壞死性筋膜炎

1、壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎第1頁 壞死性筋膜炎（Necrotising Fascitis NF）是一個以侵犯淺深筋膜為主，并累及皮膚皮下組織為特征一個復合性急性感染性疾病。全身各部位均可發(fā)病，兒童以臀部、腰部為主，成人則多見于腹部及會陰部。NF是一個極不常見，而嚴重感染性疾病，表現(xiàn)為發(fā)病急、進展快、病情重。NF常易誤診，易造成嚴重并發(fā)癥和后遺癥。早期發(fā)覺、及時治療，預后良好。所以應引發(fā)咱們重視。壞死性筋膜炎第2頁一 發(fā)病率 NF發(fā)病率較低，國外（DAVID VT）統(tǒng)計報道272例，咱們搜集我國文件資料40余篇，共計424例，多數(shù)以個案病例報道。我院20余年收治3例，誤診報道一例。壞死性筋膜炎第3

2、頁二 病因病機 1 病因：NF病因不明，多見于中老年人，男性多于女性，嬰幼兒亦不罕見。NF誘因多見于感染性疾病，如肛周膿腫、肛瘺、痔瘡、肛裂。手術、損傷、異物，如會陰部、子宮、附件及腹部手術等。全身性疾病，如糖尿病、腫瘤、動脈硬化、長久臥床病人、酒精中毒等。藥品注射、輸液。也見于敗血癥、蟲咬傷、藥品流產(chǎn)。其它，如營養(yǎng)不良、放療、腎功效衰竭、器質(zhì)性心病、肝硬化、紅斑狼瘡等也可誘發(fā)NF。壞死性筋膜炎第4頁 2 病機：NF發(fā)病機理尚不清楚，多數(shù)學者認為與患者抵抗力、免疫力低下相關。局部感染后機體抗感染力下降，為細菌感染繁殖創(chuàng)造了條件，尤其是缺氧造成厭氧菌大量繁殖，細菌及其毒素引發(fā)筋膜循環(huán)障礙（血栓形

3、成）引發(fā)筋膜壞死，深入造成皮下組織、皮膚缺血壞死。因為皮下組織疏松，氣體、滲出液輕易在皮下間隙擴散，所以本病?？焖僖l(fā)擴散，造成大面積皮膚壞死及深層組織外露，如睪丸、精索外露。壞死性筋膜炎第5頁 3 病原學：NF幾乎全部病人都為混合感染，包含厭氧菌和嗜氧菌兩大類，因為厭氧菌培養(yǎng)要求條件高，所以培養(yǎng)出厭氧菌匯報不多。培養(yǎng)出細菌多是嗜氧菌，如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、糞桿菌、產(chǎn)氣夾膜梭狀桿菌、奇異變形桿菌、溶血性璉球菌、腸炎桿菌、綠膿桿菌等。厭氧桿菌，如產(chǎn)氣夾膜桿菌、脆弱桿菌等。壞死性筋膜炎第6頁三 NF病理特點 1 皮膚筋膜大面積壞死：細菌侵入后因為細菌及毒素作用引發(fā)淺筋膜炎癥。當前認為各種細菌

4、均可產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶、肝素酶等加速了血管內(nèi)凝血，是小血管內(nèi)血栓形成，造成血循環(huán)及淋巴回流障礙。酶能夠分解、破壞組織，使病變沿皮下間隙快速向周圍擴散，造成病區(qū)皮膚廣泛壞死，這種進程進展極為快速，每小時擴散約1英寸。NF病灶僅侵犯皮膚、皮下組織，普通不侵犯肌層。壞死性筋膜炎第7頁 2 滲出液惡臭：NF病變快速壞死液化，液體從破潰創(chuàng)口滲出，滲出液污黑、惡臭難聞，液體可隨皮下間隙向外擴散，從而使病變快速擴散。 3 捻發(fā)音：NF病灶內(nèi)細菌繁殖及組織壞死液化產(chǎn)生氣體，氣體充盈皮下間隙。所以在觸及病變皮下時可有捻發(fā)音。氣體及液體中有大量細菌可快速經(jīng)過皮下間隙向外擴散。壞死性筋膜炎第8頁四 癥狀、體征 1 癥狀

5、：NF多數(shù)在原有手術、創(chuàng)傷、疾病基礎上發(fā)病。所以癥狀較前加重，局部腫脹顯著，病情發(fā)展快速，甚至出現(xiàn)意識障礙。 2 體征：寒戰(zhàn)高熱，體溫在39以上甚至可達41以上；心率快，全身軟弱無力，神智障礙、甚至昏迷；病區(qū)紅腫、疼痛、快速變黑，病灶周圍可捫及捻發(fā)音，滲出液惡臭。壞死性筋膜炎第9頁3 臨床檢驗 血液檢驗：白細胞 1.83.2萬L，最高可達4.22萬L，中性白細胞可達9198，細胞核左移及細胞中出現(xiàn)中毒顆粒。紅細胞數(shù)量下降，血紅蛋白降低，血小板降低。肝腎功均可出現(xiàn)異常。電解質(zhì)紊亂：鈣離子下降、血糖升高、白蛋白下降等。尿常規(guī)：PH值升高，蛋白尿（），尿糖升高。生化檢驗：電解質(zhì)紊亂、血鈣下降、血糖升

6、高、白蛋白下降、血清肌酐上升。X線檢驗：局部拍片，可觀察氣體擴散范圍，有利于手術徹底引流。B超：可檢驗陰囊，診療和評價感染程度，并可區(qū)分睪丸斷裂、血腫、扭曲、膿腫、睪丸炎等引發(fā)陰囊病癥。 斷層掃描壞死性筋膜炎第10頁六 診療與判別診療 1 NF診療并不困難，但因為臨床少見，故很輕易誤診。 病史：在原有病變基礎上，病情快速惡化，伴有高熱、血象高、神志障礙。 體征：局部改變顯著，出現(xiàn)水泡 、皮膚變黑，分泌物惡臭等，首先應懷疑NF 。壞死性筋膜炎第11頁 診療：Fisher指出NF診療六項標準：皮下筋膜廣泛性壞死，伴有廣泛潛行灶，逆行向周圍擴散；重度全身性中毒癥狀，伴神志改變；未累及肌層；傷口血培養(yǎng)

7、未發(fā)覺梭狀芽孢桿菌；主要血管阻塞癥狀；清創(chuàng)組織檢驗有廣泛細胞侵潤，筋膜鄰近組織灶性壞死，以及微小血管栓塞。壞死性筋膜炎第12頁 2 判別診療：NF應與氣性壞疽、壞死性蜂窩組織炎、細菌協(xié)同性壞死等判別。 皮膚和軟組織壞死性感染判別(Wilson CB. Arch surg 1976;111;532）見下表 壞死性筋膜炎第13頁 細菌協(xié)同性 壞死性筋膜 鏈球菌性壞 氣性壞疽 壞死性蜂窩 壞死 炎 死 組織炎誘發(fā)原因 傷口感染引 傷口及會陰 腹部手術后、 深部組織創(chuàng) 燒傷、化療 起竇道 部感染,糖 糖尿病、粘 傷 尿病 液水腫疼 痛 劇 不定 劇 劇 輕毒性癥狀 輕 顯著 明 顯 非常顯著 顯著發(fā)

8、熱 輕或無 中度 高 度 中或高 高捻 發(fā) 音 無 常有 無 常有 無外 觀 中心壞死， 皮膚壞死流 皮膚有水皰， 皮膚粽黃色， 黑色緣皮， 周圍皮膚暗 膿，皮膚有 皮下組織有 有水皰、壞 周圍皮膚紅 紅 潛行緣，筋 廣泛潛行緣 死、組織青 腫，類似褥 膜廣泛壞死 紫，有漿液、 瘡 血性滲液細 菌 學 嗜氧鏈球菌、 需氧和厭氧 A組鏈球菌 產(chǎn)氣夾膜桿 綠膿桿菌、 金黃色葡萄 菌混合感染 菌或其它梭 金葡菌 球菌、變形 狀芽孢桿菌 桿菌壞死性筋膜炎第14頁七 治療 1 治療標準：全身與局部、中醫(yī)與西醫(yī)、手術與藥品相結(jié)合，其中手術及時徹底引流最為主要。壞死性筋膜炎第15頁 2 全身治療：抗生素 現(xiàn)

9、有抗生素，應對需氧菌和厭氧菌有效抗生素，普通采取23聯(lián)，如甲硝唑、頭孢類、林可霉素類，也可用紅霉素、氯霉素等；支持療法：輸全血、大量白蛋白；糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡；預防血糖升高，必要時應用胰島素；激素：在強有力抗生素作用下，可選取適量激素，如潑尼松、氫化考松、地塞米松等抑制炎癥發(fā)展；中藥治療：中藥對NF控制、促進愈合有益。早期可選取仙方活命飲、龍膽瀉肝湯、五味消毒飲抑制炎癥發(fā)展。中期患者出現(xiàn)意識障礙可選取安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹，恢復期選取八珍湯和四妙散加味。壞死性筋膜炎第16頁 3 局部治療：即手術治療。 徹底引流：清創(chuàng)壞死皮下筋膜，創(chuàng)面敞開引流；徹底引流，可采取多切口、潛行剝離及懸

10、浮掛線，在病灶周圍23CM作性隧道（橡皮條）引流，以防病變擴散；創(chuàng)口沖洗，術中可用雙氧水或15000高錳酸鉀液，作切口及潛行腔隙沖洗，放入鹽紗引流；壞死性筋膜炎第17頁 換藥：術后換藥極為關鍵。創(chuàng)口沖洗，每日用雙氧水或高錳酸鉀液沖洗12次，去除壞死組織放入鹽紗引流；保持引流通暢，換藥時應觀察引流是否通暢，分泌物多少，創(chuàng)面是否新鮮，周圍皮膚有沒有皮膚紅腫發(fā)黑。如發(fā)覺引流不暢、或病灶擴散時應及時進行對應處理；促進創(chuàng)口愈合，病情控制后，可去除橡皮條，可使用袪腐散、生肌散等；壞死性筋膜炎第18頁 4 高壓氧治療：一些學者認為NF與厭氧菌感染相關，主張應用高壓氧治療，以降低并發(fā)癥產(chǎn)生、降低死亡率。 5

11、護理：NF術后護理也極為主要，加強對患者監(jiān)護，發(fā)覺問題及時處理，同時還要注意原發(fā)疾病改變。NF病情危重，稍有疏忽就可能給患者造成不可挽回損失。壞死性筋膜炎第19頁 6 并發(fā)癥治療：植皮：在患者病情好轉(zhuǎn)之后，壞死組織脫落，創(chuàng)面新鮮時，為促進創(chuàng)面愈合，可考慮點狀或轉(zhuǎn)移皮瓣植皮；肛門改道：當肛管皮膚廣泛壞死，愈合有困難時，可考慮先改道，待肛門修復愈合再做肛門復原；膀胱造瘺：如發(fā)覺病變傷及尿道，對會陰創(chuàng)面愈合有影響時，可考慮作恥骨上膀胱造瘺。 7 并發(fā)病治療：當并發(fā)心肌炎、急性腎功衰、中毒性休克或多臟器衰竭時，應挽救患者生命，作主動搶救處理。壞死性筋膜炎第20頁八 預防 1 死亡率：NF死亡率很高，約1573，Tarevicis統(tǒng)計19701980年146例，其死亡率為38。死亡原因主要為中毒性休克、DIC、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腎功衰竭及多臟器衰竭等。死亡率與患者體質(zhì)、原發(fā)疾病、誤診時間長短、手術治療時間及并發(fā)癥相關。Freisching報道，在發(fā)病二十四小時內(nèi)手術者死亡率為36，超出二十四小時手術者死亡率則高達70。死亡率還與手術引流是否徹底相關，Drivaiser報道局部手術者死亡率可高達71。