合理應(yīng)用抗生素20120619課件

1、各位同仁，下午好！1合理應(yīng)用抗生素東區(qū)長(zhǎng)壽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主管藥師、執(zhí)業(yè)藥師王良育2 抗生素（antibiotics）是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動(dòng)植物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類次級(jí)代謝產(chǎn)物，能干擾其他生活細(xì)胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)?，F(xiàn)臨床常用的抗生素有微生物培養(yǎng)液液中提取物以及用化學(xué)方法合成或半合成的化合物。目前已知天然抗生素不下萬(wàn)種。3安全有效價(jià)廉藥物合理使用醫(yī)與藥的關(guān)系5抗生素的合理應(yīng)用感染一個(gè)永恒的話題6抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？

2、（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）7 藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度） 藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎） 病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用） 沒(méi)有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析） 用1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問(wèn)題） 會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響） 會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度） 8為什麼要合理應(yīng)用抗菌藥物不合理應(yīng)用抗菌藥物使 不良反應(yīng)發(fā)生率增加不合理抗菌藥物應(yīng)用使 細(xì)菌

3、耐藥性增加不合理抗菌藥物應(yīng)用使 病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加10臨床抗菌藥物使用中主要存在的問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)用藥為主，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)率低，嘗試法治療，導(dǎo)致抗菌藥選用盲目性大?？咕庍x用的起點(diǎn)過(guò)高，忽略藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素 。用法不妥（未按個(gè)體化計(jì)算給藥劑量，如：忽略年齡、肝腎功對(duì)用藥計(jì)量的影響） ，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短?？咕幬锏牟缓侠砺?lián)用率過(guò)高，導(dǎo)致臨床細(xì)菌的耐藥率不斷升高。忽視抗菌藥物藥理作用的特異性和選擇性差，具有PD（疾病進(jìn)展 ）和ADR雙重作用。12重視和加強(qiáng)病原學(xué)檢查，應(yīng)盡早確立感染性疾病的病原種類，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；（細(xì)菌藥敏）熟悉藥物的抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、適應(yīng)癥和不良反應(yīng) 根據(jù)患者的生理、病理及免

4、疫狀態(tài)等而合理用藥（特殊人群） 防止藥物的不合理應(yīng)用其他因素與抗菌藥的應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則14 經(jīng)驗(yàn)治療 循證治療empirical therapy evidence-based therapy 感染發(fā)生基礎(chǔ) 感染病情程度 疑診細(xì)菌感染 肯定細(xì)菌感染可能病原菌 已知病原菌當(dāng)前耐藥狀況 分離菌耐藥情況15抗菌藥物的體內(nèi)過(guò)程任何抗菌藥物，除口服或局部應(yīng)用不吸收者外，在體內(nèi)均有ADME（吸收、分布、代謝和排泄）過(guò)程，即抗菌藥物的體內(nèi)過(guò)程。A：吸收 absorptionD：分布 distributionM：代謝 metabolismE：排泄 excretion16抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程對(duì)臨床用藥的

5、指導(dǎo)意義藥物選擇：需根據(jù)病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感情況，選用在相應(yīng)組織或體液中分布良好的抗菌藥物（尤其是特殊部位感染，如腦組織、骨、前列腺等）用藥途徑：口服吸收良好的藥物可用于治療敏感菌所致的輕、中度感染時(shí)，不必用注射劑；但處理嚴(yán)重感染時(shí)，靜脈給藥保證療效。盡量避免局部用藥。17在治療細(xì)菌性感染時(shí)，根據(jù)體內(nèi)殺菌活性合理用藥 時(shí)間依賴性抗菌藥：青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類的多數(shù)品種濃度依賴性抗菌藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等18抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 本指導(dǎo)原則中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則在臨床治療中必須遵循，各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)以及各種感染的病原治療則供臨

6、床醫(yī)師參考?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 201.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。 21三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)

7、(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證(參見(jiàn)“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”)正確選用抗菌藥物。23四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎

8、等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。 24（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 （五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。26抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

9、（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。 1. 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4. 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病 275. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合

10、，如青霉素類、頭孢菌素類等其他內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3 28各類抗菌藥物分類青霉素類頭孢菌素類 -內(nèi)酰胺類其他內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環(huán)素氯霉素利福霉素其他抗菌藥物 30抗菌藥作用機(jī)制31抗菌藥物特點(diǎn)藥物組織濃度半衰期藥代/藥效模式內(nèi)酰胺類低，可大劑量 短時(shí)間依賴氨基糖苷類低2-3h濃度依賴大環(huán)類酯類高新品長(zhǎng)時(shí)間依賴氟喹諾酮類高3-7h濃度依賴林可酰胺類高4-5h濃度依賴32青霉素:殺菌作用強(qiáng)，毒性低；新品種抗菌譜 廣，價(jià)廉；大劑量CSF濃度高；不耐酶；過(guò)敏反應(yīng)高。耐酶半合成青霉素:苯唑西林，甲

11、氧西林，氯唑西林廣譜青霉素：氨芐，羥氨芐，羧芐，呱拉西林，替莫西林，海他西林，美西林等抗假單孢青霉素：羧芐，哌拉，替卡，阿洛西林等33頭孢菌素類G+G-PA腎毒酶穩(wěn)定一代+-+二代+-+三代+/+-+四代+-+34一代頭孢菌素：對(duì)G+有良好抗菌作用；對(duì)MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 ），腸球菌常呈耐藥。 均有腎毒性；對(duì)酶不穩(wěn)定 不透過(guò)血腦屏障 包括頭孢唑啉（），頭孢噻吩（），頭孢拉定（），頭孢氨芐（）等。頭孢硫咪對(duì)腸球菌具獨(dú)特抗菌作用。 頭孢拉定毒性低，不含鈉更適合老年人，新生兒，浮腫，心功能不全，高血壓等患者。35二代頭孢菌素：對(duì)G+與一代相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌有效，但對(duì)PA（甲型副傷寒沙門

12、氏菌 ）無(wú)效對(duì)酶穩(wěn)定 頭孢呋辛幾無(wú)腎毒，能透過(guò)血腦屏障。 包括：頭孢呋辛，頭孢替安（難透過(guò)血腦屏障），頭孢孟多，頭孢克羅等36三代頭孢：頭孢噻肟（Cefotaxime）：對(duì)PA差對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 具肝，膽系統(tǒng)雙通道排泄對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用優(yōu)于其他三代頭孢。體內(nèi)代謝作用減弱，故嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng)加大劑量37頭孢曲松（Ceftriaxone）:抗菌作用同噻肟，對(duì)PA差對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定透過(guò)血腦屏障居頭孢菌素首位半衰期8hr，每日用藥1-2次40%自膽汁排除，膽汁中濃度高，具雙通道排泄途徑適于肝，膽系統(tǒng)與CNS(中樞神經(jīng)系統(tǒng) )感染38頭孢哌酮（Cefoperazone）:抗菌作用較噻肟，三嗪差，但對(duì)PA

13、較強(qiáng)對(duì)-內(nèi)酰胺酶不甚穩(wěn)定75%自膽汁排除，膽汁中濃度高。適于肝，膽系統(tǒng)感染與腎功不全者感染難以進(jìn)入CSF(腦脊液)易引起腸道菌群紊亂明確凝血功能障礙，長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用出血反應(yīng)少數(shù)患者出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)39頭孢他定（ceftazidime）對(duì)G+c差，對(duì)PA （甲型副傷寒沙門氏菌 ） ，沙 ，優(yōu)對(duì)不動(dòng)桿菌，不發(fā)酵菌有較好抗菌作用對(duì)免疫功能不全感染具良好療效毒性低，無(wú)腎毒，出血或戒酒硫樣反應(yīng)40四代頭孢：與三代相比：抗菌譜更廣，多數(shù)對(duì)PA （甲型副傷寒沙門氏菌 ）有效對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對(duì)酶的穩(wěn)定性強(qiáng)包括頭孢吡肟（cefepime,馬斯平），頭孢匹羅（cefpirome），頭孢克定馬斯平：對(duì)MRSA

14、(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 )，糞腸，脆弱穩(wěn)定 主經(jīng)腎排泄，腎功減退時(shí)半衰期延 41包括 頭霉素 ，氧頭孢烯， -內(nèi)酰胺酶抑制劑，碳青霉烯和單環(huán)類5組頭霉素：頭孢美唑（cefmetazole），頭孢酊(cefoxitin)，頭孢替坦(cefotetan)抗菌譜與二代頭孢相似對(duì)各種厭氧菌有良好的抗菌活性毒性低對(duì)-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定，對(duì)部分ESBLs(超廣譜-內(nèi)酰胺酶 )也較穩(wěn)定適用于：腹部外科，婦產(chǎn)科，口腔科等的需氧與厭氧的混合感染可代替青/頭孢+氨基糖苷可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥三 其他-內(nèi)酰胺類：42氧頭孢烯：拉氧頭孢（噻瑪靈），氟氧頭孢（氟瑪靈）與三代頭孢抗菌譜相似對(duì)各種厭氧菌有強(qiáng)大

15、的抗菌作用對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定血藥濃度高而持久可透入CSF拉氧頭孢影響凝血功能可致出血43對(duì)-內(nèi)酰胺酶有較強(qiáng)的抗菌作用 擴(kuò)大對(duì)SA及厭氧菌的抗菌譜阿莫西林-克拉維酸：2：1安美汀，力百汀?？死S酸濃度不能高，易致腹瀉替卡西林-克拉維酸：15：1 替門汀 15：2更適用于嗜麥芽窄食單胞菌感染氨芐西林-舒巴坦頭孢哌酮-舒巴坦：2：1哌拉西林-他唑巴坦：8：1特治星 他唑仙 -內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸，舒巴坦，他唑巴坦（抑酶作用最強(qiáng)） 44亞胺培南/西司他?。?：1（西司他?。喝潆拿敢种苿?，降低腎毒性和增加原藥濃度）抗菌譜極廣耐酶包括ESBL不良反應(yīng)少，偶可引起抽搐 0.5-2%美羅培南（美平）： 對(duì)

16、G-b（包括PA）優(yōu)于泰能 ，對(duì)G+c不如泰能（對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定，不需與酶抑制劑合用）不良反應(yīng)：胃腸道多于泰能，但癲癇發(fā)生低適應(yīng)征：包括腦膜炎帕尼培南/倍他米?。?：1克倍寧（倍他米隆：減少藥物在腎臟積累，減低腎毒性）抗菌譜及抗菌活性與亞胺培南相仿45單環(huán)類：氨曲南（aztreonam）:對(duì)G-b有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)G+c無(wú)抗菌活性可被ESBLs水解對(duì)青霉素及頭孢過(guò)敏者可選用46氨基糖甙類抗生素水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)口服不吸收，血清半衰期2-3小時(shí)不良反應(yīng)：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對(duì)革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效對(duì)桿菌阿米卡星最佳，對(duì)球菌奈替米星最強(qiáng)體外活性要客

17、觀評(píng)價(jià)47主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽(yáng)性球菌嚴(yán)重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素淋病巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲(chóng)感染48 我國(guó)目前因藥物致聾、致啞約為180萬(wàn)人，7歲以下兒童約為80萬(wàn)人，其中因藥物致聾為60%，約為110萬(wàn)人，每年還有2-4萬(wàn)人遞增。氨基糖苷類的耳毒性是不可逆的！其任何一類的任一品種均具有腎、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用并可通過(guò)胎盤屏障！49對(duì)耳蝸的毒性：卡那霉素阿米卡星西索米星慶大霉素妥布霉素對(duì)前聽(tīng)的毒性：卡那霉素鏈霉素西索米星慶大霉素妥布霉素對(duì)腎功能的毒性：西索米星慶大霉素奈替米星阿米卡星妥布霉素50大環(huán)內(nèi)酯類

18、交叉耐藥性抗菌譜廣，對(duì)需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌組織濃度高于血濃度不透過(guò)血腦屏障毒性低、變態(tài)反應(yīng)少抗生素后效應(yīng)新大環(huán)內(nèi)酯類吸收好、對(duì)胃酸穩(wěn)定、高細(xì)胞內(nèi)濃度、 半衰期延長(zhǎng) 14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿齊霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素51氟喹諾酮類廣譜殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥52磷霉素 為化學(xué)合成的廣譜抗生素，對(duì)大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌都有殺滅作用，與多種抗菌藥物具有協(xié)同作用（如-內(nèi)酰胺類，氨基糖苷類），不良反應(yīng)少，組織分布廣泛，細(xì)菌對(duì)磷霉素與其它抗菌藥

19、物之間較少交叉耐藥。53 需要注意的是：磷霉素納主要經(jīng)腎排出，腎功能不全者和老年患者用藥應(yīng)注意減量。靜脈給藥時(shí)，4g磷霉素至少溶于250ml液體中，滴速過(guò)快易引起靜脈炎。每克磷霉素鈉鹽含0.32g鈉，所以對(duì)心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者在用本藥時(shí)需注意。 54藥物的不合理應(yīng)用：不宜使用的情況：預(yù)防性使用、病毒感染、病因或發(fā)熱原因不明、局部應(yīng)用聯(lián)合用藥要有明確的指征選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性加強(qiáng)宣傳教育，建立相應(yīng)組織，糾正不合理使用抗菌藥物 55 聯(lián)合用藥-抗菌活性 聯(lián)合 效應(yīng) 模式I+II 協(xié)同 1+1 2I+III 可能拮抗 1+12I+IV 無(wú)關(guān)II+II

20、I 累加or協(xié)同III+IV 累加 種類 I.繁殖期殺菌劑 (b-內(nèi)酰胺類) II.靜止期殺菌劑 (氨基糖苷類)III.快效抑菌劑 (大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素等)IV.慢效抑菌劑 (磺胺等)56 預(yù)防性應(yīng)用風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)： 芐星青霉素?zé)o癥狀菌尿癥： 阿莫西林、氨芐西林 酶抑制劑復(fù)合制劑嬰兒室A鏈、SA流行： PNC新生兒B鏈感染可能： PNC 外科預(yù)防：風(fēng)濕性或先天性心臟病手術(shù)、結(jié)腸手術(shù)、感染灶切除時(shí)、嚴(yán)重?zé)齻?、顱腦手術(shù)等57抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征防止耐藥菌產(chǎn)生，抗結(jié)核藥聯(lián)用多種細(xì)菌的混合感染病原不明的嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥后減少某些毒性較強(qiáng)藥物的劑量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶單一藥物不能控制的感染，如感染性心內(nèi)

21、炎、敗血癥，化膿性腦膜炎等58 聯(lián)合效應(yīng) 無(wú) 關(guān)累 加協(xié) 同拮 抗59A(Augmented)類反應(yīng)B(Bugs)類反應(yīng):二重感染或菌群交替癥C (Chemical)類反應(yīng):化學(xué)刺激反應(yīng)F (Familial)類反應(yīng):家族性反應(yīng)或特異性反應(yīng)H (Hypersensitivity)類反應(yīng): I型 (速發(fā)型 過(guò)敏性休克), 型,型, 型變態(tài)反應(yīng)(遲發(fā)型) 抗菌藥物不良反應(yīng)（ADR）分類及其發(fā)生機(jī)制60抗生素不良反應(yīng) (adverse reactions ADR) 含義較廣,包括 “狹義的副作用” 毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)后遺癥三致作用等。 主要 毒性反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng) 二重感染61毒性反應(yīng)腎神經(jīng)精神系統(tǒng)肝臟血

22、液系統(tǒng)胃腸道局部其他62皮疹最多見(jiàn)，其他有過(guò)敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、溶血性貧血、再障、接觸性皮炎等過(guò)敏性休克：青霉素最多見(jiàn) 發(fā)生率0.0040.015，病死率510 發(fā)生迅速，30分鐘內(nèi)發(fā)生者占90 成年人多見(jiàn) 各種用藥途徑均可發(fā)生，以注射多見(jiàn) 臨床癥狀：呼吸道阻塞癥狀；微循環(huán)障礙癥狀； 中樞神經(jīng)性癥狀；皮膚過(guò)敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)63 搶救：分秒必爭(zhēng)、就地?fù)尵?，切忌遠(yuǎn)道運(yùn)送! 首選腎上腺素，0.10.51.0mL皮下或靜脈 血管活性藥物、擴(kuò)容、腎上腺皮質(zhì)激素、抗 組胺藥物 喉頭水腫嚴(yán)重時(shí)及早做氣管切開(kāi)術(shù) 防治：詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史及家族史 有無(wú)變態(tài)反應(yīng)性疾病

23、史 皮試，青霉素類停用7天（小兒3天）以上 重做皮試 用藥后觀察30分鐘64菌群交替癥主要致病菌引起的感染發(fā)生率約2-3%,一般出現(xiàn)于用藥3周內(nèi)多見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌素、嬰兒、老年人、有嚴(yán)重原發(fā)病、免疫功能低下、腹部大手術(shù)者特點(diǎn)：隱蔽性、復(fù)雜性、麻痹性、誤導(dǎo)性、難治性。二重感染65各種抗生素菌均可引起。 克林霉素、氨芐西林與頭孢菌素常見(jiàn)，氨基糖苷類少見(jiàn)難辨梭菌臨床表現(xiàn)治療： 偽膜性腸炎66腎功能不良病人抗菌藥物的使用盡量避免使用腎毒性藥物應(yīng)按腎功能減退程度減量盡量選用不經(jīng)腎排泄、低毒的品種67肝功能減退患者抗菌藥物的使用優(yōu)先使用（正常劑量）青霉素 頭孢唑林 頭孢他啶 氨基糖苷類 萬(wàn)古霉素 多粘

24、菌素 氟喹諾酮 亞胺培南 嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用 廣譜青霉素 頭孢噻吩 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢哌酮 紅霉素 克林霉素 甲硝唑 氟羅沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 肝病時(shí)減量慎用 林可霉素培氟沙星異煙肼* 肝病時(shí)避免應(yīng)用 紅霉素酯化物 四環(huán)素類 氯霉素 利福平 兩性霉素B 酮康唑 咪康唑 磺胺68新生兒可能發(fā)生的不良反應(yīng) 抗菌藥物 不良反應(yīng) 氯霉素灰嬰綜合征磺胺藥腦性核黃疸喹諾酮類軟骨損害(動(dòng)物)四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染氨基糖苷類腎、耳毒性萬(wàn)古霉素腎、耳毒性磺胺藥及呋喃類溶血性貧血69妊娠期抗菌藥物使用妊娠早期避免使用 妊娠后期避免使用妊娠全期避免使用權(quán)衡利弊后慎用 妊娠全期可以使用 青霉素類

25、 頭孢菌素類 其他B內(nèi)酰胺類 磷霉素 林可霉素類 (注：危險(xiǎn)性分類為B級(jí))70哺乳期抗菌藥物的應(yīng)用乳汁藥物濃度在母體血藥濃度的2550%者 磺胺藥、 氯霉素、甲硝唑、四環(huán)素、紅霉素、克林霉素、異煙肼、氨基糖苷類、氨芐西林、梭芐西林。乳汁藥物濃度在母體血藥濃度的25 %以下者 氨曲南、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢甲肟、 頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢呋辛、美洛西林、 呋喃妥因、青霉素、 苯唑西林。71老人感染特點(diǎn)易發(fā)生細(xì)菌感染常見(jiàn)肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見(jiàn)菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌72老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))不良反應(yīng)

26、多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退、劑量低、分次注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡73嚴(yán)格掌握應(yīng)用指針，減少用藥種類 患者用藥15種，ADR發(fā)生率3.8； 615種，為28; 16種，為84熟悉藥物的ADR ，結(jié)合病理、生理給藥，注意特殊人群的用藥減少不必要的合并用藥定期監(jiān)測(cè)可能嚴(yán)重影響肝腎功能的藥物注意藥物的遲發(fā)性反應(yīng)A預(yù)防臨床醫(yī)師謹(jǐn)記：抗菌藥物是“雙刃劍”！74醫(yī)師:藥師：交待并注明用藥劑量和方法。 對(duì)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)的藥物 對(duì)已發(fā)生過(guò)患者應(yīng)囑咐患者: 向醫(yī)師講明用藥和家族史 仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū),遵醫(yī)囑用藥藥廠: 藥品說(shuō)明書(shū)中注明。 補(bǔ)充和修改說(shuō)明書(shū)。 客觀介紹藥物療效和。A預(yù)防75的治療原則去除病因加速排

27、泄:輸液、瀉藥等支持療法對(duì)癥治療特異性脫敏76抗寄生蟲(chóng)藥 Antiparasite drugPharmacology77Antimalarial drugs第一節(jié) 抗瘧藥 瘧疾：俗稱“打擺子”由瘧原蟲(chóng)引起的傳染病，由雌性 按蚊傳播，表現(xiàn)為陣發(fā)性寒戰(zhàn)、高熱、出汗、 脾腫、貧血等.一、瘧原蟲(chóng)的生活史及瘧疾的發(fā)病機(jī)制 分為人體內(nèi)的無(wú)性生殖階段和雌性按蚊體內(nèi)的有性生殖階段。 78Antimalarial drugs（間日瘧、三日瘧良性瘧，惡性瘧）1. 蚊體階段（蚊體有性生殖） 雌、雄配子體從人血中進(jìn)入蚊體子孢子（移 至蚊體唾液中）。 乙胺嘧啶能阻止瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)發(fā)育（不直接殺滅配子體) 79Antim

28、alarial drugs2. 人體階段（人體無(wú)性生殖）2.1 原發(fā)性紅外期（無(wú)癥狀，為潛伏期）（叮咬后30分鐘）子孢子侵入肝C（10-14天后）裂殖子。 乙胺嘧啶對(duì)此期有抑制作用（為病因預(yù)防藥）80Antimalarial drugs2.2 紅細(xì)胞內(nèi)期裂殖子從肝C釋放入血進(jìn)入紅C（1）發(fā)育成裂殖體，破壞紅C釋放出大量裂殖子及其代 謝物。（2）同時(shí)C破壞產(chǎn)生大量變性蛋白，引起寒戰(zhàn)、高熱。氯喹、奎寧、青蒿素能控制癥狀發(fā)作，稱抑制性治療藥，也用于臨床性預(yù)防。 81Antimalarial drugs2.3 繼發(fā)性紅細(xì)胞外期（無(wú)癥狀）部分裂殖子在肝C內(nèi)反復(fù)增殖，為間日瘧復(fù)發(fā)的根源（三日瘧、惡性瘧無(wú)此

29、期），間日瘧所特有。伯氨喹對(duì)此期有效為根治藥。82Antimalarial drugs83Antimalarial drugs二、抗瘧藥的分類 1 、主要用于控制癥狀的抗瘧藥 氯喹、奎寧、青蒿素等。2、主要用于控制復(fù)發(fā)和傳播的藥物 伯氨喹等。3、主要用于病因性預(yù)防的抗瘧藥 乙胺嘧啶、磺胺類。84Antimalarial drugs三、常用的抗瘧藥 1、主要用于控制癥狀的抗瘧藥 氯喹（chloroquine）藥動(dòng)學(xué)口服吸收快，抗酸藥可干擾其吸收 ；達(dá)峰時(shí)間為3-5小時(shí)，t1/2數(shù)天至數(shù)周; 紅細(xì)胞內(nèi)的濃度比血漿濃度高約10-20倍，在被瘧原蟲(chóng)入侵的紅細(xì)胞中的濃度又比正常紅細(xì)胞中高出25倍; 50

30、%的藥物在肝臟代謝，原形及其代謝產(chǎn)物主要從尿中排出。 85Antimalarial drugs藥理作用和臨床應(yīng)用1、抗瘧作用： 對(duì)間日瘧和三日瘧原蟲(chóng)以及敏感的惡性瘧原蟲(chóng)的紅細(xì)胞內(nèi)期裂殖體有殺滅作用，能快速有效地控制瘧疾的臨床發(fā)作。僅對(duì)紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)有效. 特點(diǎn)：起效快、療效高、作用持久 。2、抗腸道外阿米巴病作用 氯喹能殺滅阿米巴滋養(yǎng)體?？捎糜谥委煱⒚装透文撃[。 86Antimalarial drugs3、免疫抑制作用 對(duì)自身免疫性疾病如類風(fēng)濕關(guān) 節(jié)炎、紅斑狼瘡有一定療效。 不良反應(yīng) 頭痛、頭昏、耳鳴、胃腸道反應(yīng)、煩躁、皮膚瘙癢 等常見(jiàn); 長(zhǎng)期大量應(yīng)用可見(jiàn)角膜浸潤(rùn); 6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏患者

31、易產(chǎn)生溶血、精神癥 狀，少見(jiàn); 低血壓、心功能受抑、心電圖異常、心臟驟停等； 有致畸作用，孕婦禁用。 87Antimalarial drugs藥理作用和臨床應(yīng)用奎寧（quinine）對(duì)各種瘧原蟲(chóng)的紅細(xì)胞內(nèi)期裂殖體有殺滅作用，能 控制臨床癥狀，但療效不及氯喹 ；對(duì)間日瘧和三日瘧的配子體也有效，主要用于耐氯 喹或?qū)Χ喾N藥物耐藥的惡性瘧，尤其是腦瘧； 不良反應(yīng)多：金雞鈉反應(yīng)、心血管反應(yīng)、特異質(zhì)反 應(yīng)等。88Antimalarial drugs咯萘啶(malaridine)特點(diǎn)：對(duì)耐氯喹的惡性瘧有效，對(duì)良性瘧效果好。青蒿素(artemisinin)（我國(guó)醫(yī)藥工作者從云南民間治瘧草藥青蒿中提得的新型抗瘧

32、藥） 特點(diǎn)：89Antimalarial drugs1、對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)期滋養(yǎng)體有殺滅作用。 2、抗瘧機(jī)制可能是血紅素或鐵催化青蒿素形成自由 基破壞原蟲(chóng)表膜和線粒體結(jié)構(gòu) ，導(dǎo)致瘧原蟲(chóng)死亡。 用于治療間日瘧和惡性瘧。 3、與氯喹有低度交叉耐藥性，對(duì)耐氯喹蟲(chóng)株感染仍 有良好療效。 4、易透過(guò)血腦屏障、對(duì)腦型瘧有效、對(duì)耐氯喹惡性 瘧療效明顯。90Antimalarial drugs伯氨喹 1、對(duì)間日瘧紅外期子孢子有較強(qiáng)的殺滅作用，是防治間日瘧的主要藥物； 2、與紅內(nèi)期抗瘧藥合用，能根治良性瘧，減少耐藥性的產(chǎn)生； 3、能殺滅各種瘧原蟲(chóng)的配子體，阻止各型瘧疾傳播。對(duì)紅內(nèi)期無(wú)效。 4、可能機(jī)制：損傷線粒體以及代

33、謝產(chǎn)物6-羥衍生物促進(jìn)氧自由基生成或阻礙瘧原蟲(chóng)電子傳遞而發(fā)揮作用。 91Antimalarial drugs乙胺嘧啶 1、作用機(jī)制與磺胺類相似; 2、對(duì)原發(fā)性紅外期原蟲(chóng)及蚊體內(nèi)孢子增殖有效。 3、毒性較小，治療量安全，主要用于病因性預(yù)防。92Antimalarial drugs抗瘧藥的合理使用 1. 聯(lián)合用藥：（目的：控制癥狀、根治防止傳播）氯喹+伯氨喹（惡性瘧可單服氯喹）。2. 腦型瘧：青蒿素、奎寧、氯喹iv.gtt+糖皮質(zhì)激素（可提高療效）。3. 耐氯喹惡性瘧：咯萘啶或奎寧+乙胺嘧啶（可提高療效）。 93Antimalarial drugs第二節(jié) 抗阿米巴病及抗滴蟲(chóng)病藥一、抗阿米巴病藥 阿

34、米巴病是溶組織阿米巴原蟲(chóng)侵入組織引起，原發(fā)病變?cè)诮Y(jié)腸粘膜，結(jié)腸壁中的阿米巴原蟲(chóng)可順血進(jìn)入肝、肺、腦等臟器引起繼發(fā)性膿腫。阿米巴原蟲(chóng)包括：1、 包囊：傳染源（經(jīng)口感染人）2、（包囊在小腸形成）滋養(yǎng)體：致病體，在腸內(nèi) 與腸道細(xì)菌共生引起阿米巴痢疾，在腸外引起 膿腫（腸外阿米巴?。?。94Antimalarial drugs甲硝唑（滅滴靈）藥動(dòng)學(xué) 1. 吸收 口服吸收迅速而完全； 2. 分布廣泛：胎盤，乳汁，膽汁中濃度=血漿； 3. 代謝和排泄 肝內(nèi)代謝，6080%(經(jīng)腎排泄 20% 原形), T1/2=8h。95作用與應(yīng)用 1、抗阿米巴作用： (1) 對(duì)大小滋養(yǎng)體均有殺滅作用； (2) 對(duì)急性阿米巴

35、痢疾及腸外阿米巴感染效果顯 著， 阿米巴肝膿腫首選； (3) 對(duì)腸道阿米巴須與它藥合用。2、陰道滴蟲(chóng)病 (1) 對(duì)陰道正常菌不影響； (2) 陰道滴蟲(chóng)首選藥。Antimalarial drugs96Antimalarial drugs3、抗厭氧菌作用： 厭氧菌通常不致病，但機(jī)體抵抗力下降時(shí)腦膿腫，牙周膿腫，盆腔膿腫； 也可用于術(shù)后腹腔感染，菌血癥，骨髓炎，中耳炎，乳頭炎，上呼吸道感染。 4、抗賈第鞭毛蟲(chóng)5、肝性腦?。阂种颇c道細(xì)菌產(chǎn)氨 97Antimalarial drugs不良反應(yīng)： 少、輕。最常見(jiàn)者為頭痛、惡心、嘔吐、口干和口腔金屬味，偶見(jiàn)腹瀉、腹痛、眩暈、肢體麻木。長(zhǎng)期應(yīng)用致畸。 甲硝唑干擾乙醛代謝，如服藥期間飲酒，可出現(xiàn)急性乙醛中毒 。98Antimalarial drugs第三節(jié) 抗血吸蟲(chóng)病及抗絲蟲(chóng)病藥一、抗血吸蟲(chóng)病藥人體血吸蟲(chóng)共分四種：