餐后高血糖的防治

1、餐后高血糖的防治第1頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四血糖的來源和去路食物糖類肝糖原非糖物質(zhì)血糖 3.95.6 mmol/L來源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物 尿糖消化吸收分解糖異生 合成分解轉(zhuǎn)化第2頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四體內(nèi)穩(wěn)態(tài)：充足營養(yǎng)，保證細(xì)胞 存活和生長 空腹：從儲存的組織釋放能量 和營養(yǎng)維持生理功能 餐后：能量和營養(yǎng)物質(zhì)被貯藏 以備不時之需 第3頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四空腹血糖：胰島素分泌減少 胰高糖素增加 胃腸激素減少 G產(chǎn)生增加，周圍組織血 糖攝取減少， 脂肪分解增加餐后狀態(tài)：進(jìn)食到血漿G、F

2、FA、 氨基酸和TG恢復(fù)至餐 前水平第4頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四餐后血糖狀態(tài)的定義和持續(xù)時間早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 早餐 上午 上午 8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午為了解日間血糖波動情況而確定的每日采血時間餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)(餐前狀態(tài))空腹?fàn)顟B(tài)第5頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 正常人：混合餐后血糖在30-60分達(dá)高 峰，90分鐘內(nèi)恢復(fù)至餐前水平 胰島素分泌增加 胰高糖素分泌減少 胃腸激素分泌增加 餐后高血糖程度：餐前血糖水平 食物吸收多少 血糖清除速度 DM：由餐后恢復(fù)至餐前狀態(tài)時間明顯

3、 長，故一天中大部份時間處于餐 后狀態(tài)第6頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四2TDM的三個階段階段 病理生理 指標(biāo)第一 IR 胰島素 正常血糖第二 IR 進(jìn)餐后早期胰島 IGT 素分泌受損第三 嚴(yán)重IR 胰島素釋放受損 空腹高血糖 內(nèi)生G釋放 餐后高血糖 第7頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 大量證據(jù)表明 : 持續(xù)高血糖狀態(tài)是引起糖尿病血管病變的主要原因。 故嚴(yán)格控制血糖是預(yù)防或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵。 以往 : 重視空腹血糖的控制，而對餐后高血糖的危害性認(rèn)識不足，重視不夠。近年逐漸關(guān)注對餐后高血糖的防治。 第8頁，共55頁，2022年，5月2

4、0日，5點(diǎn)24分，星期四 餐后高血糖癥 空腹血糖正常的餐后高血糖癥: 糖 耐量低減(IGT) 和輕型糖尿病 空腹血糖增高的餐后高血糖癥:如 糖尿病。 IGT有關(guān)的餐后高血糖癥的發(fā)生機(jī)理、 臨 床意義和防治措施。第9頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 發(fā)生機(jī)理IGT是2型DM自然史中的一個階段。2 型DM : 胰島素的抵抗和胰島B 細(xì)胞的功 能缺陷及二者的相互作用，多數(shù) 以胰島素抵抗起病為代償胰島 素抵抗(所致的胰島素相對不足) B 細(xì)胞功能增強(qiáng)而產(chǎn)生高胰島 素血癥B 細(xì)胞功能的減退餐 后血糖增高(IGT) 臨床糖尿病。 第10頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24

5、分，星期四 1、葡萄糖的攝取 組織對葡萄糖的攝取(GU) : 胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取(IMGU) 非胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取(NIMGU) 空腹?fàn)顟B(tài): IMGU占葡萄糖清除的70%以上 餐后: IMGU占葡萄糖清除的80%90%第11頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 2型DM : 當(dāng)B細(xì)胞功能開始減退時， 因餐 后對胰島素的需求量大，故較早 出現(xiàn)餐后胰島素相對不足，餐后 IMGU增加能力有限，致首先出 現(xiàn)餐后血糖升高。第12頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 2、胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取 空腹血糖正常: 與胰島素抑制肝糖輸出有關(guān) 餐后血糖正常: 與胰島

6、素刺激骨骼對葡萄糖 的攝取和利用 第13頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 如抑制肝糖輸出50%最大作用時所需的血漿胰島素濃度為30mU/L，而刺激骨骼肌對葡萄糖的攝取和氧化50% 最大作用時所需的血漿胰島素濃度則達(dá)50100mU/L，故當(dāng)B細(xì)胞開始減退時，可僅表現(xiàn)為餐后高血糖。第14頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 推測多數(shù) 2 型 DM 病人在空腹血糖增高前 2 5 年，或出現(xiàn)糖尿病臨床癥狀前610年，可能已存在餐后高血糖。第15頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 重要性第16頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24

7、分，星期四 1、流行病學(xué) DM 在世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈逐年上升趨勢大多數(shù)地區(qū)的IGT患病率高于DM 的患病率 我國DM患病率1/1000/年的速度增長， 也意味著IGT同樣以這一速度增長。第17頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四中國人DM和IGT的患病率研究 年齡 樣本數(shù) 患病率 DM IGT潘孝仁 30-64 90187 0.86 0.62（1981）潘長玉 30-64 29858 3.63 4.19（1994）潘孝仁 25-64 224251 2.51 3.30（1995）向紅丁 30-64 38216 2.45 3.64（1996）第18頁，共55頁，2022年，5月

8、20日，5點(diǎn)24分，星期四IGT：不同國籍、種族 、生活方式，發(fā)病 率差異可達(dá)20倍中國大連：20% 歐洲：3-10%中國人移居毛里求斯 ：發(fā)生傾向與環(huán)境因素有關(guān)第19頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 2、與2型DM的關(guān)系 (1)可轉(zhuǎn)變?yōu)?型DM ：2型DM最危險人群 正常糖耐量IGT 2型DM IGT的轉(zhuǎn)歸:發(fā)展為DM、維持IGT 狀態(tài)、恢復(fù)正常糖耐量 約30%40%的IGT將發(fā)展為DM 每年約有117%的IGT轉(zhuǎn)為DM第20頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四大慶NGT的IGT隨訪6年的DM發(fā)病率- 基線 樣本量 6年隨訪后(%) NGT IGT

9、 DM-NGT 1521 75.9 15.3 8.8IGT 279 19.0 45.2 35.8總數(shù) 1800 67.1 19.9 13.0- P9.3mmol/L) 胰島素相過不足（尤其空腹胰島素水平）等 其中以后兩者的關(guān)系最密切。第23頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 (2) HbA1c : 空腹血糖、餐后血糖 以餐后血糖更為重要 UKPDS : HbA1c與空腹血糖分離， 而與餐后血糖相關(guān)第24頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四(3) 葡萄糖的毒性作用 指血糖升高本身可損傷B 細(xì)胞功能及導(dǎo)致胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)， 是糖尿病發(fā)病機(jī)理中的第三

10、個重要環(huán)節(jié)。 第25頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 加重胰島素抵抗和胰島細(xì)胞分泌缺陷 直接損害終末器官，導(dǎo)致急、慢性并發(fā)癥2型糖尿病起病、進(jìn)展和惡化的重要驅(qū)動力餐后高血糖的葡萄糖毒性作用第26頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四第二相第一相（急性）基礎(chǔ)時間正常胰島素分泌曲線第27頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四進(jìn)餐時間正常2型糖尿病2型糖尿病患者胰島素分泌第一時相消失餐后高血糖加重胰島素分泌缺陷血漿胰島素第28頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 3、與糖尿病血管并發(fā)癥的關(guān)系 臨床觀察 : IGT時，不易

11、發(fā)生糖尿病微 血管病變，但已可出現(xiàn)大血 管病變及其危險因子 大慶 : IGT 高血壓和冠心病 較糖耐量正常者高2.1和8.9倍 首鋼 : IGT 高血壓、冠心病患病率達(dá) 29.8%、6.2%，顯著高于糖耐量 正常組 其它 : 餐后血糖升高是頸動脈中內(nèi)層增 厚的一種獨(dú)立危險因素 第29頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四IGT和NGT的代謝指標(biāo)- IGT NGT P-BMI(kg/m2) 26. 3 24.1 0.01高血壓(%) 37. 2 19.9 0.01UAE(%) 10. 0 4.32 0.01TC(mmol/L) 5.54 5.03 0.01 TG(mmol/L)

12、 1.96 1.42 0.01HDL-c(mmol/L) 1.28 1.33 0.01- 中華內(nèi)分泌代謝雜志,1997;13(4)第30頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四NGT、IGT和DM的動脈粥樣硬化風(fēng)險- NGT IGT DM (N=35) (N=60) (N=44)-IMT(MM) 0.760.13 0.85 0.18 0.850.16 斑塊(%) 6.0 13.3 11.4內(nèi)膜粗糙(%) 40.0 66.7 63.3內(nèi)膜不連續(xù)(%) 37.8 65.1 61.9-P30歲 男：18048 女：7316 病死率的相對危險性 IGT：男1.51，女1.6 TFG：男

13、1.21，女1.08第33頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 4、可逆轉(zhuǎn)性 在IGT階段， 存在胰島素抵抗及輕度的胰島素分泌不足，而隨著血糖的控制，B 細(xì)胞的缺陷有可能逆轉(zhuǎn)。 第34頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 診 斷 為達(dá)到早期診斷，應(yīng)使用餐后2 小時血糖作為糖尿病的篩選指標(biāo)，僅測定空腹血糖可能會造成IGT和輕型糖尿病的漏診。 建議 : 疑似病例或高危人群排除糖尿病時或40 歲以上人群進(jìn)行健康體檢或住院時也應(yīng)同時測空腹和餐后血糖。第35頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 IGT的診斷標(biāo)準(zhǔn) : 成人空腹血糖正常，75g 葡

14、萄糖負(fù)荷后，2小時血 糖在7.8 -11.1mmol/L IGT變化很大，正常人重復(fù)進(jìn)行OGTT時，2小時血糖變化可達(dá)25%，而發(fā)現(xiàn)IGT者，1 個月后復(fù)查，30%轉(zhuǎn)為正常，54%仍為IGT，16% 變?yōu)镈M 診斷IGT需重復(fù)一次OGTT第36頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 IGT的防治 早期發(fā)現(xiàn)IGT，對IGT 病人進(jìn)行有效的干預(yù)治療對延緩或防止IGT向 2 型DM 的轉(zhuǎn)化和減少心血管疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要意義 IGT的任何干預(yù)方法的目的都是將血糖降至正常，以打斷葡萄糖毒性的惡性循環(huán)， 提高組織對胰島素的敏感性，改善B細(xì)胞功能。 第37頁，共55頁，2022年，5月

15、20日，5點(diǎn)24分，星期四 1、行為干預(yù) 合理健康的飲食 持之以恒和有效的增加耗氧的活動 減輕體重至正常水平，特別是減少腹部脂肪 停止吸煙、 戒酒或減少飲酒第38頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 已證明， 通過行為干預(yù)可減輕IGT病人的胰島素抵抗性、糾正高胰島素血癥、改善糖耐量和其它心血管的危險因素，有利于防止IGT轉(zhuǎn)化為糖尿病，且行為干預(yù)不會有藥物的不良反應(yīng)。 大慶: 577例 IGT 飲食和運(yùn)動 積極干預(yù)組6年2型DM 41.1%46.0% 對照組 67.7% 芬蘭糖尿病預(yù)防研究的1年中期報告: 與對照組比較，強(qiáng)化的飲食控制和個別 指導(dǎo)的增加耗氧的活動能更有效降低I

16、GT患者的血糖、血甘油三酯水平、血壓、體重。第39頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 單純飲食控制：每日 水化合物150g， 轉(zhuǎn)變?yōu)?型DM率飲食和運(yùn)動：兩者結(jié)合效果好，體重、 PBG、BP、TG順應(yīng)性差第40頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 2、藥物干預(yù) 生活方式的改變并非易事 , 持之以恒的 運(yùn)動在實(shí)施中也有一定的困難，且單 純行為干預(yù)對IGT的防治效果也有限 近年開始重視對IGT的藥物干預(yù)。第41頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 IGT : 干預(yù)藥物 降低胰島素的抵抗性 及/或能減少對B細(xì)胞的刺激 應(yīng)符合以下條件: 能

17、改善糖耐量而不引起低血糖 不刺激B細(xì)胞分泌胰島素，不會引 起B(yǎng)細(xì)胞功能過早衰退 能降低血胰島素水平，至少不增高 胰島素水平 改善或至少不引起血脂紊亂 不增加體重 無明顯副作用。第42頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 糖苷酶抑制劑 作用機(jī)理: 其伴隨食糜同時到達(dá)小腸上段，能可 逆性、競爭性抑制葡萄糖苷酶，使 食物中碳水化合物分解為葡萄糖減少， 因而延緩了葡萄糖的吸收，降低餐后 高血糖、餐后高胰島素血癥和餐 后高甘油三脂血癥。 不增高血胰島素水平 單用不引起低血糖目前用于IGT干預(yù)的主要藥物。第43頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四拜唐蘋: 延緩碳水化

18、合物的吸收3210消化/吸收十二指腸空 腸回 腸加用拜唐蘋后未用拜唐蘋30cm120cm130cmClisold S. Drugs 1988;35:214-243Ruppin H et al. Gastroenterology 1988;95:93-99第44頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四拜唐蘋降糖以外其他臨床益處 改善血脂代謝 增加小腸胰高糖素多肽-1(GLP-1)分泌 延緩胰島細(xì)胞功能衰竭 改善胰島素抵抗 抑制凝血因子激活 不增加體重 無低血糖發(fā)生第45頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 常用: 阿卡波糖 ( acarbose) :50mg1

19、00mg， 每日3次 伏格列波糖 (voglibose) 0. 2mg，每日2次 最佳服用時間為開始進(jìn)餐時主要副作用: 胃腸脹氣、腹部不適、腹瀉 等， 一般病人可耐受，從 小劑量開始給藥可以減少胃 腸道反應(yīng)。第46頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四拜唐蘋的安全性胃腸道副反應(yīng)（脹氣，腹瀉）通常小而且呈劑量依賴性連續(xù)服用副作用進(jìn)一步減小不增加體重不引起低血糖依從性好第47頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 阿卡波糖預(yù)防2型DM 的臨床試驗(yàn) 預(yù)防糖尿病試驗(yàn)(Study to prevent NIDDM，STOP-NIDDM) 英國早期糖尿病干預(yù)試驗(yàn)( Ea

20、rly Diabetes intervention Trial, EDIT) 我國多中心、 前瞻性拜糖平對IGT干 預(yù)臨床試驗(yàn)。第48頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 二甲雙胍 作用機(jī)理 : 通過提高組織對胰島素的敏感性、 減 少腸道對葡萄糖的吸收、抑制肝糖原 異生和增加外周組織的無氧糖酵解， 從而降低空腹血糖、 餐后血糖和糖化 血紅蛋白、 血脂 不刺激胰島素分泌， 不增加體重 單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖 防治 IGT的較理想藥物 有臨床觀察表明二甲雙胍能降低IGT向DM的轉(zhuǎn)變率第49頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四 常用 : 主要有二甲雙胍， 我國成人常用量 一般推薦從250mg，每日2 次起， 最大劑量不超過1500mg/日 副作用: 為厭食、腹脹、腹瀉、 口腔金屬 味等， 從小劑量開始可減少副作 用禁用于 : 肝腎功能不全、缺氧狀態(tài)、休 克、慢性酒精中毒等病人第50頁，共55頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)24分，星期四