teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用

1、teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第1頁常規(guī)凝血檢測難以評定凝血狀態(tài)全貌2常規(guī)凝血檢測PTAPTT出凝血時間D-二聚體FSP血小板計數(shù)/功效評定凝血全貌血液凝固過程開啟血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第2頁血小板-纖維蛋白凝塊強(qiáng)度凝固時間凝血因子纖溶酶血凝塊穩(wěn)定性血凝塊溶解TEG 反應(yīng)凝血-纖溶全過程 時間 (min)探針旋轉(zhuǎn)振幅 (mm)TEG反應(yīng)了除了血管內(nèi)皮原因之外, 從凝血到纖溶整個凝血過程teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第3頁R凝血時間IIa 生成，纖維蛋白形成凝血旁路參

2、數(shù)r凝血情況凝血成份低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功效紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功效纖維蛋白溶解teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第4頁TEG 參數(shù): R（反應(yīng)時間）R反應(yīng)時間是從凝血一開始，到開始形成纖維蛋白時間。表現(xiàn)了凝血酶等凝血因子充分激活、纖維蛋白生成所需時間。從凝血一開始，到第一

3、塊纖維蛋白凝塊形成（描記圖幅度達(dá)2mm）所需時間（min）。R值延長：使用抗凝劑，凝血因子缺乏R值縮短：血液呈高凝狀態(tài)teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第5頁TEG 參數(shù): K 值和Angle ()值（血塊形成速率）K值從R時間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需時間反應(yīng)纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時相互作用，即血凝塊形成速率。K值長短受纖維蛋白原水平高低影響，抗凝劑可延長K值角 纖維蛋白和血小板在血凝塊開始形成時相互作用描記圖最大曲線弧度切線與水平線夾角，角與K值都是反應(yīng)血凝塊聚合速率。當(dāng)凝血處于重度低凝狀態(tài)時，血塊幅度達(dá)不到20mm，此時K值無法確定。所以，角比K值更有價值。影響角原因與K值

4、相同（見上）。teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第6頁TEG 參數(shù): MA（最大血塊強(qiáng)度）MA值MA：最大振幅，是纖維蛋白和血小板經(jīng)過GPIIb/IIIa受體結(jié)合，表現(xiàn)了纖維蛋白/血小板凝塊最大強(qiáng)度。因?yàn)镚PIIb/IIIa位點(diǎn)是血小板與血小板之間以及血小板與纖維蛋白之間結(jié)合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制劑(Reopro)可使MA顯示為線性。MA主要受纖維蛋白原及血小板兩個原因影響，其中血小板作用（約占80%）要比纖維蛋白原（約占20%）大，血小板質(zhì)量或數(shù)量異常都會影響到MA值MA減?。撼鲅?，血液稀釋，凝血因子消耗，血小板降低或疾病造成凝血因子缺乏MA增大：動靜脈血栓，高凝狀態(tài)te

5、g血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第7頁TEG 參數(shù)：LY30與EPL值（纖溶指標(biāo)）LY30最大振幅后30分鐘振幅衰減率。這表現(xiàn)了血液溶解程度若LY307.5%，提醒纖溶亢進(jìn)EPL值MA值確定后，30min內(nèi)血凝塊將要溶解百分比（%），作用同LY30。參考范圍：0%15%teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第8頁9teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第9頁10案例 1LY30 = 0.0 R = 15.8MA = 74.6Angle = 55.1出血風(fēng)險低凝血因子功效teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第10頁11案例2 LY30 = 0 R = 6.8MA = 39.0Angle = 54.5出血風(fēng)險

6、低血小板功效teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第11頁12案例 3LY30 = 3.1 R = 4.4MA = 76.1Angle = 76.7血栓風(fēng)險血小板功效亢進(jìn)teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第12頁13案例 4LY30 = 0 R = 5.2MA = 60.0Angle = 69.5正常teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第13頁14案例 5LY30 = 0.0R = 2.2MA = 75.1Angle = 78.2凝血因子和血小板功效均亢進(jìn)teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第14頁15案例 6LY30 = 66.5R = 4.6MA = 47.0Angle = 62.5原發(fā)性纖溶亢進(jìn)

7、teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第15頁16TEG 能做什么？當(dāng)前TEG試驗(yàn)種類和主要用途種類主要作用普通檢測快速TEG檢測1.評定凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成份輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥品療效5.評定血栓發(fā)生幾率，預(yù)防血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評定肝素、低分子肝素以及類肝素藥品療效2.評定是否肝素抵抗或過量血小板圖檢測1.測定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPb/a受體拮抗劑藥品療效2.評定使用抗血小板藥品后出血原因3.服用抗血小板藥品病人手術(shù)前，手術(shù)中出血風(fēng)險評定teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第16頁17TEG 能做什么？當(dāng)前TEG試驗(yàn)種類和主要用途種

8、類主要作用普通檢測快速TEG檢測1.評定凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成份輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥品療效5.評定血栓發(fā)生幾率，預(yù)防血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評定肝素、低分子肝素以及類肝素藥品療效2.評定是否肝素抵抗或過量血小板圖檢測1.測定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPb/a受體拮抗劑藥品療效2.評定使用抗血小板藥品后出血原因3.服用抗血小板藥品病人手前，手術(shù)中出血風(fēng)險評定teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第17頁TEG常規(guī)檢測圖形介紹（正常圖形與異常圖形）teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第18頁19TEG 能做什么？當(dāng)前TEG試驗(yàn)種類和主要用途種類主要作用

9、普通檢測1.評定凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成份輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥品療效5.評定血栓發(fā)生幾率，預(yù)防手術(shù)后血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評定肝素、低分子肝素以及類肝素藥品療效2.評定是否肝素抵抗或過量血小板圖檢測1.測定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPb/a受體拮抗劑藥品療效2.評定使用抗血小板藥品后出血原因3.服用抗血小板藥品病人手前，手術(shù)中出血風(fēng)險評定teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第19頁TEG 能做什么？肝素酶杯測試20綠色 = 高嶺土+肝素酶(KH)黑色 = 高嶺土(K)R 時間 KH = K 提醒血樣本中沒有肝素存在R 時間 KH K 提醒血樣本

10、中有肝素存在teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第20頁21TEG 能做什么？當(dāng)前TEG試驗(yàn)種類和主要用途種類主要作用普通檢測1.評定凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成份輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥品療效5.評定血栓發(fā)生幾率，預(yù)防手術(shù)后血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評定肝素、低分子肝素以及類肝素藥品療效2.評定是否肝素抵抗或過量血小板圖檢測1.測定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPb/a受體拮抗劑藥品療效2.評定使用抗血小板藥品后出血原因3.服用抗血小板藥品病人手前，手術(shù)中出血風(fēng)險評定teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第21頁氯吡格雷（波立維/泰嘉）反應(yīng)含有個體差異性血栓出血

11、544位患者對氯吡格雷不一樣反應(yīng)性teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第22頁23TEG血小板圖檢測原理ADP (Adenosine diphosphate) 檢測ADP抑制劑氯吡格雷 (波立維) 普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)AA (Arachidonic Acid) 檢測 COX-1 (環(huán)氧酶) 抑制劑阿司匹林Full (ADP & AA)基線藥品作用(ADP, AA)纖維蛋白血小板功效teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第23頁TEG監(jiān)測先天性凝血系統(tǒng)功效障礙患者治療效果案例（術(shù)前準(zhǔn)備）63歲患者，穩(wěn)定性心絞痛，肝硬化擬行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)術(shù)前診療血友病PT13.7S,

12、 纖維蛋白原水平240mg/dl，APTT延長：68.5S，血小板計數(shù)100K103/mm3。術(shù)前給予VIII因子及冷凝蛋白質(zhì)后檢測TEG24Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第24頁TEG監(jiān)測先天性凝血系統(tǒng)功效障礙患者治療效果案例（術(shù)前準(zhǔn)備）25提醒R值依然延長，K值也稍微延長，MA和a角度均偏低。提醒該患者凝血功效仍未到達(dá)正常水平。遂再次給予冷凝蛋白質(zhì)，復(fù)查TEGteg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第25頁依據(jù)MAADP值，預(yù)估停藥時間當(dāng)前年ACCF/AHA，推薦CABG術(shù)前停抗血小板藥品5天；年發(fā)表在美國

13、“Circulation，Cardiovascular interventions”雜志文章，由美國sina中心，Gurbel醫(yī)生進(jìn)行研究在CABG術(shù)前采取TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)，研究發(fā)覺按照此種停藥方法，不會增加患者術(shù)后出血量。同時降低了患者等候手術(shù)時間平均為2.7天，相比指南5天降低了近50%。26Circ Cardiovasc Interv ;5;261-269;MAADP35mm35mmMAADP50mm停藥5天以上停藥3-5天一天內(nèi)手術(shù)teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第26頁原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例一TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因術(shù)后30min監(jiān)測TEG：提醒纖溶亢進(jìn)27后續(xù)給予傳

14、統(tǒng)凝血檢測，除D-二聚體升高外，其它凝血指標(biāo)無異常。給予抗纖溶治療Anaesth Intensive Care. Feb;28(1)77-81teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第27頁原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例一TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因3h后監(jiān)測TEG：提醒患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復(fù)正常285h后，TEG恢復(fù)正常Anaesth Intensive Care. Feb;28(1)77-81teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第28頁原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例二車禍傷后連續(xù)性胸腹部出血患者，進(jìn)入急診ICU前給予700ml晶體液，入院后馬上給予TEG檢測，進(jìn)入急診后12min內(nèi)出結(jié)果29原發(fā)性纖溶

15、亢進(jìn)ISBT Science Series()2, 159167teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第29頁原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例二給予2g氨甲環(huán)酸后，同時給予輸血,再次行TEG30ISBT Science Series()2, 159167凝血功效恢復(fù)正常teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第30頁TEG指導(dǎo)凝血診療和血制品應(yīng)用TEG參數(shù)值臨床分析提議治療R 4 min酶動力型高凝抗凝藥品14min R 20 min凝血因子FFP 1015ml/kg46mm MA 54 mm血小板功效0.3ug/kg DDAVP41mm MA 45 mm血小板功效 血小板MA 40mm血小板功效血小板 45纖維蛋白

16、原水平纖維蛋白原，冷沉淀teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第31頁32嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理歐洲指南(年） 監(jiān)測凝血功效監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病常規(guī)指標(biāo)包含PT、APT T 、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。(1C ) 推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測方法（血栓彈力圖）評定凝血病特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反應(yīng)4%凝血酶產(chǎn)生，所以凝血功效異常而常規(guī)檢測可能正常與常規(guī)檢測相比，血栓彈力圖檢測時間縮短30-60分鐘；快速TEG檢測時間深入縮短血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑影響，預(yù)測大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)約血制品使用 出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功效性纖維蛋白原缺乏或血

17、漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C )TEG指導(dǎo)臨床用血指南-嚴(yán)重創(chuàng)傷teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第32頁案例-手術(shù)原因出血TEG顯示：血小板功效正常，排除抗血小板藥品引發(fā)出血凝血因子功效正常，無肝素殘留。排除因?yàn)槟蜃尤狈蚋嗡貧埩粢l(fā)出血。未見顯著纖溶亢進(jìn)，排除纖溶亢進(jìn)引發(fā)出血。排除vWF因子缺乏后，考慮為外科原因出血。teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第33頁案例一患者，女性，65歲診療：腹腔腫物待查手術(shù)：腹腔腫物（肝癌）切除術(shù)后2天臨床癥狀：手術(shù)切口處出血TEG檢測結(jié)論：肝素殘留擬行治療：魚精蛋白中和teg血栓彈力圖在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用第34頁患者，男性，37歲診療：粘液瘤手術(shù)：粘