妊娠合并心臟病的應(yīng)急預(yù)案

1、妊娠合并心臟病的應(yīng)急預(yù)案妊娠合并心臟病是產(chǎn)科嚴(yán)重的合并癥之一，也是孕產(chǎn)婦死亡最常 見(jiàn)的非直接原因。常見(jiàn)的妊娠合并心臟病類型有：先天性心臟病、 風(fēng)濕性心臟病、妊娠期高血壓性心臟病、圍生期心肌病、貧血性 心臟病、妊娠合并心律失常以及心肌炎。1,告知家屬病情，通知上級(jí)醫(yī)師及科主任，下病危，并完善各 項(xiàng)相關(guān)檢查如心電圖、心臟彩超、產(chǎn)科彩超、心肌酶譜、腦啡肽 等檢查，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血氧飽和度、吸氧。2.急診請(qǐng)心內(nèi)科、麻醉科、ICU醫(yī)師會(huì)診，指導(dǎo)治療，防止心 力衰竭，根據(jù)孕周及產(chǎn)婦心功能狀態(tài)決定終止妊娠時(shí)間及方式， 心功能ni級(jí)以上一般選擇子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。對(duì)于孕周 小于28周在確保產(chǎn)婦生命平

2、安的前提下盡量延長(zhǎng)孕周，對(duì)于孕 周大于28周小于34周因積極予以地塞米松促胎兒肺成熟后及對(duì) 于孕周大于34周的產(chǎn)婦病情穩(wěn)定后積極終止妊娠，并給予廣譜 抗生素預(yù)防感染治療。3,經(jīng)積極處理后患者一般情況改善后，行術(shù)前準(zhǔn)備，擬行手術(shù) 終止妊娠。麻醉麻醉科醫(yī)師根據(jù)產(chǎn)婦情況決定麻醉方式，手術(shù)行 子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前予以中心靜脈插管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，(3)心臟明顯擴(kuò)大(提示有心肌損害或嚴(yán)重瓣膜病變)或曾有腦栓塞恢復(fù)不全者；(4)曾有心力衰竭史或伴有嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥如慢性腎炎，肺 結(jié)核等患者，上述患者應(yīng)嚴(yán)格避孕。妊娠期(1)治療性人工流產(chǎn)患器質(zhì)性心臟病的孕婦如有上述不宜妊娠 的指征應(yīng)盡早做人工流產(chǎn)，妊娠3

3、個(gè)月內(nèi)可行吸宮術(shù)，妊娠超過(guò) 3個(gè)月，應(yīng)選擇適合的中止妊娠措施，孕期出現(xiàn)心力衰竭者，須 待心衰控制后再做人工流產(chǎn)。(2)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查心功能I , II級(jí)孕婦可繼續(xù)妊娠，應(yīng)從孕早 期開(kāi)始進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密觀察心功能情況，最好由產(chǎn)科和 內(nèi)科共同監(jiān)護(hù)，臨床看到心功能I級(jí)或H級(jí)患者孕期勞累或有上 呼吸道感染時(shí)，可迅速惡化為m級(jí)，甚至出現(xiàn)心力衰竭，必須住 院治療者并非罕見(jiàn)，本病患者往往精神緊張，應(yīng)多予撫慰，防止 情緒波動(dòng)。(3)預(yù)防心衰每天夜間保證睡眠10小時(shí)，日間餐后休息0.5 1小時(shí)，限制活動(dòng)量，限制食鹽量每天不超過(guò)4克，積極防治貧 血，給予鐵劑，葉酸，維生素B和C,鈣劑等，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，整個(gè) 妊娠期

4、體重增加不宜超過(guò)11公斤。(4)早期發(fā)現(xiàn)心衰當(dāng)體力突然下降，陣咳，心率加快，肺底持 續(xù)濕性音且咳嗽后不消失，水腫加重或體重增長(zhǎng)過(guò)快時(shí)，均應(yīng)提 高警惕。(5)及時(shí)治療急性心衰取半臥位以利呼吸和減少回心血量，立 即吸氧，給予鎮(zhèn)靜劑，利尿劑(一般以速尿靜注或口服)，靜注強(qiáng) 心藥物西地蘭或毒毛旋花子貳K,病癥改善后可酌情口服毛地黃 制劑地戈辛，每日0.250.5毫克，作維持量。(6)適時(shí)入院即使無(wú)病癥，也應(yīng)于預(yù)產(chǎn)期前2周入院，孕期心 功能惡化為III級(jí)或有感染者應(yīng)及時(shí)住院治療。(7)有心臟病手術(shù)史者的處理仍取決于手術(shù)后心臟功能情況。分娩期(1)產(chǎn)程開(kāi)始即應(yīng)給抗生素，積極防治感染，每日4次測(cè)體溫, 勤數(shù)

5、脈搏和呼吸。(2)使產(chǎn)婦安靜休息，可給少量鎮(zhèn)靜劑，間斷吸氧，預(yù)防心衰 和胎兒宮內(nèi)窘迫。(3)如無(wú)剖宮產(chǎn)指征，可經(jīng)陰道分娩，但應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程，可 行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，產(chǎn)鉗術(shù)等，嚴(yán)密觀察心功能情況，因產(chǎn)程延長(zhǎng)可 加重心臟負(fù)擔(dān)，故可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，以硬膜外麻醉為宜， 如發(fā)生心衰，須積極控制心衰后再行剖宮產(chǎn)術(shù)。（4）胎兒娩出后腹部放置沙袋加壓，防止腹壓驟然降低發(fā)生心 衰，并立即肌注嗎啡0.01克或苯巴比妥鈉0.2克，如產(chǎn)后出血 超過(guò)300毫升，肌注催產(chǎn)素1020單位，需輸血輸液時(shí)，應(yīng)注 意速度勿過(guò)快。4、產(chǎn)褥期產(chǎn)婦應(yīng)充分休息，嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，心率，血壓 及陰道出血情況，警惕心衰及感染，繼用抗生素，絕

6、育術(shù)應(yīng)予考 慮。心力衰竭，最容易發(fā)生在妊娠3234周、分娩期及產(chǎn)褥早掌握早期心力衰竭特點(diǎn)：（1）輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。（2）休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次，呼吸每分鐘超過(guò)20次。（3）夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。（4）肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。亞急性感染性心內(nèi)膜炎：假設(shè)不及時(shí)控制，可誘發(fā)心力衰竭。靜脈栓塞和肺栓塞，妊娠時(shí)血液呈高凝狀態(tài)。心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤 滯，有時(shí)可發(fā)生深部靜脈血栓，栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦重要死因。以指導(dǎo)患者的補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。采用梯動(dòng)脈穿刺，建立連續(xù)動(dòng) 脈血壓監(jiān)測(cè)、并注意及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｐg(shù)中必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi) 科醫(yī)師

7、在場(chǎng)。術(shù)后處理。根據(jù)患者情況必要時(shí)予以送入ICU治療, 治療上給予吸氧、降壓、抗感染、利尿、強(qiáng)心等處理，并密切監(jiān) 測(cè)其生命體征及病情變化?！居懻摗繉?duì)于罹患心臟病的妊娠女性，應(yīng)在心內(nèi)科及產(chǎn)科醫(yī)師的 指導(dǎo)下，進(jìn)行產(chǎn)前遺傳咨詢，以確定是否可以妊娠。在做好全面 的身體準(zhǔn)備后，須嚴(yán)密監(jiān)控其妊娠期狀況。對(duì)于一些病情嚴(yán)重者 （如法洛四聯(lián)癥等），須嚴(yán)格避孕，一旦妊娠，孕產(chǎn)婦及胎兒的 死亡率極高?！拘牡谩縇合并心臟病妊娠女性的分娩是對(duì)其生命平安影響的重要時(shí)期， 極易發(fā)生心衰、猝死。例如，妊娠合并艾森曼格綜合征者圍產(chǎn)期 的死亡率達(dá)33%,而合并肺動(dòng)脈高壓者圍產(chǎn)期的死亡率高達(dá) 53%.醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，對(duì)于合

8、并嚴(yán)重心臟病的妊娠女 性，應(yīng)告知其禁忌妊娠。2,對(duì)于已妊娠的患者，須提前住院待產(chǎn)，進(jìn)行系統(tǒng)檢查。醫(yī)師應(yīng) 全面了解產(chǎn)婦的心肺情況及胎兒的發(fā)育狀況，還應(yīng)與心內(nèi)科、麻 醉科、ICU等科室協(xié)作，選擇最正確的分娩時(shí)機(jī)及方式。近年來(lái)， 剖宮產(chǎn)已逐漸成為預(yù)防和搶救妊娠患者心力衰竭的重要手段。在 降低肺動(dòng)脈高壓、糾正心衰和低氧血癥、改善患者一般情況后， 手術(shù)終止妊娠，可減輕患者由于妊娠所帶來(lái)的心臟負(fù)擔(dān)，為挽救 其生命爭(zhēng)取時(shí)機(jī)。3.進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估及多學(xué)科聯(lián)合救治。麻醉前應(yīng)充分準(zhǔn)備， 選擇合適的麻醉方式。在分娩時(shí)，應(yīng)盡量減少出血；防治肺動(dòng)脈 高壓、心衰以及感染；術(shù)中少用縮宮素，以減少血流動(dòng)力學(xué)影響; 還應(yīng)在中

9、心靜脈壓的監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)輸液量及速度，防止加重心臟負(fù) 擔(dān)，減少心衰及肺水腫的發(fā)生，使患者平安渡過(guò)分娩及產(chǎn)褥期?！拘牧λソ叩闹委熢敲础咳焉锖喜⑿牧λソ吲c非妊娠者心力衰竭的治療原那么類同 1、強(qiáng)心：應(yīng)用快速洋地黃制劑以改善心肌狀況。首選去乙酰毛 花背，用0. 4mg加25%葡萄糖液20mL緩慢靜脈注射，需要時(shí)2 4小時(shí)后加用0. 20. 4mg,總量可用至1. 2mg0亦可用毒毛花首 K, 0.25mg加25%葡萄糖液20ml,緩慢靜脈注射,需要時(shí)24 小時(shí)后再注射0. 1250. 25mg,適當(dāng)?shù)难蟮攸S化量為0. 5mg0奏 效后改服排泄較快的地高辛維持。孕婦對(duì)洋地黃類強(qiáng)心藥的耐受 性較差，需密切

10、觀察有無(wú)毒性病癥出現(xiàn)。2、利尿：常用吠塞米4060mg靜脈注射，以利尿而降低循環(huán)血 容量及減輕肺水腫?？芍貜?fù)使用，但需注意電解質(zhì)平衡。3、擴(kuò)血管：心力衰竭時(shí)，多有外周血管收縮增強(qiáng)，致心臟后負(fù) 荷增加，應(yīng)用擴(kuò)血管藥可起“內(nèi)放血”作用。選用硝酸異山梨酯 510mg、筑甲丙輔氨酸12. 5mg或哌睡嗪ling,每日3次。4、鎮(zhèn)靜：小劑量嗎啡（5哨）稀釋后靜脈注射，不僅有鎮(zhèn)靜、止痛、 抑制過(guò)度興奮的呼吸中樞及擴(kuò)張外周血管，減輕心臟前后負(fù)荷作 用，且可抗心律失常，常用于急性左心衰竭、肺水腫搶救。5、減少回心靜脈血量：用止血帶加壓四肢，每隔5分鐘輪流松 解一個(gè)肢體。半臥位且雙足下垂可起相同作用。6、抗心律

11、失常：心律失常可由心力衰竭所致，亦可誘發(fā)或加重 心力衰竭，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)糾正?？焖俜啃援愇还?jié)律，用電擊復(fù)律 平安有效，亦可選用奎尼丁、普魯卡因酰胺等?？焖偈倚援愇还?jié) 律多用利多卡因、鹽酸美西律（慢心律）、苯妥英鈉，后者尤適用 于洋地黃中毒者。高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯原那么上安裝臨時(shí)起 搏器，亦可靜脈滴注異丙基腎上腺素?！緜渥ⅰ?、妊娠期心臟病終止妊娠的指征原有心臟病的婦女能否耐受妊娠，原決于多方面的因素，如心臟 病的種類、病變程度、心功能狀況、有無(wú)并發(fā)癥等。在評(píng)估心臟 病孕婦耐受妊娠的能力時(shí)，既需慎重思考妊娠可能加重心臟負(fù)擔(dān)而危及生命，也要防止過(guò)多顧慮，致使能勝任者喪失生育機(jī)會(huì)。 凡有以下情況者

12、，-般不適宜妊娠，應(yīng)及早終止(1)心臟病變較重，心功能ni級(jí)以上，或曾有心衰竭史者。(2)風(fēng)心病伴有肺動(dòng)脈高壓、慢性心房顫抖、高度房室傳導(dǎo)阻 滯，或近期內(nèi)并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。先心病有明顯發(fā)綃或肺動(dòng)脈高壓癥。(4)合并其他較嚴(yán)重的疾病，如腎炎、重度高血壓、肺結(jié)核等。 但如妊娠已超過(guò)3個(gè)月，一般不考慮終止妊娠，因?qū)τ胁⌒呐K 來(lái)說(shuō)，此時(shí)終止妊娠其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠。如已發(fā)生心力衰 竭，那么仍以適時(shí)終止妊娠為宜。繼續(xù)妊娠的監(jiān)護(hù)心力衰竭是心臟病孕婦的致命傷，而心臟負(fù)荷因血漿容量增加等 生理變化而加重及其代償功能減退及導(dǎo)致心力衰竭的主要環(huán)節(jié)。 因此，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)的目的在于預(yù)防心力衰竭，而具體措施可概

13、括為減輕心臟負(fù)擔(dān)與提高心臟代償功能兩項(xiàng)。(1)減輕心臟負(fù)擔(dān)：應(yīng)注意以下幾方面：限制體力活動(dòng)。增加休息時(shí)間，每日至少保證睡眠1012小 時(shí)。盡量取左側(cè)臥位以增加心搏出量及保持回心血量的穩(wěn)定。保持精神舒泰，防止情緒激動(dòng)。進(jìn)高蛋白、少脂肪、多維生素飲食。限制鈉鹽攝入，每日食鹽 35g以防水腫。合理營(yíng)養(yǎng)，控制體重的增加速度，使每周不超 過(guò)0. 5kg,整個(gè)孕期不超過(guò)lOkgo消除損害心功能的各種因素，如貧血、低蛋白血癥、維生素尤 其是B1缺乏、感染、妊娠高血壓綜合征。如需輸血，屢次小量(150200ml);如需補(bǔ)液，限制在500-1 000ml/d,控制滴速。提高心臟代償功能：包括以下幾方面心血管手術(shù)

14、：病情較重，心功能niw級(jí)，手術(shù)不復(fù)雜，麻醉 要求不高者，可在妊娠34個(gè)月時(shí)進(jìn)行。緊急的二尖瓣別離術(shù) (單純二尖瓣狹窄引起急性肺水腫)可在產(chǎn)前施行。未閉動(dòng)脈導(dǎo)管 患者期間發(fā)生心力衰竭，或有動(dòng)脈導(dǎo)管感染時(shí)，有手術(shù)指征。 洋地黃化：心臟病孕婦假設(shè)無(wú)心力衰竭的病癥和體征，一般不需 洋地黃治療，因?yàn)榇藭r(shí)應(yīng)用洋地黃不起作用。況且孕期應(yīng)用洋地 黃不能保證產(chǎn)時(shí)不發(fā)生心力衰竭，一旦發(fā)生反響而造成當(dāng)時(shí)加用 藥物困難。再者，迅速洋地黃化可在幾分鐘內(nèi)發(fā)揮效應(yīng)，如密切 觀察病情變化，不難及時(shí)控制早期心力衰竭。故而，通常僅在出 現(xiàn)心力衰竭先兆病癥或早期心力衰竭時(shí)、心功能HI級(jí)者妊娠2832周時(shí)（即孕期血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷高峰

15、之前）應(yīng)用洋地黃。由于孕 婦對(duì)洋地黃的耐受性較差，易于中毒，故宜選用快速制劑，如去 乙酰毛花甘（西地蘭）或毒毛花背K毒（毒毛旋花子貳K）。維持治 療那么選用排泄較快的地高辛，一般用至產(chǎn)后46周血循環(huán)恢復(fù) 正常為止。此外，心功能I級(jí)、II級(jí)的孕婦應(yīng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，20周以 前至少每2周由心內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)師檢查一次，以后每周一次，必 要時(shí)進(jìn)行家庭隨訪。除觀察產(chǎn)科情況外，主要了解心臟代償功能 及各種病癥。定期作心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，以利對(duì)病情作出 全面估計(jì)，發(fā)現(xiàn)異常、有心力衰竭先兆，立即住院治療。預(yù)產(chǎn)期 前2周入院待產(chǎn)，既能獲充分休息，也便于檢查觀察。凡心功能 III級(jí)或有心力衰竭者應(yīng)住院治療，并

16、留院等待分娩。分娩期與產(chǎn)褥期的處理（1）分娩方式的選擇：心臟病孕婦的分娩方式，主要取決于心 功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況。剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)可在較短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，從而防止長(zhǎng)時(shí)間子 宮收縮所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，減輕疲勞和疼痛等引起的心臟 負(fù)荷。止匕外，在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，孕婦血壓、 平均動(dòng)脈壓及心率的變化均較經(jīng)陰道分娩為小。然而，手術(shù)增加 感染和出血的機(jī)會(huì)，手術(shù)本身也是一種負(fù)擔(dān)。因此，當(dāng)存在產(chǎn)科 原因時(shí)（如胎位異常、胎兒較大等情況），可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征, 但僅于心功能niw級(jí)、活動(dòng)性風(fēng)濕熱、肺動(dòng)脈高壓或肺淤血、 主動(dòng)脈縮窄等情況下，行選擇性剖宮產(chǎn)。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后心臟 監(jiān)護(hù)，術(shù)后抗感染等均

17、是保證手術(shù)平安不可缺少的重要措施。 陰道分娩：心功能In級(jí)者，除非有產(chǎn)科并發(fā)癥，原那么上經(jīng) 陰道分娩。心臟病孕婦的平均產(chǎn)程和正常孕婦相比，無(wú)明顯差異, 但必須由專人負(fù)責(zé)密切監(jiān)護(hù)。臨床后即選用抗生素預(yù)防感染，使 待產(chǎn)婦取半臥位，并給吸氧。如宮縮較強(qiáng)，陣痛難忍，可予以哌 替定（杜冷丁） 50-100mg肌肉注射;亦可采用持續(xù)硬膜外麻醉， 既可減輕疼痛，又有利于第二產(chǎn)程的處理。嚴(yán)密觀察心率與呼吸 頻率，第一產(chǎn)程中，每小時(shí)測(cè)一次;第二產(chǎn)程中每10分鐘測(cè)一次。 宮縮間歇期內(nèi)，如心率100次/分或兩側(cè)肺底出現(xiàn)細(xì)小濕?音并 有輕度氣促，乃重度心力衰竭的先兆，應(yīng)立即進(jìn)行洋地黃化，靜 脈推注去乙酰毛花甘或毒毛花甘K。待等宮口開(kāi)全后、胎頭高位 適宜時(shí)，即行手術(shù)助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。先心病有左至右分流者 更應(yīng)防止屏氣動(dòng)作。胎兒前肩娩出后，立即肌肉注射嗎啡10mg、 縮宮素10u。胎盤娩出后，腹部加壓砂袋（1kg重）。密切觀察血 壓、脈搏及子宮縮變情況。記錄陰道出血量。（2）產(chǎn)褥期處理要點(diǎn)：由于加強(qiáng)孕期及產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，患者多能順 利過(guò)關(guān)。但是，假設(shè)放松產(chǎn)褥期監(jiān)護(hù)，那么很有可能功虧一簧。據(jù)統(tǒng) 計(jì)75%心臟病孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生于產(chǎn)褥早期。繼續(xù)用抗生素防止感染，以杜絕亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā) 生。曾有心力衰竭的產(chǎn)婦，應(yīng)繼續(xù)服用強(qiáng)心藥物。注意體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，子宮縮復(fù)與出血情況。產(chǎn)后臥床休息2472