ICU 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療課件

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)定義、分類及其治療興義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科肖雄云 癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）是一種醫(yī)學急癥，如果持續(xù)時間過長，會造成嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)或全身性損害，必須給予及時而合理的治療。1903年Clark和Prout首先提出癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：是指癲癇的嚴重程度，一次發(fā)作后短時間內(nèi)另一次發(fā)作，兩次發(fā)作間持續(xù)昏迷及衰竭狀態(tài)。1964年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）建議癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：發(fā)作持續(xù)足夠長的時間或頻繁的發(fā)作形成固定的、長時間的癲癇狀態(tài)。1993年美國癲癇基金會推薦的定義為：癲癇持續(xù)狀態(tài)是兩次或兩次以上的發(fā)作意識狀態(tài)沒有恢復或一次發(fā)作超過30min。 分類 任

2、何一種發(fā)作類型都可能出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，其分類目前尚未統(tǒng)一。傳統(tǒng)的分類是根據(jù)臨床表現(xiàn)中有無明顯的運動癥狀分為: 驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) 非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)二大類。分類驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài):強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)、強直性、陣攣性、肌陣攣性非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)：意識障礙、言語少、反應遲鈍、定向力差，無強直陣攣發(fā)作 癲癇持續(xù)狀態(tài) 全面性癲癇持續(xù)狀態(tài) 強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 強直性癲癇持續(xù)狀態(tài) 陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 失神性癲癇持續(xù)狀態(tài) 肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài) 部分性持續(xù)性癲癇 持續(xù)性先兆 邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)的國際分類(2001) 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療需要解決幾個

3、主要問題：保持穩(wěn)定的生命體征和進行心肺功能支持；終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少發(fā)作對腦部神經(jīng)元的損害；尋找并盡可能根除病因及誘因；處理并發(fā)癥。強直性、陣攣性、強直陣攣性癲癇狀態(tài)治療 一般處理: 正在抽搐的患者應立即安置于加床擋的床上或地面，以防外傷。對抽動的肢體進行保護，但不能用力過猛，避免引起脫臼或骨折 迅速解開患者的領扣、褲帶 地西泮加地西泮療法：首先用地西泮10-20mg靜脈注射，每分鐘不超過2mg。再將6080mg地西泮溶于5%葡萄糖生理鹽水中滴注 控制發(fā)作 終止發(fā)作是治療的關鍵 可酌情選用以下方法： 尋找病因和處理并發(fā)癥 發(fā)作停止后，還需積極尋找原因予以處理。 對同存的并發(fā)癥給予治療

4、全身并發(fā)癥與交感神經(jīng)過度活動和肌肉的過度運動有關。最主要的全身反應是發(fā)熱、酸中毒（過度的肌肉活動可引起乳酸性酸中毒，組織缺氧引起的代謝性酸中毒） 、心律紊亂和呼吸抑制。 全身強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)的并發(fā)癥 并發(fā)癥部位 具體損傷 腦 缺氧/代謝性腦損傷 發(fā)作誘導的腦損傷 腦水腫及顱壓升高 腦梗死 心血管、呼吸及自主神經(jīng) 低血壓 、 高血壓 心力衰竭 心源性休克 各種心律失常 呼吸衰竭 氣管、支氣管阻塞 吸入性肺炎 發(fā)熱 代謝 脫水 電解質紊亂 急性腎功衰 急性胰腺炎 其它 DIC/多器官衰竭 橫紋肌溶解 骨折 感染 失神性和肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療 首先按病因治療。酒精中毒、苯二氮卓類戒斷引起者

5、可選用地西泮；抗癲癇藥物不足者可補足藥物；服用過量抗精神病藥物引起者可適當減量。 終止發(fā)作首選地西泮或氯硝西泮靜脈注射，也可考慮用丙戊酸靜脈滴注。 防止其復發(fā)以丙戊酸為首選。局灶性癲癇狀態(tài)的治療 部分性持續(xù)性癲癇 主要表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天，甚至數(shù)年的，僅影響身體某部分的節(jié)律性肌陣攣。肌陣攣大約每秒鐘1-2次，睡眠中不消失。60%病人除持續(xù)性癲癇發(fā)作外，還有其它類型的癲癇發(fā)作 ，如繼發(fā)性全面性發(fā)作等，少數(shù)病人可出現(xiàn)不同程度的肌無力，感覺缺失和腱反射改變 。腦電圖可在中央?yún)^(qū)出現(xiàn)局灶性的棘-慢波，但無特異性。 治療應找病因，對代謝或醫(yī)源性疾病進行處理。最好的抗肌陣攣藥物是丙戊酸、乙琥胺、氯硝西泮。

6、除抗癲癇藥物外，部分病人對激素治療有效。藥物治療無效時，手術切除部份病灶明確的癲癇也是可取的。其臨床表現(xiàn)有4種亞型： 軀體感覺 (如波及到軀干、頭部及四肢的感覺遲鈍等)； 特殊感覺，如視覺、聽覺、嗅覺、平衡覺及味覺異常；自主神經(jīng)癥狀表現(xiàn)為精神癥狀的持續(xù)先兆.其診斷依據(jù)是：有表現(xiàn)為軀體感覺、特殊感覺、植物神經(jīng)癥狀及精神異常癲癇的臨床表現(xiàn)；腦電圖上有癇樣放電。 邊緣葉癲癇持續(xù)狀態(tài) 主要表現(xiàn)為各種自動癥的癲癇狀態(tài)。治療首選安定和勞拉西泮難治性癲癇狀態(tài) 難治性癲癇狀態(tài)是指持續(xù)的癲癇發(fā)作，對初期的一線藥物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英等無效，連續(xù)1小時以上 咪達唑侖 起效快（1-5分鐘出現(xiàn)藥理學效應

7、，5-15分鐘出現(xiàn)抗癲癇作用），使用方便，對血壓和呼吸的抑制作用比傳統(tǒng)藥物小，近年來，有廣泛用于替代異戊巴比妥成為治療難治性癲癇狀態(tài)標準療法的趨勢。 常用劑量為首劑靜注0.15-0.2mg.kg，然后按0.06-0.6mg.kg.h-1靜滴維持。 普魯泊福 (propofol) 一種非巴比妥類的短效靜脈用麻醉劑，能明顯增強GABA能神經(jīng)遞質的釋放，可在幾秒鐘內(nèi)終止癲癇發(fā)作和腦電圖上的癇性放電,平均起效時間為2.6分鐘。 建議劑量1- 2mg.kg靜注，繼之以2-10mg.kg h-1持續(xù)靜滴維持?？刂瓢l(fā)作所需的血濃度為2.5微克.ml， 副作用包括誘導癲癇發(fā)作、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮癥狀，如肌強直

8、、角弓反張 、舞蹈手足徐動癥。兒童靜注推薦劑量的普魯泊福超過24小時，可能出現(xiàn)橫紋肌溶解、難治性低氧血癥、酸中毒、心衰等副作用突然停用可使發(fā)作加重，逐漸減量則不出現(xiàn)癲癇發(fā)作的反跳治療中的評價 多數(shù)病例需腦電圖檢查，在等待腦電圖結果時，不應延遲治療； 如患者臨床發(fā)作活動停止，意識恢復，不需腦電圖監(jiān)測； 如抽搐已停止，而意識狀態(tài)未迅速恢復，應做腦電圖，以明確放電的發(fā)作活動是否停止 常用抗癲癇狀態(tài)藥物 安定 治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。該藥為脂溶性，與受體結合快，故起效迅速，用藥后持續(xù)時間短，安定通過肝微粒體酶代謝。重復應用有蓄積作用 其主要副作用包括呼吸抑制、低血壓及鎮(zhèn)靜作用，可突然出現(xiàn)呼吸暫停，

9、常發(fā)生在開始已用其它同類藥物而再用該藥，重復應用或注射速度過快時大劑量安定可降低血管運動張力而發(fā)生低血壓，可通過補液及升壓藥維持 苯妥英鈉是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物其優(yōu)點是作用時間長，并可作為后續(xù)長期治療的藥物。由于苯妥英鈉起效緩慢(靜注后10分鐘在腦組織形成峰濃度)，故常與起效快的藥物如安定聯(lián)合應用通常苯妥英鈉溶液pH為12，若將苯妥英鈉加入低于生理pH的溶液中(如5%葡萄糖溶液)則會出現(xiàn)沉淀。用生理鹽水較為安全靜注苯妥英鈉的并發(fā)癥主要與注射速率有關，常見的有心律失常、低血壓，腦功能障礙及呼吸暫停相對少見。應用苯妥英鈉時最好進行腦電圖監(jiān)測，必要時還應監(jiān)測血濃度，尤其有肝腎功能衰竭的病人更應

10、注意。苯妥英鈉溶液的注射速率不應超過50mg/min，在老年人中應減少至2030mg/min，新生兒不應超1mg/kg/min劑量在成人及大齡兒童為0.3-0.6，在2030分鐘內(nèi)注入；新生兒為1525mg/kg靜脈負荷后，每日維持量為56mg/kg，可通過口服或再次靜脈給予。 苯巴比妥可用于已確立的癲癇持續(xù)狀態(tài)該藥療效高、起效快、抗驚厥作用持久、并具有腦保護作用，與苯二氮卓類相反，苯巴比妥抗癲癇作用的急性耐藥性極少見，發(fā)作控制后很少復發(fā)，大劑量苯巴比妥引起呼吸抑制及低血壓、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，增加癲癇持續(xù)狀態(tài)控制后的護理。苯巴比妥清除緩慢，在長期治療中有蓄積中毒的危險。靜注苯巴比妥后約1

11、0分鐘在腦內(nèi)達峰濃度。肌注苯巴比妥吸收緩慢不宜用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療。 利多卡因 無呼吸抑制作用，可用于有阻塞性肺氣腫或安定靜注無效的癲癇持續(xù)狀態(tài)病人。 100mg稀釋于10%葡萄糖液20ml在2分鐘內(nèi)靜注，如控制后復發(fā)可重復同樣劑量，然后根據(jù)病情給予利多卡因(每小時3.5mg/kg)靜滴本藥對心臟竇房結房室傳導及心室收縮能力有抑制作用， 故有心臟傳導阻滯或心動過緩者慎用或禁用 氯硝安定為較好的廣譜抗癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物，一般用量14mg，緩慢靜注。大多病例可在數(shù)分鐘內(nèi)獲得良好效果。用藥后10120分鐘達最高血濃度（有效血濃度為18g/L)。本藥在應用后可有肌無力，嗜睡，對呼吸心臟抑制作用比安定強。 丙戊酸類 最近幾年，國內(nèi)開始用丙戊酸鈉注射劑來治療難