《診斷學(xué)》 第一章 疾病診斷的步驟

1、1. 作者 :盧雪峰單位 :山東大學(xué)齊魯醫(yī)院第一章 診斷疾病的步驟一、搜集臨床資料二、分析、綜合、評(píng)價(jià)資料三、提出初步診斷四、驗(yàn)證和修正診斷重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握診斷疾病的步驟。準(zhǔn)確表述臨床問(wèn)題。從臨床資料中提取疾病的關(guān)鍵信息。診斷假設(shè)。搜集臨床資料一通過(guò)病史采集和體格檢查獲得的數(shù)據(jù)，與初步的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果一起，共同形成了初步診斷推理的基礎(chǔ)如果一開始數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，推理就會(huì)是錯(cuò)誤的而獲得有效數(shù)據(jù)的前提是嫻熟的問(wèn)診和體格檢查技能6.1.病史采集采集病史的方法主要是問(wèn)診，也包括查閱病人的各種病歷資料病史的主體是癥狀，癥狀的特點(diǎn)及其發(fā)生發(fā)展與演變情況，對(duì)于形成診斷起重要作用但癥狀不是疾病，醫(yī)生應(yīng)該在病史采

2、集中結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，來(lái)認(rèn)識(shí)和探索病人的疾病本質(zhì)病史采集要全面系統(tǒng)，資料真實(shí)可靠，病史要反映出疾病的動(dòng)態(tài)變化及個(gè)體特征7.2.體格檢查在病史采集的基礎(chǔ)上，對(duì)病人進(jìn)行全面、規(guī)范和正確的體格檢查，所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征和陰性表現(xiàn)，都可以成為診斷疾病的重要依據(jù)在體格檢查過(guò)程中應(yīng)邊查邊問(wèn)，邊查邊想，思考癥狀、體征與診斷的關(guān)系，核實(shí)、補(bǔ)充和完善證據(jù)，使臨床資料更真實(shí)、完整，更具診斷價(jià)值8.3.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查在獲得病史和體格檢查資料的基礎(chǔ)上，考慮可利用的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查合理選擇一些必要的檢查，無(wú)疑會(huì)使臨床診斷更準(zhǔn)確、可靠在選擇檢查時(shí)應(yīng)考慮檢查的意義；檢查的時(shí)機(jī)；檢查的敏感性、準(zhǔn)確性和特異性；檢查的安全性

3、；成本與效果分析等檢查及結(jié)果判讀要及時(shí)9.分析、綜合、評(píng)價(jià)資料二1.確定主要臨床問(wèn)題疾病表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，病人因受疾病、性格特點(diǎn)、文化素養(yǎng)、知識(shí)層次、心理狀態(tài)和社會(huì)因素等方面的影響，所述病史可能是瑣碎、凌亂、不確切、主次不分、順序顛倒，甚至有些虛假、隱瞞或遺漏等現(xiàn)象。因此要對(duì)各種臨床資料進(jìn)行分析、綜合和評(píng)價(jià)列出病人的所有癥狀，識(shí)別異常的體征，歸納整理為單一或多重問(wèn)題確定主要臨床問(wèn)題，包括癥狀、體格檢查發(fā)現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)結(jié)果的異常等11.2.準(zhǔn)確表述臨床問(wèn)題簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確地概括病人的臨床表現(xiàn)是鑒別診斷至關(guān)重要的切入點(diǎn)要從臨床資料中提取疾病的關(guān)鍵信息，例如膝關(guān)節(jié)痛診斷的關(guān)鍵信息：多（單）關(guān)節(jié)、間斷（連續(xù)）發(fā)作

4、、突然（逐步）開始，劇烈（輕微）疼痛這些關(guān)鍵信息常常是配對(duì)的、相反的描述，起限制性診斷作用，與診斷推理密切相關(guān)12.3.輔助檢查必須與臨床資料相結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，通常是基于對(duì)已有問(wèn)診和查體資料的分析，為了驗(yàn)證某種或幾種診斷假設(shè)而開具由于檢查時(shí)機(jī)和技術(shù)因素等影響，一兩次陽(yáng)性或陰性結(jié)果有可能不足以證實(shí)或排除疾病的存在13.在利用檢查結(jié)果時(shí)必須考慮假陰性和假陽(yáng)性問(wèn)題準(zhǔn)確性，誤差大小穩(wěn)定性，有無(wú)影響檢查結(jié)果的因素真實(shí)性，結(jié)果與其他臨床資料是否相符，如何解釋等臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合病史資料和體格檢查結(jié)果綜合考慮，而不應(yīng)簡(jiǎn)單的采用檢查結(jié)果診斷疾病。14.分析、綜合和評(píng)價(jià)的意義通過(guò)對(duì)臨床資料的綜合分析和評(píng)價(jià)，醫(yī)

5、生應(yīng)對(duì)疾病的主要臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)疾病的演變情況治療效果等有清晰明確的認(rèn)識(shí)，為進(jìn)行鑒別診斷，提出初步診斷打下基礎(chǔ)。15.提出初步診斷三1.在對(duì)各種臨床資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和綜合以后，結(jié)合醫(yī)生掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，將可能性較大的疾病排列出來(lái)，作為診斷假設(shè)。2.嘗試用診斷假設(shè)解釋病人的臨床表現(xiàn)，并排優(yōu)先次序。3.選擇可能性最大的、最能解釋所有臨床發(fā)現(xiàn)的疾病形成初步診斷。4.如其暫時(shí)不能，保留幾種疾病予以進(jìn)一步觀察。5.注意可能危及生命的診斷與可治療疾病的診斷。17.初步診斷帶有主觀臆斷的成分這是由于在認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程中，醫(yī)生只發(fā)現(xiàn)了某些自己認(rèn)為特異的征象由于受到病情發(fā)展的不充分，病情變化的復(fù)雜性和醫(yī)生

6、認(rèn)識(shí)水平的局限性等影響，這些征象在診斷疾病中的作用常常受到限制，這是導(dǎo)致臨床思維方法片面、主觀的重要原因因此，初步診斷只能為疾病進(jìn)行必要的治療提供依據(jù)，為驗(yàn)證和修正診斷奠定基礎(chǔ)18.驗(yàn)證和修正診斷四驗(yàn)證和修正診斷臨床診斷是醫(yī)生對(duì)疾病的一種認(rèn)識(shí)，屬于主觀范疇初步診斷是否正確，需要在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證由于疾病的復(fù)雜性和人的認(rèn)識(shí)能力的限制，一個(gè)正確的診斷往往需要經(jīng)過(guò)從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)，再?gòu)睦硇哉J(rèn)識(shí)到醫(yī)療實(shí)踐的多次反復(fù)才能產(chǎn)生 這就要求臨床醫(yī)生根據(jù)病情的變化不斷地驗(yàn)證或修改自己原有的診斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前多次證實(shí)、補(bǔ)充、修改，如此循環(huán)往復(fù)，直到得出正確的診斷。20.怎樣驗(yàn)證診斷或修正診斷提出初步診斷之后給予必要的治療客觀細(xì)致的病情觀察某些檢查項(xiàng)目的復(fù)查選擇一些必要的特殊檢查等21.疑難病例的診斷和修正臨床上常常需要嚴(yán)密觀察病情隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題查閱文獻(xiàn)資料解決問(wèn)題開展討論等22.修正診斷如果這個(gè)主要診斷及其他有意義的診斷都不能確診，那么應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行其他鑒別診斷的檢查并確定優(yōu)先考慮的順序有時(shí)候正確的診斷并不符合這個(gè)疾病最初的表現(xiàn)，這也是為什么在新的病情數(shù)據(jù)資料基礎(chǔ)上重復(fù)排查不同鑒別診斷是一件非常重要的事23.診斷疾病不能撒大網(wǎng)必須按照診斷疾病的步驟進(jìn)行，這種認(rèn)識(shí)疾