膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療

1、膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第1頁膝關(guān)節(jié)組成由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨平臺以及髕骨組成，屬于滑車關(guān)節(jié)。股骨遠(yuǎn)端前部稱為滑車，后部為股骨髁，分為股骨內(nèi)髁和股骨外髁。脛骨平臺中央有一前一后兩個髁間棘。最大最復(fù)雜關(guān)節(jié)，損傷機會亦較多。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第2頁3髕股關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第3頁脛骨近端脛骨平臺：后傾角3-15（平均10）內(nèi)側(cè)脛骨平臺凹陷，外側(cè)脛骨平臺凸起膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第4頁關(guān)節(jié)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)脛腓關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第5頁伸?。汗伤念^肌 股直肌-髂前上棘（中央個別）股外側(cè)肌-股骨粗線外側(cè)股內(nèi)側(cè)肌-股骨粗線內(nèi)側(cè)股

2、中間肌-股骨前面由股神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第6頁屈肌股二頭肌 長頭 坐骨結(jié)節(jié)，短頭 股骨后面；止于腓骨頭。功效：膝關(guān)節(jié)屈曲和外旋。由坐骨神經(jīng)支配。半腱肌起于坐骨結(jié)節(jié)，止于脛骨上端內(nèi)側(cè)面膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第7頁腘繩肌股二頭肌半膜肌 ：使膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋，并能擔(dān)心膝關(guān)節(jié)囊。由坐骨神經(jīng)支配。半腱肌膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第8頁鵝足縫匠肌股薄肌 由閉孔神經(jīng)支配半腱肌膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第9頁半月板無滑膜覆蓋組織冠狀面呈三角形結(jié)構(gòu)纖維軟骨組織，由三組纖維交織組成：水平纖維呈前后走向組成半月板主體，直纖維與斜纖維連接上下表面，放射狀纖維連接半月板壁與游離緣。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷

3、的診療第10頁半月板附著于非關(guān)節(jié)面部位，外側(cè)緣較厚，內(nèi)側(cè)較薄內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，后側(cè)比前側(cè)厚；外側(cè)半月板近似呈O形，等厚血供主要來自邊緣和骨膜關(guān)節(jié)囊相接處血管及前后角附著部所進(jìn)入血管，外1/3有血供，至游離緣逐步降低，內(nèi)1/3無血供，營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第11頁 半月板膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第12頁半月板功效潤滑營養(yǎng)震蕩吸收傳導(dǎo)壓力降低關(guān)節(jié)軟骨磨損填充關(guān)節(jié)間隙預(yù)防過伸膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第13頁軟骨成份軟骨細(xì)胞 : 占凈重5%細(xì)胞外基質(zhì): 水 65-80% II 型膠原 10-20% 蛋白多糖 4-7%軟骨功效：吸收震蕩，提供表面潤滑膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療

4、第14頁前交叉韌帶起于脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁間嵴前方，向外、上、后走行，止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面成人前交叉韌帶長度約38mm（25-41mm），寬度約10mm（7-12mm）。相對等長，改變小于2mm主要供血是膝中動脈分為前內(nèi)側(cè)束及后外側(cè)束膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第15頁后交叉韌帶起于脛骨平臺髁間后窩后部近脛骨骺線處，其向內(nèi)、上、前方延伸，止于股骨內(nèi)髁外側(cè)骨面前部髕下脂肪墊和滑膜分支是前十字交叉韌帶血供主要起源。平均長度32-38mm，寬度約13mm，橫截面31.2mm2，是ACL1.5倍。脛骨止點：呈長方形；股骨止點：呈圓弧形分為前外束和后內(nèi)束膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第16頁17前叉韌帶膝關(guān)節(jié)前交叉韌

5、帶損傷的診療第17頁18后叉韌帶膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第18頁正常ACL解剖特點起于脛骨隆突前內(nèi)方止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面后方有前內(nèi)支和后外支兩束纖維組成外側(cè)髁粘膜韌帶脂肪墊髕骨股骨滑車內(nèi)側(cè)髁后交叉韌帶前交叉韌帶關(guān)節(jié)囊股四頭肌腱膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第19頁正常ACL解剖性能：高度粘彈力性可拉長25%后恢復(fù)原長度營養(yǎng)：膝中動脈、膝外動脈、膝下動脈，還有滑液神經(jīng)：脛神經(jīng)一個別降支，含有本體感覺神經(jīng)未梢，能對肌肉韌帶反射即刻作出反應(yīng)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第20頁21ACL預(yù)防脛骨過分前移PCL預(yù)防脛骨過分后移交叉韌帶膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第21頁日常生活中ACL強度 上樓梯 70N 平地

6、步走 210N 慢跑時 630N 下陡坡 485N 青年人運動時可達(dá) 1730N膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第22頁正常ACL生物力學(xué)反抗脛骨前移第一層阻擋關(guān)節(jié)囊及其韌帶復(fù)合體，其中ACL占86。第二層阻擋膝側(cè)副韌帶和半月板膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第23頁ACL損傷機制撞擊減速損傷膝關(guān)節(jié)急速扭轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第24頁ACL損傷診療病史特點外傷史：車禍或運動損傷關(guān)節(jié)內(nèi)積血、崩裂聲、打軟腿（giving way)體檢急性期多存在關(guān)節(jié)積液前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗可陽性，一定要雙側(cè)對照。膝關(guān)節(jié)體檢須全方面，以明確是否合并有其它韌帶和半月板損傷。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第2

7、5頁經(jīng)典癥狀 患者受傷時常感覺到或聽到砰響聲，不能繼續(xù)活動，同時伴有膝關(guān)節(jié)血腫。陳舊性損傷常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，重復(fù)扭傷會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液、疼痛及絞索癥狀。 脫膝感（Giving away) 訴大腿與小腿分離、有膝關(guān)節(jié)錯位感，交叉韌帶斷裂、髕股關(guān)節(jié)疾患、后外側(cè)不穩(wěn)患者多見。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第26頁膝關(guān)節(jié)檢驗-注意事項要按照一定次序以防遺漏雙側(cè)對比，先檢驗健側(cè)不應(yīng)孤立膝關(guān)節(jié)盡可能充分暴露肢體按照視、觸、動、量及特殊檢驗次序進(jìn)行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第27頁膝關(guān)節(jié)檢驗-視診畸形（Deformity）髕骨位置及形態(tài)改變皮膚股四頭肌萎縮腫脹及腫塊膝關(guān)節(jié)附近下凹異常膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療

8、第28頁膝關(guān)節(jié)檢驗-觸診皮膚溫度軟組織韌度及厚度腫物下凹關(guān)節(jié)內(nèi)活動腫物摩擦感壓痛膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第29頁膝關(guān)節(jié)檢驗-動診屈伸活動內(nèi)旋及外旋內(nèi)收和外展膝關(guān)節(jié)前后滑動膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第30頁膝關(guān)節(jié)檢驗-特殊檢驗關(guān)節(jié)內(nèi)積液檢驗伸膝裝置檢驗髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢驗髕骨軟骨損傷檢驗髕骨關(guān)節(jié)滑膜嵌入檢驗半月板檢驗膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢驗膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第31頁前交叉韌帶損傷診療軸移試驗Lachman試驗前抽屜試驗浮髕試驗膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第32頁體格檢驗A 浮髕試驗膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第33頁體格檢驗 B 前抽屜試驗 損傷分度：1度為脛骨前移1-5mm，2度為脛骨前移6-10

9、mm，3度為脛骨前移大于10mm評定脛骨前移時需與健側(cè)對比。 終點：硬或軟或無膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第34頁體格檢驗C Lachman試驗 描述同前抽屜試驗膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第35頁體格檢驗D 軸移試驗0級：正常1級：屈膝過程出現(xiàn)滑動2級：屈膝過程感覺脛骨跳動復(fù)位3級：一過性絞索，然后突然復(fù)位膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第36頁是否合并其它結(jié)構(gòu)損傷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第37頁輔 助 檢 查X線檢驗是否存在ACL附著點撕脫骨折膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第38頁正常ACL MRI膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第39頁MRI 檢 查ACL形態(tài)改變ACL連續(xù)性中止ACL扭曲、破浪狀和股骨髁

10、后緣、脛骨平臺交角改變膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第40頁ACL內(nèi)信號改變T2加權(quán)呈高信號膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第41頁MRI檢驗骨信號改變脛骨平臺、股骨外側(cè)髁存在骨挫傷或骨折膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第42頁關(guān)節(jié)鏡下ACL損傷表現(xiàn)特點韌帶不完整韌帶松弛局部有出血血管紋理消失膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第43頁ACL損傷診療思緒病史特點推測性診療物理學(xué)檢驗明確診療懷疑X線檢驗撕脫骨折體部斷裂X線、MRI檢驗明確診療懷疑麻醉下檢驗關(guān)節(jié)鏡檢驗準(zhǔn)確率可達(dá)95準(zhǔn)確率95100明確極少需做膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第44頁手術(shù) or 保守？ACL損傷3度MCL或LCL或半月板損傷高強度運動娛樂休閑高和中

11、度型輕和靜止型ACL重建ACL重建保守和康復(fù)訓(xùn)練其它原因包含年紀(jì)、職業(yè)、OA程度、活動度、藥品敏感性ACL重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第45頁ACL損傷手術(shù)治療三個基礎(chǔ)要求移植物選擇 恰當(dāng)脛骨和股骨隧道定位 準(zhǔn)確固定方法 牢靠膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第46頁手術(shù)時機選擇ACL附著點撕脫骨折 早期復(fù)位固定ACL體部損傷 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒佣?控制關(guān)節(jié)積液 普通6周以上ACL重建術(shù)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第47頁ACL重建目標(biāo)復(fù)制ACL原來解剖，并能承受膝關(guān)節(jié)原先所接收負(fù)荷。關(guān)鍵等長重建準(zhǔn)確定位脛骨和股骨附著點。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第48頁材 料自體材料：臏韌帶、半腱肌等異體材料：跟腱、臏韌帶假體材料：人工韌帶 韌帶增強裝置效果很好長久效果有待研究膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第49頁移植物和骨組織愈合兩種基礎(chǔ)形式軟組織和骨愈合骨和骨愈合膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第50頁重建ACL組織學(xué)過程自體、異體材料移植組織壞死膠原纖維支架新生組織血管化和爬行替換塑性成為替換韌帶膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第51頁自體移植材料修復(fù)和塑形問題術(shù)后早期 組織缺血壞死 血運重建 膠原纖維再生和成熟 修復(fù)過程 大約要一年時間 此時受到較大應(yīng)力易使手術(shù)失敗膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第52頁半腱肌重建前交叉韌帶膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療第53頁應(yīng) 用 解