛋白，無(wú)截短的EPO受體和無(wú)腫瘤分泌Epo所致Epo增高。A3：脾大；A4：骨髓細(xì)胞無(wú)Ph/bcr/abl,但可有其他克隆性遺傳學(xué)異常；A5：體外培養(yǎng)有內(nèi)源性紅系集落形成；B1：血小板增多40109/L;B2：白細(xì)胞12109/L；B3：骨髓活檢示全髓系增生，以紅系和巨核系增生明顯；B4：血清EPO減低； 具備A1+A2+任何A項(xiàng)或

14、A1A2B項(xiàng)中任何2項(xiàng)第三十六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥 因血漿容量減少，血液濃縮所致，如嚴(yán)重腹瀉、 大量出汗、大面積燒傷等2. 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥 出現(xiàn)于慢性缺氧狀態(tài)，如高山居住，COPD； 各種腫瘤等。第三十七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 指標(biāo)PV繼發(fā)性相對(duì)性病因不明組織缺氧和異常EPO增加血液濃縮，見(jiàn)于脫水、燒傷等脾腫大有無(wú)無(wú)白細(xì)胞增多有無(wú)無(wú)血小板增多有無(wú)無(wú)血小板功能異常 有無(wú)無(wú)紅細(xì)胞容積正常動(dòng)脈血氧飽和度正常正常正常血清維生素B12正常正常中性粒細(xì)胞ALP正常正常骨髓三系僅紅系正常EPO水平/正常正常自發(fā)CFU-E生長(zhǎng)有無(wú)無(wú)三種紅

15、細(xì)胞增多癥的鑒別第三十八張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療目的抑制骨髓造血功能，使血容量及紅細(xì)胞容量盡快接近正常，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)生存期。第三十九張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈放血 每隔2-3天放血200-400ml，直至hct正常。 對(duì)老年及有心血管疾患者，放血要謹(jǐn)慎，一次不宜超過(guò)200-300ml，間隔期可稍延長(zhǎng)。紅細(xì)胞單采術(shù) 采用血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行。 適用于伴有WBC或Plt減少或妊娠患者。治療方法第四十張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化學(xué)治療 羥基脲 1.5-2g/d，血象正常后0.5-1.0g/d維持。 烷化劑 有效率80-85%，常用的有：白消安

16、、環(huán)磷酰胺、馬法侖 高三尖杉酯堿 2-4mg/d VD 連用7-14d干擾素 300-500萬(wàn)u/次，每周3次，療程至少6-12個(gè)月治療方法第四十一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性血小板增多癥primary thrombocythemia，PT第四十二張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述PT是一種少見(jiàn)的病因不明的以巨核細(xì)胞系過(guò)度增生為主的骨髓增生性疾病。亦稱為特發(fā)性、出血性或真性血小板增多癥。為多能干細(xì)胞克隆性疾病。第四十三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 出血 血栓和栓塞 脾大：中度腫大 第四十四張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室和特

17、殊檢查血象 Plt數(shù)量增多，在1000-3000109/L，并常有形態(tài)異常；WBC可增多，常在10-30109/L第四十五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨髓 各系細(xì)胞均明顯增生，以巨核細(xì)胞增生為主血小板功能 Plt粘附率降低，ADP 誘發(fā)的PLt聚集功能異常。染色體檢查 多數(shù)患者無(wú)異常。但有核型異常的報(bào)告，如21q-。第四十六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臨床符合:出血、血栓、脾大 血小板1 000109/L 可除外其他骨髓增殖性疾病和繼發(fā)性血小板增多癥者國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)第四十七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 繼發(fā)性血小板增多癥 其他骨髓增生性疾?。篜V、MF

18、、AML鑒別診斷第四十八張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性PT 繼發(fā)性PT病因不明明確病期持續(xù)性常為暫時(shí)性Plt計(jì)數(shù)常1000109/L6.0109/L正?；蚱土＜?xì)胞(109/L)505010-20PLT(109/L)顯著正?；蛘；虺Ｑ笃渌愋蜳LT幼粒細(xì)胞幼紅幼粒細(xì)胞、淚滴RBC骨髓增生性疾病的鑒別第六十張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PT PVCMLMF NAP大多骨髓象巨系增生為主紅系增生為主粒系增生為主，可見(jiàn)各階段粒細(xì)胞增生減低，活檢可見(jiàn)纖維化病程中骨纖常發(fā)生常發(fā)生少數(shù)發(fā)生全部發(fā)生轉(zhuǎn)成急粒極少5-30%80%5-20%髓外化生極少或晚期20%少常見(jiàn)Ph染色體或bcr/abl基因少數(shù)陽(yáng)性不定陽(yáng)性陰性中位生存期10-15年10-15年3-4年5年骨髓增生性疾病的鑒別（續(xù)）第六十一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療治療目的：改善貧血及巨脾引起的壓迫癥狀糾正貧血：嚴(yán)重貧血