右旋美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用課件

1、右旋美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的 應(yīng)用南京市第二醫(yī)院麻醉科CONTENTS1. 術(shù)后疼痛及其危害2. 術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及不足 3. 右美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用4. 文獻(xiàn)薈萃分析及優(yōu)勢(shì)解讀術(shù)后疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛 初始狀態(tài)下未 充分控制術(shù)后慢性痛 手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)*數(shù)據(jù)來源：成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及藥物治療的不足國外文獻(xiàn)報(bào)道： 50%70%的術(shù)后疼痛得不到最

2、有效的緩解 在發(fā)達(dá)國家，受慢性疼痛困擾人口占總?cè)丝诘?0%國內(nèi)研究報(bào)道： 術(shù)后疼痛處理滿意度做統(tǒng)計(jì)，滿意度以一般為主，占40.8%術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、嚴(yán)重不良反應(yīng)全世界超過50%的患者報(bào)告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)不容忽視阿片類藥物（術(shù)后鎮(zhèn)痛主導(dǎo)藥物）相關(guān)不良反應(yīng)：31.0%的患者發(fā)生胃腸道不良事件18.3%的患者發(fā)生皮膚瘙癢17.5%的患者發(fā)生尿潴留2.8%的患者發(fā)生呼吸抑制Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 2005;83:1090-1094.Filos KS, Lelumann KA. Eur Surg Res. 2009;31:97-107. 術(shù)后鎮(zhèn)

3、痛不足減輕術(shù)后疼痛的必要性抑制交感過度興奮，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)改善呼吸，促進(jìn)排痰，減少肺部感染術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高手術(shù)成功率減少術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率術(shù)后鎮(zhèn)痛已成為麻醉學(xué)科的一項(xiàng)重要組成，已被廣大醫(yī)務(wù)人員所公認(rèn)有效地控制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，緩解焦慮術(shù)后鎮(zhèn)痛的趨勢(shì)多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/不良反應(yīng)比。 很多臨床研究也證實(shí)，與單模式鎮(zhèn)痛方案相比，多模式鎮(zhèn)痛具有更好的鎮(zhèn)痛效果及更少的不良反應(yīng)，并已得到國際疼痛研究會(huì)的認(rèn)可和倡用。聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛技術(shù)，以達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效果和最小不良反應(yīng)

4、。臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀傳統(tǒng)的阿片受體激動(dòng)劑非甾體類鎮(zhèn)痛藥物2受體激動(dòng)劑能否用于術(shù)后鎮(zhèn)痛呢？右美能增加術(shù)后痛療效嗎？右美能提高術(shù)鎮(zhèn)滿意度和舒適度嗎？右美能節(jié)約阿片類用藥、降低不良反應(yīng)、提高依從性嗎？鎮(zhèn)痛作用機(jī)制對(duì)外周神經(jīng)的鎮(zhèn)痛，通過對(duì)A纖維和C纖維的抑制作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果;脊髓水平的鎮(zhèn)痛，通過激動(dòng)脊髓突觸前膜和后膜上的2受體，使細(xì)胞產(chǎn)生超極化，從而使傳遞的疼痛信號(hào)受抑制;脊髓上水平的鎮(zhèn)痛，主要使藍(lán)斑核以及投射到脊髓的下行去甲腎上腺素能通路突觸前膜去極化，抑制突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，從而抑制脊髓背角傷害性刺激的傳遞，進(jìn)而終止疼痛的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo);不排除Dex存在類可樂定的局部鎮(zhèn)痛機(jī)

5、制，通過對(duì)2受體的激動(dòng)來調(diào)節(jié)痛覺過敏作用;Yazbek-karam VG，Aouad MM.Perioperativeusesofdexmedetomidine.Middle East J Anesthesiol，2006,18(6):1043-58 57篇艾貝寧術(shù)后鎮(zhèn)痛泵文獻(xiàn)薈萃分析-11229-Aug-2257篇艾貝寧術(shù)后鎮(zhèn)痛泵文獻(xiàn)薈萃分析-21429-Aug-2228個(gè)RCT，1420名術(shù)中使用DEX患者術(shù)后疼痛減輕術(shù)后阿片類藥物用量減少術(shù)后阿片類藥物副作用發(fā)生少Schnabel, A., C. H. Meyer-Friessem, et al. (2013). Is intraoper

6、ative dexmedetomidine a new option for postoperative pain treatment? A meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 154(7): 1140-1149.擇期行經(jīng)腹子宮切除術(shù)的患者140例，隨機(jī)分成A、B、C、D組，每組35例。A,B,C組予右美托咪定0.05,0.1,0.15mg/kg;D組予芬太尼0.01mg/kg。4組均與地佐辛0.6mg/kg,5mg聯(lián)合使用稀釋至100 mL，以2mL/h為背景輸注速率，選擇0.5mL作為靜脈患者自控鎮(zhèn)痛并維持15min。記錄

7、4組疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、舒適度評(píng)分（BCS）、Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率。綜上所述地佐辛混合0.1mg/kg右美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好沮不會(huì)發(fā)生過度鎮(zhèn)靜等不良后果。關(guān)節(jié)腔的注射用藥60名行TKA患者隨機(jī)分三組，每組20人；control組靜脈和關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予N.S；intra-articular組靜脈給予N.S，關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予DEX； i.v. 組靜脈給予DEX，關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予N.S ；（DEX 1 g/ kg）結(jié)論：關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予右美托咪定（0.7g/kg）可提供膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛，延長術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)問和減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用。 Br J Anaesth 2008. 臨

8、床麻醉學(xué)雜志. 2012神經(jīng)阻滯的復(fù)合用藥右美托咪啶100ug（1ml）加入0.5%左旋布比卡因40ml（200mg）用于肌間溝或腋路臂叢神經(jīng)阻滯，不僅可縮短局麻藥的起效時(shí)間，還可延長阻滯的維持時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。減輕術(shù)后疼痛評(píng)分，并增加患者滿意度。Clin J Pain.2013. Anesth Analg.2010.111(6):1548-51Fritsch, G., T. Danninger, et al. (2014). Dexmedetomidine added to ropivacaine extends the duration of interscalene brachial

9、plexus blocks for elective shoulder surgery when compared with ropivacaine alone: a single-center, prospective, triple-blind, randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med 39(1): 37-47.椎管內(nèi)給藥Vieira等的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)開腹膽囊切除患者，硬膜外腔給予Dex 2ugkg復(fù)合0.75羅哌卡因20 ml，至術(shù)后6 h仍維持鎮(zhèn)痛效果。Vieira AM1,Schnaider TB,Brando AC,Perei

10、ra FA,Costa ED,Fonseca CE. Epidural clonidine or dexmedetomidine for post-cholecystectomy analgesia and sedation. RevBrasAnestesiol.2004 Aug;54(4):473-8.椎管內(nèi)給藥來自上海十院的作者對(duì)于椎管內(nèi)應(yīng)用DEX進(jìn)行了薈萃分析；納入8個(gè)RCT,412名患者；延長椎管內(nèi)麻醉時(shí)間，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，未增加低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。Niu, X. Y., X. B. Ding, et al. (2013). Effects of intravenous and i

11、ntrathecal dexmedetomidine in spinal anesthesia: a meta-analysis. CNS Neurosci Ther 19(11): 897-904.靜脈給藥Demuro, J. P., D. Botros, et al. (2013). Use of dexmedetomidine for postoperative analgesia in spine patients. J Neurosurg Sci 57(2): 171-174.針對(duì)脊柱手術(shù)患者的回顧性研究結(jié)論：DEX是術(shù)后治療急性疼痛的一種選擇，特別適用于阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的患者，循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率約10%。靜脈給藥Eur J Anaesthesiol 2012；29(5): 251-254.33例下腹部婦科手術(shù)患者，分為3組：對(duì)照組，負(fù)荷+持續(xù)泵注組，持續(xù)組。觀察術(shù)后VRS評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生結(jié)論：術(shù)后小劑量泵注DEX顯著降低VRS評(píng)分，未發(fā)生明顯的并發(fā)癥。艾貝寧在術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中的具體配方最常見的配泵方案：鎮(zhèn)痛泵總?cè)萘繛?00ml，背景速率為2ml/hPCA量為0.5ml，鎖定時(shí)間為15min術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為48h鎮(zhèn)痛泵藥物配伍方案：艾貝寧100-200g+地佐辛36mg（按0.6mg/kg計(jì)）艾貝寧100-200g+芬太尼0.5-1.0mg（按10g/kg計(jì)）