糖尿病個(gè)案相關(guān)護(hù)理課件

1、糖尿病個(gè)案護(hù)理 趙鑫案例概述：患者丁*，男性，83歲，退休人員，因“反復(fù)神志不清3月，再發(fā)17小時(shí)”入院。患者患有“2型糖尿病”史10余年，近十年一直注射諾和50R針（近期早18U晚7U）。三月前患者出現(xiàn)反復(fù)神志不清，一般在凌晨3、4點(diǎn)發(fā)生，發(fā)作時(shí)胡言亂語(yǔ)、行為異常，家屬予糖水服用后癥狀能緩解，近一個(gè)月神志不清發(fā)作頻繁，在家處理同前，一直未就診。17小時(shí)前即今夜凌晨患者又出現(xiàn)了胡言亂語(yǔ)伴嘔吐1次，嘔出物為胃內(nèi)容物，非噴射性，家屬予口服糖水后神志漸好轉(zhuǎn)，家屬呼叫120送來(lái)我院急診，途中測(cè)指尖血糖2.8mmolL，予以50%葡萄糖輸注等治療，患者血糖上升，自覺(jué)乏力，為求進(jìn)一步診治急診擬“低血糖”收

2、入院。患者6年前因直腸癌行手術(shù)治療。4年前因膽石癥行手術(shù)治療。住院期間出現(xiàn)“急性心肌梗死”。30年前因胃出血行胃切除術(shù)。既往史、個(gè)人史、家族史簡(jiǎn)介 既往史：否認(rèn)食物藥物中毒史、傳染病史、無(wú)輸血反應(yīng)、未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏史、接種正常，否認(rèn)最近一周使用抗凝藥物。 個(gè)人史：出生并生長(zhǎng)于杭州市，無(wú)化學(xué)或放射性藥物接觸史，否認(rèn)吸煙飲酒的個(gè)人習(xí)慣史，已婚，家庭關(guān)系和諧，配偶患有關(guān)節(jié)炎。 家族史：否認(rèn)家族成員有類(lèi)似病史。查體 呼吸20次分；體溫37.6度；脈搏83次分；血壓11360mmHg;身高164cm；體重64Kg BMI23.79；神志清，精神可，呼吸平，雙瞳孔等大等圓，約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，淺表淋巴結(jié)

3、未觸及明顯腫大，皮膚鞏膜無(wú)黃染；HR83分，雙肺呼吸音清，未及明顯啰音，腹正中線有舊手術(shù)傷疤，全腹無(wú)壓痛，無(wú)明顯包塊，腸鳴音3次分，雙足觸覺(jué)減退、痛覺(jué)正常雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。雙下肢有凹陷性水腫，雙足有皮膚碎屑。護(hù)理評(píng)估患者神志清醒，體位自主，定向力無(wú)障礙，活動(dòng)功能無(wú)異常，查體合作，表情自如，無(wú)病容，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表測(cè)評(píng)出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分5分。心尖搏動(dòng)位置正常，心動(dòng)過(guò)速。護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān)知識(shí)缺乏：與患者和家屬缺乏糖尿病治療的知識(shí)和技能有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與蛋白質(zhì)代謝紊亂所致抵抗力低下酮癥酸中毒有關(guān)焦慮：健康狀況發(fā)生不良改變、疾病控制欠佳潛在并發(fā)癥：低血糖、糖

4、尿病足、急性心肌梗死的發(fā)作護(hù)理措施-營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 1.提倡病人與營(yíng)養(yǎng)師一起參與個(gè)人理想體重控制，根據(jù)病情及生活習(xí)慣等制定合理的飲食計(jì)劃、計(jì)算出每日所需總熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，并按要求提供食物，鼓勵(lì)病人按時(shí)按量進(jìn)餐創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境.每周按時(shí)測(cè)量體重至少2次，并及時(shí)記錄護(hù)士可以在患者床邊放置體重檢測(cè)記錄本，用來(lái)提醒患者及家屬、同時(shí)也可以幫助病人樹(shù)立更好的決心)，如果體重增加大于2Kg,營(yíng)養(yǎng)師要注意及時(shí)調(diào)整進(jìn)食的總量;若體重明顯低于標(biāo)準(zhǔn)體重也應(yīng)該及時(shí)告知以便營(yíng)養(yǎng)師及時(shí)調(diào)整飲食安排. 2.在進(jìn)食前不做引起疼痛和不適的治療、護(hù)理和檢查.堅(jiān)持定時(shí)定量進(jìn)餐，提倡少量多餐建議每日至少3餐，注射胰

5、島素者45餐為宜，但要注意告知患者每天進(jìn)食總量是固定的，只是在三餐量中預(yù)留出部分食物（一般可留出中餐的15在傍晚前食用，留出晚餐的15在夜間9、10點(diǎn)食用）；可預(yù)防低血糖發(fā)生；定時(shí)定量進(jìn)餐，與藥物作用、運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致，使血糖不會(huì)波動(dòng)太大；少量多餐既能保證營(yíng)養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有利于控制好血糖。護(hù)理措施-知識(shí)缺乏 1.向病人及家屬詳細(xì)講述糖尿病的概念，治療及愈后（以每周2次為宜，每次講解的內(nèi)容不宜過(guò)多，患者年老記憶起來(lái)相對(duì)吃力、講解的內(nèi)容應(yīng)適當(dāng)重復(fù)，以強(qiáng)化患者的記憶、講解不僅要護(hù)士參與也應(yīng)邀請(qǐng)病區(qū)醫(yī)生共同參與，講解者的語(yǔ)速要適中，聲音相對(duì)洪亮些）。 2.教會(huì)病人及家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重（標(biāo)準(zhǔn)體

6、重=身高-105）患者的身高為164cm，其標(biāo)準(zhǔn)體重是164-105=59kg，若患者在體重檢測(cè)期間超過(guò)或明顯低于了標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士）。 護(hù)理措施-知識(shí)缺乏 3.患者因年紀(jì)較大，其配偶年紀(jì)也比較大；是獨(dú)生子女家庭兒子工作較忙；健康教育的工作非常重要，最好采用通俗易懂的文字并配以生動(dòng)的圖畫(huà)和講解的小模具（食譜配餐的拼盤(pán)、食物的展示等），提高患者及家屬學(xué)習(xí)的興趣和動(dòng)力。 4.也可以開(kāi)展病房或病區(qū)里的病友交流會(huì)，患者年紀(jì)大，子女陪時(shí)間少，病友間相互交流學(xué)習(xí)可以幫助病情控制、緩解情緒緊張、排解孤獨(dú)。 5.患者及其配偶年齡較大且身體狀況都欠佳，對(duì)疾病知識(shí)的信息來(lái)源狹窄，護(hù)士要在患者能接受理解的范圍

7、內(nèi)提供盡可能多的疾病相關(guān)知識(shí)（包括發(fā)放宣傳冊(cè)、海報(bào)單等）護(hù)理措施-用藥單硝酸異山梨酯膠囊20mg，2次天口服（服藥時(shí)間為早上8點(diǎn)和下午4點(diǎn)），擴(kuò)張冠脈（像患者解釋用藥原因，病人入院體檢有心動(dòng)過(guò)速癥狀，再加之患者有心梗發(fā)作史，這個(gè)藥物可以治療心功能不全、還可以緩解心絞痛，降低心梗再發(fā)作的概率；患者年老用藥后易發(fā)生頭暈的不良反應(yīng)，注意做好患者的自身保護(hù)工作，放暈倒、跌傷）。護(hù)理措施-用藥曲美他嗪片20mg，3次日口服（每次用量為一片，在患者飯后服藥；服藥時(shí)間早上8點(diǎn)-下午4點(diǎn)-晚上11點(diǎn)左右）改善動(dòng)脈血供（告知患者此藥的主要作用為對(duì)抗陳舊性心肌梗死、緩解心絞痛、冠脈功能不全等；藥物的主要不良反應(yīng)是

8、頭暈、食欲不振等，除了要做好患者的保護(hù)工作，也要注意患者飲食情況有無(wú)變化，在食物的口感、色澤和質(zhì)感上改進(jìn)，保證患者的胃口)。護(hù)理措施-用藥患者入院后三天查房發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了大便次數(shù)多，有腸道菌群紊亂的可能，予以加用雙岐三聯(lián)活菌膠囊420mg，3次日；調(diào)節(jié)腸道菌群（用于治療腸道菌群失調(diào)癥、輕、中型急性腹瀉等癥狀；每次大約1-2包；要注意冷藏保存，用溫開(kāi)水送服效果最佳、開(kāi)袋后要及時(shí)服用，防治變質(zhì)導(dǎo)致胃腸傷害；該藥物未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。）護(hù)理措施-有感染的風(fēng)險(xiǎn) 1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。2.囑病人盡量少去人多的公共場(chǎng)所（在醫(yī)院期間外出活動(dòng)應(yīng)盡量避免去人群密集的地方），并限制探視的人數(shù)及次數(shù)（一般不超過(guò)兩個(gè)

9、人每次，不超過(guò)兩次每天）。 3.定期房間空氣消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室內(nèi)用物及地面。 潛在并發(fā)癥-糖尿病足 1.病人入院查體時(shí)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，有皮膚碎屑，雙下肢有水腫情況；鑒于這些臨床表現(xiàn)要每天按時(shí)評(píng)估患者的足部情況（每天檢查雙足1-2次，了解有無(wú)感覺(jué)減退、溫度及痛覺(jué)刺激情況；注意檢查趾甲、趾間、足底部皮膚有無(wú)顏色改變）。 2.指導(dǎo)病人每天溫水清洗足部1次，時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10分鐘，水溫不應(yīng)超過(guò)45度，不能燙腳；洗完后用柔軟的淺色毛巾擦干（淺色毛巾方便觀察足部情況），鞋襪都要勤換洗；皮膚干燥的可以涂刺激性小的潤(rùn)膚露或者羊毛脂。 3.指導(dǎo)病人不能赤腳走路，以防外傷；外出不可穿拖鞋（鞋

10、底稍薄損傷皮膚或踢傷腳)；選擇柔軟輕巧、透氣性好、吸汗、棉毛質(zhì)地不粗糙無(wú)破洞的、鞋底為平后型的鞋子；每次穿鞋之前都要檢查鞋子以清除鞋子里的異物，防治患者感知覺(jué)功能減退時(shí)鞋里有異物損傷足部。潛在并發(fā)癥-糖尿病足 4.冬天注意不要使用熱水袋、電熱毯或者烤燈等保暖，防治燙傷皮膚，同時(shí)要注意室溫維持22-24度，防治凍傷（溫度低時(shí)注意多穿保暖、臥床休息時(shí)被子要厚實(shí)）。 5.患者有雙下肢水腫的情況，應(yīng)避免盤(pán)腿坐或者蹺二郎腿，同時(shí)要采取步行和輕度的腿部活動(dòng)（上下樓梯）以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)。 6.積極的控制血糖，開(kāi)展足部潰瘍的預(yù)防教育。潛在并發(fā)癥-急性心肌梗死的發(fā)作 1.患者在4年前發(fā)生過(guò)急性心肌梗死的發(fā)作

11、，再加之患者血糖控制不佳，低血糖反應(yīng)經(jīng)常出現(xiàn)；因此加用抗凝藥物、減輕心絞痛的藥物及對(duì)抗心肌梗死的藥物是有必要的（在護(hù)理措施-用藥中已敘述過(guò)） 2.患者的飲食、運(yùn)動(dòng)護(hù)理(之前的ppt已解說(shuō)過(guò)) 3.心理護(hù)理（除了做好常規(guī)的藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食的護(hù)理外，心理護(hù)理也很重要；要經(jīng)常傾聽(tīng)患者的感受、及時(shí)做好心理疏導(dǎo)、告知一些有關(guān)心肌梗死的知識(shí)，緩解其焦慮擔(dān)憂的情緒）參考文獻(xiàn)1. Hamric AB，Sprees，JA，hanson CM.Advanced practice nursing：an integrative approachM.USA：Saunders，20092.Seley JJ，F(xiàn)urst P，Gray T，et a1.The diabetes nurse practitioner：promoting partnerships in careJDiabetes Spectrum, 1999,12(2):113-1173羅少莊，邱翠竹，朱倩華，等 . 糖尿病患者遵醫(yī)情況調(diào)查分析 J. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2010,25(20):1900-19014孫勝男，趙維綱，董穎越，等 . 糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素分析J.