CVC操作和維護(hù)新探討課件

1、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)新進(jìn)展Contents中心靜脈導(dǎo)管的操作及注意事項(xiàng)1中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)及注意事項(xiàng)2鎖骨下靜脈位置呈弓形位于鎖骨內(nèi)側(cè)約1/3的后上方，長(zhǎng)度約為3.54.3cm。由于鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨及鎖骨下肌，其后方有鎖骨下動(dòng)脈，下方有第一肋骨；內(nèi)側(cè)后方是胸膜頂，鎖骨下靜脈與胸膜頂之間的距離也僅有0.5cm 鎖骨下入路穿刺進(jìn)針的參考標(biāo)示點(diǎn)第一標(biāo)示點(diǎn)：第一肋骨于鎖骨中斷處突然轉(zhuǎn)向深部，與第一肋骨形成一個(gè)夾角，用手可以在鎖骨中斷下方觸到，向外移12cm處即為穿刺點(diǎn)；第二標(biāo)示點(diǎn)：從胸鎖關(guān)節(jié)處沿鎖骨往外觸摸，當(dāng)鎖骨突然向上后方改變方向時(shí)即為進(jìn)針的標(biāo)志；鎖骨下入路操作的解剖學(xué)要點(diǎn)在鎖骨下方，鎖骨中點(diǎn)

2、或外側(cè)約1cm處為穿刺點(diǎn)。指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣下端。Norihito報(bào)道以下體位更有效：仰臥、頭低腳高20、頭向左側(cè)偏30、雙臂置于身側(cè)、肩胛間脊柱處墊一小薄枕使雙肩稍后仰1。這樣的好處是：第一，防止肱骨頭對(duì)穿刺針穿刺路徑的影響，保證穿刺針與冠狀平面平行。第二，使鎖骨下靜脈與鎖骨更加靠近，更準(zhǔn)確找到靜脈2。 針頭與胸部縱軸角度為45度，與胸壁平面角度小于15度進(jìn)針。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)45cm仍無(wú)回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無(wú)回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試無(wú)誤后便可置管。穿刺針與冠狀面盡量達(dá)到平行進(jìn)

3、針是預(yù)防氣胸的關(guān)鍵。 1 Norihito Kitagawa，M.D. Proper shoulder position for subclavian venipuncture. Anesthesiology，2004，101:1306-1312. 2 Tan，Bien-Keem MBBS. Anatomic basis of safe percutaneous subclavian venous catheterization. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Caer，Volume 48（1） January，2000，82-88

4、.鎖骨上入路操作的解剖學(xué)要點(diǎn)穿刺點(diǎn)選在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣與鎖骨上緣相交角的尖部向外0.51.0cm處一般情況較好的病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15度。并偏向?qū)?cè)。穿刺側(cè)肩部略上提外展，鎖骨突出并使鎖骨與第1肋骨之間的間隙擴(kuò)大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應(yīng)采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。 穿刺技術(shù) 針尖應(yīng)指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸鎖關(guān)節(jié)處進(jìn)針的深度通常為2540cm，應(yīng)隨病人胖瘦而定。操 作者要邊進(jìn)針邊抽吸，見(jiàn)回血后再稍插入少許即可 注意事項(xiàng)：進(jìn)針過(guò)程始終保持針體與冠狀面呈負(fù)向10度至15度。控制進(jìn)針深度，向下不超過(guò)鎖骨下緣，向內(nèi)不超過(guò)胸鎖關(guān)節(jié)。經(jīng)前

5、斜角肌之前，靠近鎖骨后方進(jìn)針是避免誤穿胸膜頂（肺尖）和鎖骨下動(dòng)脈的關(guān)鍵。鎖骨上入路入針點(diǎn)及方向頸內(nèi)靜脈解剖位置以乳突尖和下頃角連線中點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線作為頸內(nèi)靜脈的體表投影。頸內(nèi)靜脈末端匯入無(wú)名靜脈處紡錘形擴(kuò)張，稱(chēng)為頸靜脈下球，其內(nèi)有一對(duì)靜脈瓣阻止血液返流的作用。（有時(shí)導(dǎo)絲不能送入就是因?yàn)楸凰钃跛粒?。以甲狀軟骨上緣水平為界將頸內(nèi)靜脈分為3段：甲狀軟骨上緣水平以上為上1/3段；以下又分為中1/3段和下1/3段。頸內(nèi)靜脈上段位置較淺，與頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的距離較近，并有部分重疊，故不宜在此段穿刺；中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前部的深面，此段靜脈的中點(diǎn)與該肌前緣的距離為0.79cm；與該肌外緣的

6、距離1.27cm，并居頸總動(dòng)脈的外前方。中段后路穿刺點(diǎn)可在胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)處向胸骨上窩的方向穿刺?；蛴尚劓i乳突肌外側(cè)中點(diǎn)進(jìn)針指向胸骨上切跡。頸內(nèi)靜脈置管中段中央穿刺點(diǎn)和方向頸外靜脈解剖位置頸外靜脈在皮下淺筋膜和頸闊肌之間，從頸內(nèi)上向外下斜行，與胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)交叉，下行至鎖骨上窩處，再向下行轉(zhuǎn)折（常呈銳角），注入鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈下端構(gòu)成靜脈角。頸外靜脈的瓣膜常常是造成導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入困難的原因之一，加大頭低位，使靜脈充盈擴(kuò)張，可使導(dǎo)絲易通過(guò)。選擇頸外靜脈途徑進(jìn)行穿刺多數(shù)是在患者遭遇血液凝血功能紊亂的情況。頸外靜脈置管進(jìn)針點(diǎn)頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交叉點(diǎn)以下部分均可作為進(jìn)針點(diǎn)。

7、進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)旁開(kāi)頸外靜脈約0.5cm，不宜在靜脈顯露部位穿刺。中心靜脈置管的長(zhǎng)度置管長(zhǎng)度的體表解剖標(biāo)志估算法穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)上緣距離+右胸鎖關(guān)節(jié)上緣至胸骨柄體連接處（或第三肋間）距離即相當(dāng)于穿刺點(diǎn)至右心房口的血管走行距離。，因此，以上相加的距離減去2厘米即為導(dǎo)管植入的長(zhǎng)度。經(jīng)皮中心靜脈置管的術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估煩躁不安、不能合作患者，頸內(nèi)靜脈穿刺困難，以鎖骨下靜脈穿刺為首選。肥胖，短頸的患者頸內(nèi)靜脈穿刺難度大，可考慮去其他靜脈途徑或采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管。胸部明顯隆起伴嚴(yán)重肺氣腫和呼吸急促患者，鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，誤穿動(dòng)脈或胸膜頂?shù)膸茁试黾樱煽紤]其他進(jìn)路或采用超聲引導(dǎo)下穿刺。正在進(jìn)行抗凝治療者，應(yīng)評(píng)估風(fēng)

8、險(xiǎn)-效應(yīng)比。血小板30109/L或纖溶酶原濃度1.20g/L者不宜鎖骨下靜脈穿刺或低位頸內(nèi)靜脈置管，必要時(shí)可選擇上肢遠(yuǎn)端靜脈（PICC）或高位頸靜脈，一旦出血，須進(jìn)行有效控制。便攜式超聲美國(guó)Terason彩色超聲影像系統(tǒng)高清晰、高分辨率圖像 穿刺方法 操作前應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)洗手方法洗手，無(wú)洗手條件時(shí)應(yīng)用快速手消毒劑消毒雙手。戴口罩，帽子，無(wú)菌隔離衣，無(wú)菌手套穿刺部位常規(guī)消毒鋪單，消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，直徑不少于20cm。用洗必泰比碘伏能降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率。2%的普魯卡因局麻后，先用一次性注射器試穿 回血后，將中心靜脈導(dǎo)管穿刺針經(jīng)原方向引入 保持負(fù)壓下緩慢進(jìn)針回抽有鮮血后，左手固定針頭，右手引

9、入導(dǎo)絲 至合適長(zhǎng)度后，邊進(jìn)導(dǎo)絲邊退針頭穿刺方法擴(kuò)張器擴(kuò)充皮下，經(jīng)導(dǎo)絲置入深靜脈導(dǎo)管如通過(guò)右鎖骨下靜脈的途徑進(jìn)入，要求插入深度達(dá)刻度標(biāo)記12-15厘米處。如從左側(cè)進(jìn)入，則要求插入深度達(dá)15-17厘米。退出導(dǎo)絲后，立即用肝素帽封閉導(dǎo)管，回抽血液是否通暢，用生理鹽水沖管。固定：將導(dǎo)管固定夾子安放在預(yù)定長(zhǎng)度外1cm，用縫合線將皮膚與夾子的兩翼各縫一針，線的游離端結(jié)扎在導(dǎo)管的固有翼上。套上固定帽，以防滑脫。先予3%過(guò)氧化氫溶液清潔穿刺點(diǎn)及附近皮膚，用生理鹽水清洗干凈，后用75%的酒精消毒，再用0.5%的碘伏消毒后用透明敷貼，或紗塊（對(duì)滲血多或汗多的病人）覆蓋穿刺部位。鎖骨下靜脈穿刺的注意事項(xiàng) 充分熟悉鎖

10、骨下靜脈的走行與鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨、第一肋骨與胸膜等位置之間的解剖關(guān)系，把握解剖特點(diǎn)進(jìn)行操作。 強(qiáng)調(diào)平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩背部墊枕抬高，以便于定位及操作 。如一側(cè)穿刺不成功，可改為對(duì)側(cè)穿刺 穿刺成功后如導(dǎo)引鋼絲放置不順利，是導(dǎo)絲頭端遇血管壁阻擋發(fā)生彎曲，此時(shí)如繼續(xù)用力推進(jìn)，可致導(dǎo)絲在血管內(nèi)打卷成團(tuán)，出現(xiàn)推送困難或抽出困難，因此導(dǎo)絲置入時(shí)，如遇阻力切勿繼續(xù)送入，應(yīng)將針與導(dǎo)絲同時(shí)拔出。 置管后再次回抽回血是否通暢 ，以免導(dǎo)管置于血管外 導(dǎo)絲不可從銳利的針尖斜面邊緣往外拉。如果在特殊的情況下的確有必要將導(dǎo)絲抽出，那么必須確保將針尖斜面放置正確錯(cuò)誤的操作方法如穿刺角度太陡直，或針尖斜面的放置不正確，都可

11、能將導(dǎo)絲擠在靜脈脈管相對(duì)的壁上并扭起來(lái)。當(dāng)絞扭著的導(dǎo)絲繼續(xù)推進(jìn)時(shí)，阻力就會(huì)增加，并存在對(duì)身體造成傷害的很大危險(xiǎn)。 如果往外抽的力量再加大，就會(huì)將焊心從焊接處分開(kāi)。繼續(xù)牽扯導(dǎo)絲斷裂錯(cuò)誤的操作方法中心靜脈導(dǎo)管異位中心靜脈導(dǎo)管異位鎖骨下靜脈置管時(shí)，可誤入頸內(nèi)靜脈（耳根、耳后脹痛不適）、對(duì)側(cè)頭臂靜脈或?qū)?cè)鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈置管，導(dǎo)管可誤入鎖骨下靜脈、對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈。 并發(fā)癥的防治 氣胸發(fā)生氣胸的原因往往是進(jìn)針角渡過(guò)陡，從肋間隙或第1肋上面穿進(jìn)了胸膜腔甚至肺組織。因此，避免進(jìn)針角度過(guò)大是預(yù)防鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)氣胸的關(guān)鍵。為了防止發(fā)生氣胸，根據(jù)鎖骨下靜脈的解剖特點(diǎn),在鎖骨下靜脈穿刺前將對(duì)側(cè)胸廓提高510cm

12、，即在穿刺前將手術(shù)床調(diào)節(jié)為穿刺對(duì)側(cè)高30的傾斜位，或者在病床邊操作時(shí)在穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)的背部墊上高枕頭。抬高對(duì)側(cè)胸廓的斜形體位法增加了穿刺側(cè)鎖骨下靜脈充盈度, 顯著提高了操作側(cè)的靜脈壓和穿刺成功率。氣胸對(duì)嚴(yán)重低氧血癥患者會(huì)造成生命危險(xiǎn)，因此，低氧血癥患者禁止鎖骨下靜脈穿刺，多采取頸內(nèi)靜脈置管11 David C，McGee M.D. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med，2003，348:1123-1133.并發(fā)癥的防治血胸鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，進(jìn)針過(guò)深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)

13、穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸。必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)脈，局部壓迫35分鐘可止血。有報(bào)道用鞘管擴(kuò)張了鎖骨下動(dòng)脈，又誤將擴(kuò)張管撤出，這樣有致急性大量胸腔出血的危險(xiǎn)，甚至失血性休克死亡1，也有報(bào)道做好搶救及手術(shù)準(zhǔn)備后拔出鞘管，保守治療成功2，但此方法仍不應(yīng)常規(guī)選用，應(yīng)將鞘管縫于皮膚上，等待外科處理。對(duì)凝血功能障礙者應(yīng)慎選鎖骨下和低位頸靜脈穿刺1胡大一，黃永麟編著.射頻電流導(dǎo)管消融術(shù)治療心律失常，哈爾濱：黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社，1994.67 2王玉堂，王思讓?zhuān)瑔握琢?，?動(dòng)脈套管誤穿入鎖骨下動(dòng)脈一例.心臟起搏與心電生理雜志，1995，9(1)：2 并發(fā)癥的防治心律紊亂通常是由于導(dǎo)引

14、鋼絲或?qū)Ч艽碳に?表現(xiàn)為室上性早搏、短暫室上性或室性心動(dòng)過(guò)速。原因:(1)進(jìn)入或退出導(dǎo)引絲時(shí)刺激三尖瓣或右心室,產(chǎn)生室性早搏,該早搏處于前一激動(dòng)的復(fù)極期(即T波易損期)導(dǎo)致室速、室顫,這時(shí)室顫閾值最低。(2)患者心肌梗死時(shí)面積較大,心臟的應(yīng)激能力差。(3)導(dǎo)引鋼絲送入過(guò)深(應(yīng)送入25cm) 1- 3 。 1褚永蓮.鎖骨下靜脈穿刺致心臟驟停1例啟示.解放軍護(hù)理雜志,2001,18(3):27.2樊晉,李芝敏,崔寧.成功搶救鎖骨下靜脈穿刺后心跳呼吸停止1例. 中華護(hù)理雜志，2000，35(2)：124. 3張宗雪,毛秀蓮,王曉瓊,等.鎖骨下靜脈穿刺置管并發(fā)癥原因及護(hù)理.吉林醫(yī)學(xué)，2005,26(

15、9):936. 更換敷料的原則更換敷料必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)穿刺時(shí)建議使用無(wú)菌透明貼膜固定。透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每48小時(shí)更換一次。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。CVC術(shù)后護(hù)理-更換敷料防止導(dǎo)管滑出 記錄導(dǎo)管在體外的刻度。對(duì)煩躁不安或意識(shí)障礙患者,適當(dāng)約束肢體,防止患者無(wú)意識(shí)拔出導(dǎo)管。在每次輸液之前回抽時(shí),見(jiàn)順暢血液回流后才輸液1。 1 龔曉琪,黃淑萍,陳蓉.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥原因及對(duì)策. 華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005，7(

16、5):633.肝素封管液的配置 鄧華瓊等1研究提示125.0 U/ml肝素鹽水封管是留置輸液的最佳濃度。有人主張對(duì)高凝患者用抗凝液（含肝素250 U/ml）1520 ml封管效果較好2。有出血傾向的患者禁用肝素鹽水封管，而應(yīng)用生理鹽水q8 h封管1次3。 對(duì)于凝血機(jī)制正常者使用肝素鹽水封管是安全的，肝素液濃度越大，封管保留天數(shù)越長(zhǎng)4。 1 鄧華瓊，劉 芳，劉建蓉.肝素封管液濃度對(duì)靜脈留置針保留時(shí)間影響的研究J. 華西醫(yī)學(xué)雜志，2001，16（3）：358-360.2 檀 敏，顏 霞，安秀芝，等.肘靜脈穿刺導(dǎo)管術(shù)在骨髓移植中應(yīng)用J.實(shí)用護(hù)理雜志，1996，12（2）：63-64.3 李 敏，江素

17、玲.PICC導(dǎo)管在ICU中的應(yīng)用及護(hù)理J.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2006，5（6）：47-48. 4 生 艷，譚士君.中心靜脈置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展J.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2007，26（1）：1-3.封管方法 張家榮等1通過(guò)分組觀察指出，由于肝素帽橡膠密度極強(qiáng)，退針時(shí)容易將針頭一下退出套管外，達(dá)不到正壓封管的目的。研究認(rèn)為只將針頭斜面刺入套管針內(nèi)均勻推注封管液，又不會(huì)引起負(fù)壓封管，且保留時(shí)間延長(zhǎng)。曲瑤等2認(rèn)為緩慢推注封管液，可使靜脈內(nèi)壓力與套管針內(nèi)壓力易于趨向平衡，使回流至套管針內(nèi)的血量減少，抗凝作用得到加強(qiáng)。外周插入中心導(dǎo)管如用可來(lái)福接頭應(yīng)采用正壓脈沖式封管技術(shù)3。 1 張家榮，李翠芳，呂義榮，等.

18、新生兒頭皮靜脈留置針?lè)夤芊椒ǖ奶接慗.中華護(hù)理雜志，2002，35（7）：438-439.2 曲 瑤，白 巖.靜脈留置針?lè)夤芤和谱⑺俣鹊呐R床觀察J. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15（1）：40-41.3 楊繼軍，駱惠玉，齊 榕，等.鼻咽癌患者使用PICC期間的護(hù)理安全J.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（1）：45-46.預(yù)防皮下血腫的發(fā)生 吳在德1提出在中心靜脈置管穿刺成功后，均應(yīng)局部加壓15 min以上是防止皮下血腫形成的關(guān)鍵。拔管后局部加壓15 min以上，如穿刺處仍出血，再次壓迫，重新開(kāi)始計(jì)時(shí)15 min以上。長(zhǎng)時(shí)間穿刺處壓迫應(yīng)為30 min。血濾雙腔導(dǎo)管穿刺處壓迫0.51 h。1 吳在

19、德.外科學(xué)M.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：168-170.術(shù)后高血糖的觀察與護(hù)理 輸入營(yíng)養(yǎng)液的速度不宜過(guò)快,在輸入高滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)給予低滲液體如低滲鹽水,并靜滴胰島素,嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖、尿糖水平,逐步調(diào)節(jié)輸液速度1。 1 趙鋒,湯照峰,劉旭輝，等.580例中心靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥分析.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2004,25(3S):260-262.并發(fā)癥的防治液胸 置管時(shí)誤將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)，或在術(shù)后數(shù)日導(dǎo)管脫出至胸腔內(nèi)。從此路給藥無(wú)效。測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓。輸液通暢但無(wú)回血。出現(xiàn)胸水。并發(fā)癥的防治空氣栓塞 無(wú)心內(nèi)分流的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對(duì)右向左分流的紫紺病人可能

20、引起嚴(yán)重后果。輸液時(shí)注意輸液瓶絕對(duì)不應(yīng)輸空；更換導(dǎo)管時(shí)應(yīng)防止空氣吸入而發(fā)生氣栓。一旦氣栓進(jìn)入，要使患者處于Trendelenburg體位(患者體位為仰臥、頭比身體低15傾斜 )，并向左側(cè)傾斜，防止氣栓進(jìn)入右心室，同時(shí)吸入純氧加快吸入空氣的吸收，如果導(dǎo)管在心房?jī)?nèi)可回抽吸出氣體1。 1 David C，McGee M.D. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med，2003，348:1123-1133.并發(fā)癥的防治心包填塞多數(shù)由心臟穿孔引起，由于確診和搶救難以及時(shí)，后果嚴(yán)重，死亡率很高。留置中心

21、靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、心動(dòng)過(guò)速、心音低遠(yuǎn)，中心靜脈壓上升，尿量減少，則提示有心包填塞的可能。Collier等綜述38例心包填塞病例中，插管后30分鐘13例，115天21例?？赡芤?qū)Ч芑顒?dòng)幅度較大（如經(jīng)外周插管時(shí)上肢活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管大幅度移位）治療：心包穿刺，必要時(shí)引流。止血藥治療。必要時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。并發(fā)癥的防治血栓形成和脫落導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)一個(gè)月后血栓形成發(fā)生率明顯增高，在12.6%30%之間。臨床表現(xiàn)為：a.感染。b.輸液不暢及靜脈回流障礙。c.血栓性靜脈炎。d.肺栓塞預(yù)防：無(wú)針正壓接頭配合肝素鹽水封管。導(dǎo)管堵

22、塞的預(yù)防和處理導(dǎo)管堵塞的原因?yàn)檠獕K、纖維素血栓形成和藥物沉積物。血塊可用12mg/ml的肝素液0.51ml封管預(yù)防；纖維血塊形成可試用鏈激酶或尿激酶5000單位/ml封管；去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通藥物沉積堵管時(shí)可用0.1mol/L的鹽酸0.81.0ml沖洗封管，沉積物主要成分是磷酸鈣與殘留在導(dǎo)管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗凈吸出。具體用法是0.5mol/L的NaOH0.50.75ml封管，留置1小時(shí)，然后吸出。有學(xué)者報(bào)告，已有5例病人TPN長(zhǎng)達(dá)312年，換管間隔時(shí)間2024月。血栓堵塞導(dǎo)管的再通堵塞程度：不完全表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液體處理：速度減慢的初期 及時(shí)用生理鹽水脈沖

23、方式?jīng)_管 若 脈沖沖管無(wú)法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留 20分鐘，回抽后，立即用20ml以 上生理鹽水脈沖沖管 完全 負(fù)壓方式再通 去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通 三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），側(cè)臂接空注射器（20ml） 先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3-5ml， 然后迅速將三通打成兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù) 壓會(huì)使脲激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)約0.5ml。負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）脲激酶20ml空注射器保留20分鐘負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）準(zhǔn)備好20ml澄清生理鹽水20分鐘后將側(cè)臂空注射器轉(zhuǎn)移到直臂處

24、，回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄置迅速換上抽好生理鹽水的注射器，以脈沖方式徹底沖洗干凈導(dǎo)管注意1：可以用40ml以上的生理鹽水沖，以達(dá)更好效果注意2：如果經(jīng)由以上的操作，一次沒(méi)有使導(dǎo)管通暢， 可以重復(fù)幾個(gè)循環(huán)負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（四）并發(fā)癥的防治乳糜胸乳糜胸的預(yù)防：應(yīng)盡量選擇右側(cè)靜脈乳糜胸治療（一）保守治療通過(guò)胸腔閉式肋間引流或反復(fù)胸腔穿刺，抽盡胸腔積液，促使肺組織擴(kuò)張，消滅胸內(nèi)殘腔，有利于胸膜臟層與壁層粘連，以促進(jìn)胸導(dǎo)管或其分支的破口早日愈合，并通過(guò)高蛋白高熱量低脂肪飲食和腸外營(yíng)養(yǎng)和輸血補(bǔ)液以減少乳糜液的外溢而促使治愈。 （二）手術(shù)治療 并發(fā)癥的防治感染感染 引

25、起感染的因素是多方面的:穿刺過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格。 術(shù)后護(hù)理不當(dāng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨下靜脈置管少于50例的醫(yī)師，其導(dǎo)管膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)比熟練醫(yī)師高2倍以上。導(dǎo)管留置過(guò)久。留置導(dǎo)管34周后感染發(fā)生率最高，以后趨于穩(wěn)定。患者因素皮炎、燒傷、肝硬化、粒細(xì)胞缺乏、免疫低下或接受放療、化療等患有較重的基礎(chǔ)疾病，合并有遠(yuǎn)處的感染、敗血癥或嚴(yán)重惡病質(zhì)等血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者，至少一份經(jīng)皮穿刺抽取血液培養(yǎng)為陽(yáng)性，證實(shí)存在菌血癥或者霉菌血癥，同時(shí)伴有感染癥狀（例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確感染灶。CRBSI診斷成立還需滿(mǎn)足以下某一條件：導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（15C

26、FU/catheter segment），或者定量培養(yǎng)陽(yáng)性（103CFU/catheter segment ），同時(shí)從導(dǎo)管培養(yǎng)出的細(xì)菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致（種屬和藥敏結(jié)果）；CFU (Colony-Forming Units)經(jīng)培養(yǎng)所得菌簇形成單位從CVC、外周靜脈同時(shí)抽血送細(xì)菌定量培養(yǎng)，二者細(xì)菌濃度比例超過(guò)51；同時(shí)從CVC、外周靜脈抽血送細(xì)菌培養(yǎng)，CVC所取血樣培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性的時(shí)間比外周血早2個(gè)小時(shí)以上。營(yíng)救疑有CRBSI的導(dǎo)管抗生素鎖技術(shù)抗生素鎖技術(shù)（Antibiotic Lock Therapy） 因懷疑感染而拔除導(dǎo)管的病例中，超過(guò)60%的病例細(xì)菌培養(yǎng)陰性。為了避免無(wú)謂地拔除導(dǎo)管，尤其是

27、中心靜脈導(dǎo)管及手術(shù)植入的長(zhǎng)期留置的昂貴導(dǎo)管，懷疑感染卻難以確定時(shí)，可采用抗生素鎖技術(shù)營(yíng)救導(dǎo)管?？股劓i系將較高濃度的抗菌素充斥在導(dǎo)管腔內(nèi)，留置數(shù)小時(shí)或數(shù)天。由于隧道性導(dǎo)管的細(xì)菌來(lái)源于接口處，易擴(kuò)散到管腔內(nèi)。細(xì)菌常被菌膜包裹而耐藥，在高濃度抗菌活性下才被殺滅，使用抗生素鎖可能達(dá)到治療或預(yù)防效果。填充管內(nèi)抗菌藥物的配置方法如下：用萬(wàn)古霉素（1-5mg/ml）聯(lián)合肝素50-100U（或生理鹽水）共2-5ml；慶大霉素或丁胺卡那霉素（1-2mg/ml）聯(lián)合肝素50-100U（或生理鹽水）；環(huán)丙沙星（1-2mg/ml）聯(lián)合肝素50-100U（或生理鹽水）。上述抗菌溶液在導(dǎo)管使用前的12小時(shí)被填充于管內(nèi)。

28、雖然不同抗生素時(shí)間依賴(lài)性丟失差異很大，但管腔內(nèi)抗生素的濃度仍超出MIC（最低抑菌濃度）多倍。抗生素鎖的療程一般2周左右。導(dǎo)管的拔除或保留指征 拔管的指征為：真菌感染48小時(shí)抗菌治療后血培養(yǎng)依然陽(yáng)性及多種病原微生物感染來(lái)源不明敗血癥拔管后用7-10天抗菌治療，只有血培養(yǎng)陰性后，方可再插入隧道性靜脈器械 保留導(dǎo)管的指征如下：非復(fù)雜感染如凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）感染 可疑金黃色葡萄球菌或革蘭陰性菌的導(dǎo)管腔內(nèi)感染而無(wú)隧道性和口袋感染 如保留導(dǎo)管，應(yīng)采用抗菌素鎖2周和系統(tǒng)抗菌治療聯(lián)合的營(yíng)救措施 預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(一) 質(zhì)量控制和持續(xù)培訓(xùn) 過(guò)去20年來(lái)的文獻(xiàn)一致證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作,專(zhuān)

29、業(yè)化的輸液隊(duì)伍降低了感染的危險(xiǎn)1- 5 。由缺乏經(jīng)驗(yàn)的人員插管和護(hù)理血管內(nèi)導(dǎo)管，可增加感染率6 。 人手不足也是一個(gè)因素。1 Sherertz RJ, Ely EW, Westbrook DM, et al. Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Ann Intern Med 2000;132:641-8. 2 Ryan JA Jr., Abel RM, Abbott WM, et al. Catheter complications in total

30、 parenteral nutrition: a prospective study of 200 consecutive patients. N Engl J Med 1974;290:757-61. 3 Sanders RA, Sheldon GF. Septic complications of total parenteral nutrition: a five year experience. Am J Surg 1976;132:214-20. 4 Murphy LM, Lipman TO. Central venous catheter care in parenteral nu

31、trition: a review. Parenter Enteral Nutr 1987;11:190-201. 5 Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet 2000;355:1864-8. 6 Armstrong CW, Mayh

32、all CG, Miller KB, et al. Prospective study of catheter replacement and other risk factors for infection of hyperalimentation catheters. J Infect Dis 1986;154:808-16. 預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(二) 穿刺點(diǎn)的選擇 成人患者，選擇下肢血管作為穿刺點(diǎn)，發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管1- 3 。 為了降低感染率，建議首選鎖骨下靜脈穿刺留置CVC調(diào)查發(fā)現(xiàn)，床邊超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，可明顯降低機(jī)械損傷發(fā)生率4 。 總之，選擇何處作為穿刺點(diǎn)，應(yīng)

33、該綜合考慮以下因素：患者的舒適性、安全性，皮膚消毒，患者具體情況（曾經(jīng)置管，解剖畸形，凝血功能等），發(fā)生機(jī)械損傷的危險(xiǎn)（出血和氣胸等），有無(wú)床邊超聲，感染危險(xiǎn)程度等諸多因素。 1 Bansmer G, Keith D, Tesluk H. Complications following use of indwelling catheters of inferior vena cava. JAMA 1958;167:1606-11. 2 Crane C. Venous interruption of septic thrombophlebitis. N Engl J Med 1960;262:9

34、47-51. 3 Indar R. The dangers of indwelling polyethelene cannulae in deep veins. Lancet 1959;1:284-6. 4 Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1996;24:2053-8. 預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(三) 手的衛(wèi)

35、生和無(wú)菌操作 中心靜脈穿刺時(shí)，以往的無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)是戴無(wú)菌手套、鋪小無(wú)菌單。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，插管時(shí)實(shí)施更高標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)菌操作，例如戴口罩、帽子、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣，鋪大無(wú)菌單，可顯著減少CRBSI 1- 2 留置PICC時(shí)也應(yīng)該執(zhí)行相似標(biāo)準(zhǔn) 1 Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study util

36、izing molecular subtyping. Am J Med 1991;91(suppl):S197-S205. 2 Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-8. 預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(四) 保護(hù)穿刺點(diǎn)的敷料 在大樣本臨

37、床對(duì)照試驗(yàn)（約2000例）比較了貼膜與紗布預(yù)防外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的作用。貼膜組導(dǎo)管細(xì)菌定植率為5.7%，紗布組為4.6%，穿刺點(diǎn)皮膚細(xì)菌定植率、靜脈炎發(fā)生率，兩組無(wú)顯著差異1- 2 。建議：出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、 穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。 1 Maki DG, Ringer M. Evaluation of dressing regimens for prevention of infection with peripheral intravenous catheters: gauze, a transparent polyurethane dressing, a

38、nd an iodophor-transparent dressing. JAMA 1987;258:2396-403. 2 Hoffmann KK, Weber DJ, Samsa GP, Rutala WA. Transparent polyurethane film as an intravenous catheter dressing: a meta-analysis of the infection risks. JAMA 1992;267:2072-6. 預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(五) 抗感染導(dǎo)管 抗感染導(dǎo)管可降低CRBSI發(fā)生率。盡管這些導(dǎo)管價(jià)格較高，但確實(shí)能夠降低整體醫(yī)療費(fèi)

39、用 1 。研究對(duì)象是成人患者，導(dǎo)管留置時(shí)間小于30天，導(dǎo)管是三腔抗感染導(dǎo)管 。 對(duì)于ICU、燒傷、粒細(xì)胞減少和其他感染率超過(guò)3.3例/1000導(dǎo)管留置日的患者群，使用抗感染導(dǎo)管有著較好的費(fèi)用效益比2 。 1 Raad II, Darouiche R, Dupuis J, et al. Central venous catheters coated with minocycline and rifampin for the prevention of catheter-related colonization and bloodstream infections: a randomized, d

40、ouble-blind trial. The Texas Medical Center Catheter Study Group. Ann Intern Med 1997;127:267-74. 2 Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, Mermel LA. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter: a randomized, controlled trial. Ann Intern Me

41、d 1997;127:257-66. 天地和協(xié) 一次性使用抗感染中心靜脈導(dǎo)管Antimicrobial CVC Catheter藥物涂層藥物：米諾環(huán)素(鹽酸二甲胺四環(huán)素) C23H27N3O7 利福平 C43H58N4O12抗菌存在形式：導(dǎo)管內(nèi)外表層與洗必泰/磺胺嘧啶銀導(dǎo)管比較在一項(xiàng)多因素隨機(jī)試驗(yàn)中，使用內(nèi)外表面都涂有米諾環(huán)素/利福平的中心靜脈導(dǎo)管比第一代洗必泰/磺胺嘧啶銀導(dǎo)管發(fā)生CRBSI更低1 。預(yù)防感染作用出現(xiàn)在導(dǎo)管留置6天以后，30天以后的預(yù)防作用未做考察。 涂有米諾環(huán)素/利福平的中心靜脈導(dǎo)管抗表皮葡萄球菌活性的半衰期，是25天，而第一代洗必泰/磺胺嘧啶銀導(dǎo)管的半衰期是3天2 。在體內(nèi)

42、研究發(fā)現(xiàn)，涂有米諾環(huán)素/利福平的中心靜脈導(dǎo)管抗感染作用維持時(shí)間比第一代洗必泰/磺胺嘧啶銀導(dǎo)管長(zhǎng)1 在日本，有少量病例使用洗必泰/磺胺嘧啶銀導(dǎo)管后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道3 1 Darouiche RO, Raad II, Heard SO, et al. A comparison of two antimicrobial-impregnated central venous catheters. Catheter Study Group. N Engl J Med 1999;340:1-8. 2 Raad II, Darouiche R, Hachem R, Mansouri M, Bodey GP

43、. The broad-spectrum activity and efficacy of catheters coated with minocycline and rifampin. J Infect Dis 1996;173:418-24. 3 Oda T, Hamasaki J, Kanda N, Mikami K. Anaphylactic shock induced by an antiseptic-coated central venous catheter. Anesthesiology 1997;87:1242-4. 預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(六)全身預(yù)防用藥對(duì)于成人患者

44、，沒(méi)有臨床試驗(yàn)?zāi)軌蜃C明口服或者靜脈給予抗感染藥物能夠降低CRBSI發(fā)生率1- 3 。對(duì)于低出生體重新生兒，兩個(gè)臨床試驗(yàn)45證明預(yù)防性使用萬(wàn)古霉素可以降低CRBSI發(fā)生率，但不能降低死亡率。鑒于萬(wàn)古霉素的廣泛使用可以誘導(dǎo)耐萬(wàn)古霉素的腸球菌的出現(xiàn)，權(quán)衡考慮，不推薦通過(guò)全身用藥預(yù)防CRBSI。 1 McKee R, Dunsmuir R, Whitby M, Garden OJ. Does antibiotic prophylaxis at the time of catheter insertion reduce the incidence of catheter-related sepsis i

45、n intravenous nutrition? J Hosp Infect 1985;6:419-25. 2 Ranson MR, Oppenheim BA, Jackson A, Kamthan AG, Scarffe JH. Double-blind placebo controlled study of vancomycin prophylaxis for central venous catheter insertion in cancer patients. J Hosp Infect 1990;15:95-102. 3 Ljungman P, Hagglund H, Bjorks

46、trand B, Lonnqvist B, Ringden O. Peroperative teicoplanin for prevention of gram-positive infections in neutropenic patients with indwelling central venous catheters: a randomized, controlled study. Support Care Cancer 1997;5:485-8. 4 Kacica MA, Horgan MJ, Ochoa L, Sandler R, Lepow ML, Venezia RA. P

47、revention of gram-positive sepsis in neonates weighing less than 1500 g. J Pediatr 1994;125:253-8. 5 Spafford PS, Sinkin RA, Cox C, Reubens L, Powell KR. Prevention of central venous catheter-related coagulase-negative staphylococcal sepsis in neonates. J Pediatr 1994;125:259-63. 預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(七)抗菌

48、藥物/消毒劑軟膏 聚維酮碘軟膏(皮維碘)敷于血液透析用導(dǎo)管穿刺點(diǎn)處，可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染 1。莫匹羅星軟膏（百多邦）敷于中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)處，可降低CRBSI發(fā)生率2- 4 ，但是可誘導(dǎo)細(xì)菌對(duì)莫匹羅星發(fā)生耐藥5 6 ，并且破壞聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管的完整性7 8 。 1 Levin A, Mason AJ, Jindal KK, Fong IW, Goldstein MB. Prevention of hemodialysis subclavian vein catheter infections by topical povidone-iodine. Kidney Int 1991;40:934-

49、8. 2 Casewell MW. The nose: an underestimated source of Staphylococcus aureus causing wound infection. J Hosp Infect 1998;40(suppl):S3-S11. 3 Hill RL, Fisher AP, Ware RJ, Wilson S, Casewell MW. Mupirocin for the reduction of colonization of internal jugular cannulae-a randomized controlled trial. J

50、Hosp Infect 1990;15:311-21. 4 Sesso R, Barbosa D, Leme IL, et al. Staphylococcus aureus prophylaxis in hemodialysis patients using central venous catheter: effect of mupirocin ointment. J Am Soc Nephrol 1998;9:1085-92. 5 Zakrzewska-Bode A, Muytjens HL, Liem KD, Hoogkamp-Korstanje JA. Mupirocin resis

51、tance in coagulase-negative staphylococci, after topical prophylaxis for the reduction of colonization of central venous catheters. J Hosp Infect 1995;31:189-93. 6 Miller MA, Dascal A, Portnoy J, Mendelson J. Development of mupirocin resistance among methicillin-resistant Staphylococcus aureus after

52、 widespread use of nasal mupirocin ointment. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:811-3. 7 Rao SP, Oreopoulos DG. Unusual complications of a polyurethane PD catheter. Perit Dial Int 1997;17:410-2. 8 Riu S, Ruiz CG, Martinez-Vea A, Peralta C, Oliver JA. Spontaneous rupture of polyurethane peritoneal

53、 catheter: a possible deleterious effect of mupirocin ointment. Nephrol Dial Transplant 1998;13:1870-1. 預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(八)使用抗感染藥物封管 三個(gè)臨床試驗(yàn)研究了粒細(xì)胞減少患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管時(shí)，使用抗菌藥物封管的預(yù)防感染作用，其作用是肯定的1- 3 。兩個(gè)試驗(yàn)中，對(duì)照組為肝素（10U/ml）單獨(dú)封管，試驗(yàn)組為肝素、萬(wàn)古霉素（25g/ml）混合液封管。 第三個(gè)試驗(yàn)試驗(yàn)組增加萬(wàn)古霉素/環(huán)丙沙星/肝素混合液封管組。均發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組由萬(wàn)古霉素敏感菌引起的CRBSI發(fā)生率明顯降低，敏感菌引起的

54、菌血癥第一次出現(xiàn)時(shí)間明顯后延。鑒于存在誘導(dǎo)腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的危險(xiǎn)1，不推薦常規(guī)使用此預(yù)防措施。 1 Henrickson KJ, Axtell RA, Hoover SM, et al. Prevention of central venous catheter-related infections and thrombotic events in immunocompromised children by the use of vancomycin/ciprofloxacin/heparin flush solution: a randomized, multicenter, doubl

55、e-blind trial. J Clin Oncol 2000;18:1269-78. 2 Carratala J, Niubo J, Fernandez-Sevilla A, et al. Randomized, double-blind trial of an antibiotic-lock technique for prevention of gram-positive central venous catheter-related infection in neutropenic patients with cancer. Antimicrob Agents Chemother 1

56、999;43:2200-4. 3 Schwartz C, Henrickson KJ, Roghmann K, Powell K. Prevention of bacteremia attributed to luminal colonization of tunneled central venous catheters with vancomycin-susceptible organisms. J Clin Oncol 1990;8:1591-7. 4 CDC. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resista

57、nce. Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1995;44(No. RR-12) 預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(九)抗凝藥物 某項(xiàng)調(diào)查中，患者短期留置CVC，試驗(yàn)組使用肝素（TPN中3U/ml，或者5000U/6或12小時(shí)）沖管、低分子肝素（2500U）皮下注射，試驗(yàn)組導(dǎo)管相關(guān)中心靜脈血栓發(fā)生率降低，CRBSI發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)差異1。 低劑量華法林（1mg/d）可降低長(zhǎng)期留置CVCs患者血栓發(fā)生率，但無(wú)法證明降低CRBSI發(fā)生率2 3 。 1

58、 Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Andrew M. Benefit of heparin in central venous and pulmonary artery catheters: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 1998;113:165-71. 2 Bern MM, Lokich JJ, Wallach SR, et al. Very low doses of warfarin can prevent thrombosis in central venous cath

59、eters: a randomized prospective trial. Ann Intern Med 1990;112:423-8. 3 Boraks P, Seale J, Price J, et al. Prevention of central venous catheter associated thrombosis using minidose warfarin in patients with haematological malignancies. Br J Haematol 1998;101:483-6. 更換導(dǎo)管對(duì)預(yù)防感染的意義 中心靜脈導(dǎo)管，包括PICC、血液透析用導(dǎo)

60、管 定期更換導(dǎo)管并不能降低CRBSI發(fā)生率在兩個(gè)臨床試驗(yàn)中，試驗(yàn)組為每間隔7天更換導(dǎo)管1次，對(duì)照組為根據(jù)臨床需要不定期更換導(dǎo)管。其中一個(gè)試驗(yàn)涉及112例外科ICU患者，留置CVC、肺動(dòng)脈導(dǎo)管或者外周動(dòng)脈導(dǎo)管，另外一個(gè)試驗(yàn)中，只選擇留置鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管患者。兩個(gè)試驗(yàn)中，試驗(yàn)組、對(duì)照組CRBSI發(fā)生率沒(méi)有差異1 2 。 通過(guò)（金屬）導(dǎo)絲定期更換CVCs，能否預(yù)防CRBSI meta分析12個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，均未能證實(shí)此方法可降低CRBSI發(fā)生率3 。 1 Eyer S, Brummitt C, Crossley K, Siegel R, Cerra F. Catheter-related se