萎縮性胃炎共識解讀

1、萎縮性胃炎共識解讀萎縮性胃炎共識解讀第1頁慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會制訂時間：年10月 制訂會議：中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會第21屆全國脾胃病學(xué)術(shù)會議 會議地點(diǎn)：中國 深圳萎縮性胃炎共識解讀第2頁萎縮性胃炎共識解讀第3頁診療辨證治療療效評價目 錄轉(zhuǎn)歸與預(yù)后診治流程概念及主要發(fā)病機(jī)制問題與展望萎縮性胃炎共識解讀第4頁概念慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis,CAG)是慢性胃炎一個類型,指胃黏膜上皮遭受重復(fù)損害造成固有腺體降低,伴或不伴纖維替換、腸腺化生和/或假幽門腺化生一個慢性胃部疾病。西醫(yī)定義：萎縮性胃炎共識解讀第5頁流行病學(xué)我國自開展

2、纖維和電子胃鏡檢驗以來，檢出率占胃鏡受檢患者總數(shù)；世界范圍內(nèi)均以老年人高發(fā)，隨年紀(jì)增加發(fā)病率也隨之增高。國際衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)覺歲患病率僅左右，而歲則高達(dá)以上。有報道，每年癌變率為，伴有異型增生（）時癌變率更高。萎縮性胃炎共識解讀第6頁Classificataion of gastritis (H&E, 400) (A) Normal, (B) superficial gastritis, (C) atrophic gastritis, (D) intestinal metaplasia. Yo Han,et al. ParkJ Cancer Prev. Mar; 20(1): 2540. 萎縮性

3、胃炎共識解讀第7頁發(fā)病機(jī)制長久以來認(rèn)為發(fā)生是各種原因綜合作用結(jié)果。有證據(jù)支持幽門螺桿菌（，）感染為發(fā)病原因，且與活動性改變及重復(fù)難愈相關(guān)。另外與環(huán)境原因、宿主對感染反應(yīng)性、膽汁反流、免疫、遺傳、年紀(jì)、高鹽及低維生素飲食等原因相關(guān)。萎縮性胃炎共識解讀第8頁 還可伴有食欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等消化道癥狀； 個別患者還可有乏力、消瘦、健忘、焦慮、抑郁等全身或精神癥狀。臨床表現(xiàn) 上腹不適 、飽脹、疼痛是本病最常見臨床癥狀。萎縮性胃炎共識解讀第9頁病 機(jī)： 本虛標(biāo)實胃痞 虛痞 痞滿 胃痛 嘈雜等中醫(yī)病名：脾失健運(yùn)脾胃情志失和飲食不調(diào)外邪犯胃藥品所傷先天稟賦不足胃失和降氣滯食停濕(痰)阻寒凝

4、火郁血瘀胃陰虛脾氣虛肝主疏泄調(diào)暢氣機(jī)、疏泄膽汁疏泄失常萎縮性胃炎共識解讀第10頁CAG確實診有賴于胃鏡與病理檢驗,尤以后者價值更大。胃鏡診療：中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會中國慢性胃炎共識意見疾病診療黏膜紅白相間、以白為主黏膜皺襞變平甚消失黏膜血管顯露黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。萎縮性胃炎共識解讀第11頁胃鏡下萎縮性胃炎有種類型，即單純萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增生。單純萎縮性胃炎主要表現(xiàn)為黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，血管顯露；萎縮性胃炎伴增生主要表現(xiàn)為黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。萎縮性胃炎共識解讀第12頁病理診療：共識

5、意見參考年慢性胃炎上海共識疾病診療 病理診療標(biāo)準(zhǔn)定為只要慢性胃炎病理活檢顯示有固有腺體萎縮,即可診療為萎縮性胃炎，而不論活檢標(biāo)本萎縮塊數(shù)和程度。 臨床醫(yī)師可依據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合胃鏡所見，最終做出萎縮范圍和程度判斷。萎縮性胃炎共識解讀第13頁疾病診療病理組織病變分級對5種形態(tài)學(xué)變量( Hp感染、萎縮、腸化、慢性炎癥、活動性)分成無、輕度、中度和重度4級。Sydney System直觀模擬評分法萎縮性胃炎共識解讀第14頁疾病診療規(guī)范活檢取材要求用于研究：Updated Sydney System用于臨床：提議取2 3塊，胃竇小彎1塊、胃竇大彎1塊 和胃體小彎1塊。萎縮性胃炎共識解讀第15頁中醫(yī)診療：

6、 6個證型證型 主證次證肝胃氣滯胃脘脹滿或脹痛; 脅肋脹痛癥狀因情緒原因誘發(fā)或加重; 噯氣頻作;胸悶不舒; 舌苔薄白; 脈弦肝胃郁熱胃脘饑嘈不適或灼痛;脈弦或弦數(shù)心煩易怒; 嘈雜反酸; 口干口苦;大便干燥; 舌質(zhì)紅苔黃脾胃虛弱（脾胃虛寒）胃脘脹滿或隱痛; 胃部喜按或喜暖。食少納呆; 大便稀溏,倦怠乏力,氣短懶言,食后脘悶, 舌質(zhì)淡,脈細(xì)弱脾胃濕熱 胃脘痞脹或疼痛,舌質(zhì)紅,苔黃厚或膩口苦口臭; 惡心或嘔吐;胃脘灼熱; 大便黏滯或稀溏; 脈滑數(shù)胃陰不足胃脘痞悶不適或灼痛;舌紅少津,苔少饑不欲食或嘈雜; 口干; 大便干燥; 形瘦食少;脈細(xì)胃絡(luò)瘀血胃脘痞滿或痛有定處;舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑胃痛拒按; 黑

7、便; 面色暗滯;脈弦澀萎縮性胃炎共識解讀第16頁中醫(yī)辨證論治：（1）肝胃氣滯證：治法：疏肝解郁，理氣和胃。主方：柴胡疏肝散（景岳全書）加減。藥品：柴胡9g、香附10g、枳殼9g、白芍12g、陳皮10g、佛手6g、百合12g、烏藥10g、甘草6g（2）肝胃郁熱證：治法：疏肝和胃，解郁清熱。主方：化肝煎（景岳全書）合左金丸（丹溪心法）加減。藥品：柴胡9g、赤芍10g、青皮10g、陳皮10g、龍膽草6g、黃連3g、吳茱萸3g、烏賊骨15g、浙貝母10g、丹皮9g、山梔10g、甘草6g（3）脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）：治法：健脾益氣，運(yùn)中和胃。主方：六君子湯（太平惠民和劑局方）加減。藥品：黃芪15g、黨

8、參12g、炒白術(shù)15g、干姜9g、茯苓15g、半夏9g、陳皮10g、砂仁6g、炙甘草6g。萎縮性胃炎共識解讀第17頁中醫(yī)辨證論治：（4）脾胃濕熱證：治法：清熱化濕，寬中醒脾。主方：黃連溫膽湯（六因條辨）加減。藥品：黃連3g、半夏9g、陳皮10g、茯苓12g、枳實10g、蒼術(shù)9g、厚樸10g、佩蘭10、黃芩9g、滑石10g（5）胃陰不足證：治法：養(yǎng)陰生津，益胃和中。主方：沙參麥冬湯（溫病條辨）加減。藥品：沙參12g、麥冬12g、生地15g、玉竹10g、百合10g、烏藥10g、石斛15g、佛手12g、生甘草6g（6）胃絡(luò)瘀血證：胃絡(luò)瘀阻證治法：活血通絡(luò)，理氣化瘀。主方：丹參飲（時方歌括）合失笑散（

9、太平惠民和劑局方）加減。藥品：丹參15g、檀香3g、砂仁6g、蒲黃10g、五靈脂10g、香附10g、元胡12g、三七粉2g萎縮性胃炎共識解讀第18頁加減藥品：呃逆噯氣者，加柿蒂9g、沉香3g；嘈雜、燒心、反酸者，加烏賊骨15g、浙貝母10g、瓦楞子12g；便秘者，加瓜簍仁15g、火麻仁15g、枳實10g；傷食者，加神曲15g、炒萊菔子10g；胃脘冷痛，喜溫喜按，得食痛減者加桂枝6g、白芍12g；痞滿顯著者，加蘇梗10g、香櫞皮12g；脾虛便溏者，加炒白術(shù)15g、炮姜炭6g；熱迫血行，吐血、便血者，加白及粉9g、三七粉2g、大黃粉2g；口黏，舌苔白膩者，加蒼術(shù)9g、厚樸10g、白蔻仁6g；伴有胃

10、癌前病變者，加白花蛇舌草15g、半枝蓮15g 、三七粉2g、薏苡仁15g萎縮性胃炎共識解讀第19頁中成藥治療（1）摩羅丹: 和胃降逆、健脾消脹、通絡(luò)定痛,適合用于本虛標(biāo)實證。（2）養(yǎng)胃舒膠囊:適于氣陰兩虛證。（3）氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆粒: 適合用于氣滯證。（4）保和丸: 適合用于濕滯食積證。（5）香砂六君丸：適合用于脾胃虛弱證。（6）香砂養(yǎng)胃丸、附子理中丸：適合用于脾胃虛寒證。（7） 陰虛胃痛沖劑: 適合用于胃陰不足證。萎縮性胃炎共識解讀第20頁CAG是主要胃癌前疾病。定時隨訪監(jiān)測能夠顯著提升早期胃癌檢出率,改進(jìn)胃癌患者生存率。不伴腸上皮化生和異型增生CAG可1 2年行胃鏡和病理隨訪一次；有中

11、、重度萎縮或伴有腸上皮化生CAG患者應(yīng)每1年左右隨訪一次；伴輕度異型增生并排除取于癌旁或局部病灶者,依據(jù)胃鏡及臨床情況應(yīng)縮短至6個月左右隨訪一次；重度異型增生需馬上復(fù)查胃鏡和病理,必要時可行手術(shù)治療或胃鏡下局部治療。轉(zhuǎn)歸與隨訪：萎縮性胃炎共識解讀第21頁診治流程：萎縮性胃炎共識解讀第22頁療效評價病理組織學(xué)病變分級評分Sydney SystemVisual Analogue Scale參考我國家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)與悉尼系統(tǒng)直觀模擬評分法對各變量給予分級賦分。各變量均分為“無”、“輕度”、“中度”、“重度” 4級；給主要變量賦予較高分值和權(quán)重,如異型增生、腸化、萎縮4級分別計“ 0、3、6、9分”; 而慢性

12、炎癥、活動性和幽門螺桿菌感染分別計“ 0、1、2、3”分。對各變量積分及病理總積分進(jìn)行治療前后比較,作為病理組織學(xué)療效。萎縮性胃炎共識解讀第23頁療效評價胃鏡評價CAG胃鏡下黏膜主要病變?yōu)轲つぐ紫嗷蚧ò摺⒀芡敢姟欞诺推?、黏膜粗糙、腸化結(jié)節(jié)。次要病變?nèi)缂t斑、糜爛、黏膜內(nèi)出血、膽汁反流等。非萎縮性胃炎萎縮性胃炎平坦糜爛隆起糜爛出血皺襞增生反流伴中國慢性胃炎共識內(nèi)鏡診療()臨床研究中應(yīng)注意規(guī)范鏡下胃黏膜病變特征描述，區(qū)分主要病變和次要病變，制訂合理分類及分級量化標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用積分法進(jìn)行治療前后各病變和鏡下總療效比較。萎縮性胃炎共識解讀第24頁療效評價癥狀評價合理劃分主要癥狀和其次要他癥狀。CAG主要

13、癥狀包含胃脘疼痛、飽脹、痞悶、噯氣、納差等；次要癥狀包含疲乏、眠差、嘈雜、反酸等。應(yīng)用積分法進(jìn)行癥狀療效評定,要求主要癥狀從頻率和程度兩方面進(jìn)行綜合評價。萎縮性胃炎共識解讀第25頁療效評價生存質(zhì)量量表測評在改進(jìn)疾病癥狀同時全方面提升生存質(zhì)量是中醫(yī)藥治療特色和優(yōu)勢。提議采取SF-36健康調(diào)查量表等普適性量表進(jìn)行生存質(zhì)量測評；采取HAD等量表進(jìn)行焦慮抑郁狀態(tài)測評。主動研制CAG疾病專用測評量表；鑒于CAG臨床以患者主觀癥狀為主，且與其它胃腸疾病癥狀重合，應(yīng)主動引入患者匯報結(jié)局指標(biāo)( PRO) ，制訂并完善基于慢性胃腸疾病患者匯報臨床結(jié)局評價量表。萎縮性胃炎共識解讀第26頁現(xiàn)有中醫(yī)療效學(xué)評價伎倆 帶

14、有醫(yī)生主觀性？ 只有中醫(yī)證候?qū)W評分，對于患者心理狀態(tài)、治療滿意度等方面無從評判。 基于患者匯報(臨床）結(jié)局 Patient Reported Outcome（PRO） 提供一個從患者角度對臨床結(jié)局進(jìn)行測量量表，包含臨床癥狀、心理行為狀態(tài)、治療滿意度綜合評定。 年2月，美國FDA、CDER (藥品評定和研究中心)、CBER（生物制品評定和研究中心）、CDRH（器械和放射性健康中心）公布PRO在醫(yī)藥產(chǎn)品開發(fā)中行業(yè)指南草案，明確PRO研究主要意義，為PRO量表制作提供了系統(tǒng)方法學(xué)指導(dǎo)； 中醫(yī)癥狀評價與PRO量表結(jié)合正在探索之中。萎縮性胃炎共識解讀第27頁觀察胃癌發(fā)生率等終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)及疾病復(fù)發(fā)情況。療

15、效評價終點(diǎn)指標(biāo)評價異型增生組織學(xué)半定量評價鑒于異型增生難治性和頑固性，為了能夠及時客觀地反應(yīng)病情改變，提議對異型增生病理組織改變進(jìn)行半定量評價，包含腺體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞形態(tài)、大小、極性，細(xì)胞核大小、性狀、核仁、核/漿比、染色質(zhì)等方面。萎縮性胃炎共識解讀第28頁問題：1、無癥狀CAG患者是否需要藥品干預(yù)共識中提到個別CAG患者可無癥狀，診治流程中未包括無癥狀患者。萎縮性胃炎共識解讀第29頁問題：2、病理取材怎樣規(guī)范CAG為灶性病變，病理取材怎樣兼顧既往病灶與新發(fā)病灶？用于研究：提議依據(jù)新悉尼分類系統(tǒng)要求取5塊標(biāo)本:胃竇2塊(距幽門23cm大彎和小彎) ,胃角1塊(中間) , 胃體2塊(取自距賁門8cm

16、大彎和小彎,約距胃角近側(cè)4cm)。對可能或必定存在病灶要另取。用于臨床：提議取2 3塊，胃竇小彎1塊、胃竇大彎1塊 和胃體小彎1塊。萎縮性胃炎共識解讀第30頁我國慢性胃炎共識中提到為便于對既往病灶進(jìn)行跟蹤可采取定標(biāo)活檢技術(shù)。定標(biāo)活檢技術(shù)即使用特制定標(biāo)活檢鉗對病變胃黏膜處進(jìn)行染色標(biāo)定同時活檢，標(biāo)識可存留于黏膜方便復(fù)檢識別技術(shù)，定標(biāo)液當(dāng)前多采取印度墨水。優(yōu)點(diǎn)：標(biāo)識物可較長久保留，病變黏膜組織進(jìn)行準(zhǔn)確定位，方便于深入隨訪復(fù)查。缺點(diǎn)：安全性？ Shatz觀察印度墨水在腸道中遠(yuǎn)期安全性，平均隨訪時間為36個月。內(nèi)鏡下未見到任何異常，共取74塊組織病理檢測，8.1%（6/74）發(fā)覺輕度慢性炎，1.4%（1

17、/74）發(fā)覺增生性改變1 。 在大鼠試驗中，有觀察到印度墨水可引發(fā)胃潰瘍形成2，這些炎癥改變可能是由印度墨水中輔料所引發(fā)3。1 BURTON A.et al. gastrointestinal endoscopy, 1997, 45(2): 153-6.2 SUGITACHI A,et al. Endoscopy, , 38(7): 735-8. 3 Lightdate CJ. India ink colonic tattoo: blots on the record. Gastrointest Endosc 1991; 37: 99 100.萎縮性胃炎共識解讀第31頁我國慢性胃炎共識也提出萎

18、縮病灶本身就呈“灶狀分布”原定標(biāo)部位改變不等于未定標(biāo)部位改變不能簡單拘泥于與上次活檢部位一致性而忽略新發(fā)病灶活檢定標(biāo)活檢技術(shù)臨床應(yīng)用必要性？萎縮性胃炎共識解讀第32頁問題：3、CAG終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)將胃癌發(fā)生率作為終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)，怎樣確定服藥時間？療程應(yīng)3個月，是否暗示可長久服藥。停藥指征為何？癥狀？病理？提及疾病復(fù)發(fā)，是否暗示本病可治愈？還是單單指癥狀消失與復(fù)發(fā)？萎縮性胃炎共識解讀第33頁問題：4、胃黏膜腸上皮化生與CAG轉(zhuǎn)歸關(guān)系？轉(zhuǎn)歸與隨訪中未針對腸化生分級及范圍大小制訂隨訪時間，腸化等級及范圍是否在CAG轉(zhuǎn)歸中有意義？萎縮性胃炎共識解讀第34頁問題：5、CAG患者根除H. pylori問題H. pylori為CAG致病原因之一，本共識未提及根除H. pylor