sahara綜合征的研究進展詳細內(nèi)容

1、sahara綜合征的研究進展詳細內(nèi)容關鍵詞sahara綜合征安康網(wǎng)訊:sandsfsaharasyndre又稱為diffuselaellarkeratitis或shiftingsandsphenenn。是準分子激光手術后的并發(fā)癥之一。這種神秘的LASIK術后角膜層間的炎癥最早于1998年3月由Sith和alney報道，被描繪為一種于LASIK手術后短時間發(fā)生的、特殊的、非感染性的、有刺激病癥的反響。究其發(fā)病原因，與手術設施及器械上的內(nèi)毒素有關，這一點已通過動物實驗被證實1。1發(fā)病機制對于SSS的病因目前尚不明確，但國外研究一致認為它是一種無菌性炎癥，因其對抗生素治療不敏感，并且微生物培養(yǎng)結果為

2、陰性。目前多數(shù)學者認為SSS的發(fā)生與手術環(huán)境有關。addx在過去的2年中共發(fā)現(xiàn)了24例SSS患者，其中大多數(shù)發(fā)生在第1年，經(jīng)過對手術器械精心消毒后，SSS的發(fā)生率顯著下降。盡管其發(fā)病機制尚不清楚，但可以肯定它與許多因素相關，包括手術醫(yī)師的操作純熟程度、術前使用聚維酮碘2、術中殘留的金屬碎片3、源于眼瞼或瞼板腺分泌物的污染4、手套滑石粉、角膜上皮損傷后的繼發(fā)感染、使用被污染的外表麻醉藥物、細菌釋放的外毒素及內(nèi)毒素、角膜刀光滑油2等。現(xiàn)將其中幾種觀點分述如下:1細菌細胞壁假說5:該假說認為用于LASIK術中的微型角膜刀及沖洗套管可能被細菌污染的結果。與SSS相關的細菌多為革蘭陰性菌，因該類細菌在死

3、亡后不能產(chǎn)生內(nèi)毒素，但可在未經(jīng)正確清洗的器械，或者在加壓滅菌器儲藏液及其內(nèi)部管道中生長。當這些未經(jīng)消毒的器械留置過夜時細菌便大量繁殖，次日術前消毒器械時，加壓滅菌器可以殺滅繁殖的細菌，但死亡后的革蘭陰性菌釋放耐熱的脂多糖lipplysaharide，LPS，它的熱解毒效應需要在250的高溫下持續(xù)2h，而常規(guī)的術前器械消毒是在137的溫度下消毒10in，所以不能使LPS去毒化。這種耐熱的LPS可以導致炎癥反響，并且在較短的時間內(nèi)分解角膜基質(zhì)層的膠原質(zhì)。脂質(zhì)A是LPS導致炎癥反響的關鍵性的毒性成分。Laless提出有許多藥物可以限制LPS，對眼科醫(yī)師來說，唯一可選用的藥物是多粘菌素。多粘菌素是一種

4、多肽抗生素，它可以限制中和脂質(zhì)A的許多生物活性，但臨床上并沒有將它應用到SSS的治療中。因為它只對SSS的早期階段有效，而進一步的治療尚需依靠皮質(zhì)激素。Dane提出一旦發(fā)生了SSS，所有的手術器械及加壓滅菌器均應檢測內(nèi)毒素程度，更加重要的是要分辨由某一特殊病因所致的SSS病例和由內(nèi)毒素污染導致的爆發(fā)流行。盡管Prbst對手術器械進展了特殊消毒，并且在術后第2天給患者部分滴用皮質(zhì)類固醇藥液，但在500例患者中仍有1例發(fā)生了SSS，所以細菌細胞壁假說可能并非SSS發(fā)生的唯一解釋。2上皮缺陷學說6:Gibel認為導致這種層間炎癥反響最重要的因素是上皮缺陷。在Gibel的研究所里，這種LASIK術后發(fā)

5、生的層間沙粒反響患者均存在上皮缺陷。Gibel一旦發(fā)現(xiàn)上皮缺陷，立即使用接觸透鏡，親密觀察病變進展并部分應用激素治療，但Gibel并未對二者之間的聯(lián)絡作進一步的闡述。SSS的臨床表現(xiàn)、病程及其對激素治療的敏感性均提示為典型的急性多形核白細胞炎癥反響。許多因素與其有關，如瞼板腺分泌物、加壓滅菌器或超聲凈化系統(tǒng)中的細菌所釋放的內(nèi)毒素、積聚在非一次性使用套管中的物質(zhì)。在Gibel的研究所里，對用來清洗器械的去離子水進展細菌培養(yǎng)，結果培養(yǎng)出假單胞菌。Hlland和Stkstill等人曾經(jīng)對2個臨床調(diào)查組進展研究，來證實SSS與LASIK術后上皮缺陷與加壓滅菌器的內(nèi)毒素釋放細菌污染之間的關系7，A組研究

6、對象是在一次SSS的爆發(fā)流行中，隨訪時間至術后4個月;而B組研究對象是在SSS爆發(fā)流行之后，隨訪時間至術后10個月，實驗測試包括SSS的發(fā)病率、上皮缺陷、加壓滅菌器的細菌培養(yǎng)，在A組中所有存在上皮缺陷的患者承受每2h一次的1%潑尼松龍滴眼劑治療，A組其他患者及B組所有患者均承受每天1次的妥布霉素結合地塞米松治療，結果說明A組7374只眼睛共有45只發(fā)生了SSS0.6%，其中38只眼存在上皮缺陷84%;B組2127只眼睛中有7只發(fā)生了SSS0.3%，均存在上皮缺陷100%。在A組調(diào)查期間，所有滅菌器、蓄水池均培養(yǎng)出革蘭陰性菌，而B組是在SSS爆發(fā)流行之后，并且有效的消毒措施已經(jīng)開場以后，結論為盡

7、管部分頻繁滴用激素治療，上皮缺陷在84%A組SSS患者中是一項危險因素，而細菌內(nèi)毒素的存在可能是SSS發(fā)生的協(xié)同因素，B組在加壓滅菌器蓄水池細菌污染被控制之后，所有SSS患者0.3%均與上皮缺陷相關100%。2臨床病理Buhren等利用共焦顯微鏡對彌漫性板層角膜炎的臨床病理進展了研究，其觀察結果說明，彌漫性板層角膜炎是一種局限于板層內(nèi)的炎癥反響。其特征性的表現(xiàn)為:角膜上皮、后基質(zhì)和內(nèi)皮層正常，層間前基質(zhì)內(nèi)可見約1015的圓形或橢圓形的細胞，其中部分細胞內(nèi)可見偏心的高反射性的核構造和低反射性的細胞內(nèi)構造;而層間那么可見約810的小的高反射性的細胞聚集成簇或線狀，其核可變成圓形突出或凹陷，有些位點

8、可見明顯的線狀構造長30100，直徑10。這些“針狀或“紡錘狀構造組成反射性的物質(zhì)，呈顆?；颉拌F軌狀的外觀，而非均一的構造。而LASIK術后未發(fā)生彌漫性板層角膜炎者，其層間及層間前基質(zhì)內(nèi)除角膜細胞外，未見其他細胞出現(xiàn)8。3臨床表現(xiàn)分期EriJ.Lindbarger將之分為4期9。3.1第1期以白色顆粒狀細胞出如今角膜瓣的邊緣、視軸范圍以外為主要特征。觀察這些細胞需要使用高倍高光裂隙燈仔細地檢查，不經(jīng)意地匆匆一瞥會很容易地錯過病情。在術后第1天，LASIK瓣下白細胞在外圍的侵蝕是最普遍的表現(xiàn)形式，通過仔細的檢查，甚至可以在2550例病人中發(fā)現(xiàn)1例陽性。3.2第2期被定義為白色顆粒狀細胞出如今瓣的

9、中央位置，包括視軸區(qū)域、瓣的外圍、或者二者均有。這種一期細胞向中央挪動的結果偶然出如今術后第1天，更經(jīng)常的是在術后第2天或者是第3天被觀察到。這就是“流沙現(xiàn)象一詞的由來。此期的發(fā)生率約為1/200。3.3第3期表現(xiàn)為更為致密、白色、叢狀生長的細胞聚集于視軸中央?yún)^(qū)，其外周區(qū)域相對透明。這經(jīng)常而不是總是伴隨著細微的視力下降約1或2行和患者主訴視物模糊。在消融區(qū)域的中央部位細胞的反響較為強烈，并因重力作用而沉著于視軸的下方。第3期的發(fā)病率可高達1/500。對這種略微致密、中央?yún)^(qū)域的細胞反響的正確鑒別對防止發(fā)生不期望的后果有著極為重要的意義。假如不予處理，相當大比例的病人會發(fā)生永久的角膜瘢痕。在第3期

10、出現(xiàn)之時或DLK初期迅速掀起LASIK瓣會有效地減輕炎癥反響，防止永久瘢痕的形成。在Eri的試驗中，由于及時地在鑒別第3期病情后迅速沖洗，沒有一只眼睛失去最正確的矯正視力或發(fā)生永久的瘢痕。3.4第4期是嚴重板層角膜炎的罕見結局，伴隨著基質(zhì)溶解、永久瘢痕和相關的視覺病變。炎癥細胞的聚集和膠原酶的釋放導致液體聚集在板層中央部，伴隨大泡形成和基質(zhì)流失。由于中央部位組織的流失而導致的遠視和類似河底泥漿裂紋的出現(xiàn)是預后不良的征兆。此時，掀起LASIK瓣并行沖洗已經(jīng)于事無補，假如施行過度的操作會導致更多的基質(zhì)流失?；|(zhì)膠原成分變得濕軟、類似凝膠狀，而且輕柔地操作也會容易造成損傷。正確地鑒別、分期和恰當?shù)闹?/p>

11、療是防止此種嚴重角膜炎癥發(fā)生的關鍵。第4期發(fā)生率約為1/5000。4診斷Eri建議的三步療法9:1在術后第1天鑒別板層界面上是否出現(xiàn)了顆粒狀白細胞;2根據(jù)白細胞的位置和密度進展分期;3治療:針對1期和2期于術后2448h部分應用類固醇;對更為嚴重的第3期，于術后第2天或第3天掀起LASIK瓣并行沖洗。5治療1998年Sith最先治療了一組DLK病人12例13眼，其中10眼給予氧氟沙星等抗生素治療，2眼加用艾氟龍FL，而另1眼那么停用抗生素，僅滴用FL。另外，還對其中的2眼掀開角膜瓣，進展沖洗及微生物培養(yǎng)。結果13眼均被治愈1。2000年Shah等也對出現(xiàn)DLK的9例患者進展了治療:其中8眼給予

12、部分頻繁滴用激素眼水，另1眼那么因板層中心炎癥較為濃密而承受了角膜瓣下沖洗。結果所有患眼均恢復至術前的最正確矯正視力10。Linebarger等認為:盡管每例患者炎癥的嚴重程度或分期有所差異，但DLK的病程卻相當一致，即術后第1天出現(xiàn)，大約在術后第5天到達最頂峰。DLK從某種意義上可被看成一種“閾值病變，一旦炎癥到達一定程度，就有可能出現(xiàn)永久的瘢痕。因此，對DLK應盡早治療。他們認為:1期和2期的DLK是一種自限性病變，一般于術后710天痊愈。對這種病變，部分頻繁滴用激素性眼水，睡前加用激素眼膏往往奏效。此外，進展細致的隨訪檢查，以便發(fā)現(xiàn)有無進展到3期的DLK。一旦患者被確診為3期DLK通常出

13、現(xiàn)于術后23天，就應掀開角膜瓣，用平衡鹽液及抗生素進展層間沖洗。一般情況下，術后4872h內(nèi)進展掀瓣沖洗，可以使炎癥反響逐漸減退，效果較好。而超過56天再進展治療，那么往往有開展為4期DLK的危險9。6研究SSS的發(fā)病原因和進程是未知的研究領域。N.TithyPetersd等在以兔為模型討論內(nèi)毒素與DLK即SSS聯(lián)絡11。方法如下:選取4只成年新西蘭白兔，計8只眼，以氟烷行全身麻醉使兔眼向前方突出瞼裂，并以消毒的平衡鹽水沖洗之，每只眼均用一把新刀片，抽吸的力度很難控制，但是依靠后部的壓力可以成功地制作一個角膜瓣，這樣就不存在角膜瓣的因素在里面。以Haper鉗子將角膜瓣卷起。采用源自假單胞菌的脂

14、多糖制備研究用的內(nèi)毒素，濃度為2、4、10、20U/L的內(nèi)毒素分別接觸手術界面1in，1in后迅速將角膜瓣復位并以平衡鹽水沖洗。有4只眼睛承受此種處置，另外4只眼睛承受LASIK手術而未做術中內(nèi)毒素處理。分別于術后第1、2、3天以手持裂隙燈檢查各眼。為防止人為因素，以不知情的檢查者執(zhí)行所有檢查。結果做如下分類:0度:界面沒有炎癥;1度:細微的界面炎癥，但是應該沒有視力與屈光度的變化;2度:中心區(qū)較致密的界面炎癥，意料視力會有1或2行的下降;3度:更為嚴重的彌漫性界面炎癥，意料不可糾正的視力約有20/200;4度:是最為嚴重的界面炎癥，可見密集的不透明物質(zhì)分布整個界面，呈現(xiàn)為典型的流沙現(xiàn)象。結果

15、:所有接種內(nèi)毒素的眼睛都表現(xiàn)出有研究意義的界面炎癥。即使最低濃度的實驗組50U內(nèi)毒素組也表現(xiàn)出了界面炎癥。炎癥的程度從1度到3度不等。對照組的炎癥表現(xiàn)從0度到幾不可見的炎癥。與對照組比擬，內(nèi)毒素組的發(fā)病率有顯著的統(tǒng)計學意義的增長P0.001。結論:革蘭陰性細菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素是引發(fā)SSS的原因之一。此外，該文還討論了手術用水中存在的致病原因，并擬選取一個52只眼睛的樣本進一步實驗。7小結LASIK手術的進一步推廣使越來越多的眼科學者更加重視諸如sahara綜合征等許多術后并發(fā)癥的研究。盡管尚有許多未知的領域有待于進一步探究，但有一點是可以明確的而且至關重要的在術后第1天對承受LASIK手術的病人

16、進展檢查是及時獲知sahara綜合征等并發(fā)癥的信息并進展治療的最正確時機。更值得強調(diào)的是，在不遠的將來，必將揭開sahara綜合征的神秘面紗。參考文獻1RJSith，PKalney.Diffuselaellarkeratits.AnesyndrEinlaellarrefrativesurgery.phthallgy，1998，1721-1726.2ShneiderD.JataratRafratSurgery，1998，24:1277.3KaufanS.JataratRafratSurgery，1998，24:1589.4SithRJ.phthallgy，1998，105:1721.5EJLin

17、ebarger，DRHardten.Y.R.hu:UnderstandingtieursefDLEanhelpeliinatevisuallss.ularSurgeryNes，1999，10:42-43.6HardV，GelbelD.Flappliatinsassiatedithlaelarrefrativesurgery.AerianJurnalfphthallgy，1999，127:2.7SinP，HllandB.Diffuselaellarkeratitisrelatedtendtxinsreleasedfrsterilizerreservirbifils.phthallgy，2000，1077:1227-1233.8BuhrenJ.phthallgy，2001，108，1275.9EJLinebarger，DRHardten，R.L.Lindstr.Diffuselaellarkerati