吻合血管皮瓣移植修復(fù)前臂和手部復(fù)雜性軟組織缺損

1、吻合血管皮瓣移植修復(fù)前臂和手部復(fù)雜性軟組織缺損【摘要】目的討論吻合血管皮瓣移植修復(fù)前臂和手部復(fù)雜軟組織缺損的臨床效果。方法對17例前臂和手部復(fù)雜軟組織缺損采用股前外側(cè)皮瓣、胸臍皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)與股前外側(cè)皮瓣的串聯(lián)皮瓣游離移植修復(fù)創(chuàng)面。創(chuàng)面面積118269，皮瓣切取面積1392710。結(jié)果移植皮瓣全部成活;8例皮瓣臃腫，需再次手術(shù)整形;4例骨缺損在皮瓣成活后半年施行自體髂骨植骨鋼板內(nèi)固定，骨折愈合，前臂的旋轉(zhuǎn)功能和手部功能恢復(fù)滿意;3例肌腱缺損者術(shù)后35個月用健側(cè)掌長肌腱或手屈指淺肌腱移植修復(fù)，手部功能獲得部分恢復(fù);2例尺、橈動脈嚴重損傷，合并重度皮膚肌肉組織缺損者手部功能獲得部分恢復(fù)，其余患者前

2、臂旋轉(zhuǎn)功能和手部功能恢復(fù)滿意。結(jié)論吻合血管皮瓣移植能有效地修復(fù)前臂和手部復(fù)雜軟組織缺損，控制創(chuàng)面感染，有助于骨折愈合和手部功能的恢復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】軟組織缺損;皮瓣移植;組織修復(fù);前臂;手部【Keyrds】sfttissuedefet;flapstransplantatin;tissuerepair;frear;hand隨著工業(yè)的開展，前臂和手部嚴重損傷合并軟組織缺損已不少見。由于創(chuàng)傷嚴重，組織缺損較多，治療上比擬困難。其傳統(tǒng)治療包括：長期換藥，培養(yǎng)肉芽后植皮;胸、腹部帶蒂皮瓣修復(fù)等。這些方法耗時長，病人痛苦，不易承受，且對手部功能恢復(fù)不利。我院2022年10月2022年2月應(yīng)用游離皮瓣移植方法修

3、復(fù)前臂和手部復(fù)雜性軟組織缺損17例，獲得滿意療效。臨床資料1一般資料本組17例，男性12例，女性5例;年齡2547歲，平均37歲。致傷原因：機器絞傷9例，壓砸傷5例，道路交通傷2例，電鋸傷1例。損傷部位及受傷程度：尺、橈動脈嚴重損傷合并重度皮膚肌肉組織缺損2例(圖1)，前臂屈側(cè)大面積皮膚肌肉組織缺損7例，前臂下端尺背側(cè)軟組織缺損5例，手掌、手背部大塊組織缺損3例;17例中，7例合并有尺、橈骨骨折，3例有掌骨骨折;全部合并肌腱、骨組織外露;3例有橈骨缺損，1例有尺骨缺損，缺損長度0.52;3例有前臂屈或伸肌腱缺損，其中缺損3根1例，2根2例。外傷后繼發(fā)創(chuàng)面感染7例;創(chuàng)面面積118269。選取皮瓣

4、種類：股前外側(cè)皮瓣10例，胸臍皮瓣5例，股前外側(cè)皮瓣加小腿內(nèi)側(cè)皮瓣組合2例。急診修復(fù)5例，擇期修復(fù)12例。皮瓣切取面積1392710。圖1前臂重度軟組織缺損合并尺、橈動脈損傷2皮瓣設(shè)計和切取股前外側(cè)皮瓣是以旋股外側(cè)動脈降支及其肌皮動脈穿支為血管蒂的皮瓣;胸臍皮瓣是以腹壁下動脈及其最大皮穿支胸臍皮支供血的皮瓣。皮瓣切取前常規(guī)用多普勒測定皮瓣供血動脈的走向、皮支的數(shù)量，然后根據(jù)受區(qū)軟組織缺損的大小和形狀設(shè)計皮瓣。一般設(shè)計的皮瓣長、寬要比受區(qū)大12，以到達皮瓣覆蓋創(chuàng)面時無張力縫合。皮支必須被包含在皮瓣內(nèi)，且皮支盡可能多些，使移植皮瓣血供更加豐富。切取血管蒂時盡可能保存足夠的長度，以保證皮瓣的血管蒂與

5、前臂供區(qū)血管無張力吻合，進步皮瓣的成功率。3皮瓣移植將成功切取的皮瓣移植至前臂或手部創(chuàng)面并用縫線與創(chuàng)面周圍皮膚固定。在前臂找出供血血管，假設(shè)尺動脈已損傷，那么游離尺動脈的近側(cè)段備用，假設(shè)橈動脈已損傷那么使用橈動脈近側(cè)段。在前臂兩條主要供血血管之一損傷的情況下，不得再利用完好的尺或橈動脈作為皮瓣的供血血管，否那么會發(fā)生手指缺血壞死。假設(shè)尺、橈動脈均完好，選用位置淺表的橈動脈操作更為方便。回流靜脈那么使用尺或橈動脈的伴行靜脈。在手術(shù)顯微鏡下認真修剪皮瓣和供血的動、靜脈，切除血管外膜約0.3，用肝素鹽水沖洗血管腔，確保血管腔內(nèi)不殘留小血凝塊或其它絮狀物，然后將皮瓣的動脈與前臂的橈動脈或尺動脈作端端吻

6、合，皮瓣的靜脈與尺、橈動脈的伴行靜脈端端吻合。吻合血管時切忌有張力。4手術(shù)方法急診修復(fù)者，分兩組人員在全身麻醉下同時進展手術(shù)。第1組處理創(chuàng)面：對傷肢創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，切除明顯失活的皮膚肌肉組織，用組合式外固定支架固定尺、橈骨骨折，克氏針固定掌骨骨折。將創(chuàng)面遠、近端皮膚作初步拉攏縫合，然后測量軟組織缺損范圍。第2組手術(shù)人員根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面缺損的需要，選擇和切取皮瓣。擇期手術(shù)修復(fù)者，可一組人員完成。在創(chuàng)面根本干凈或分泌物明顯減少、肉芽新穎時進展手術(shù)。徹底去除創(chuàng)面周圍壞死的皮膚、皮下組織、裸露壞死的肌肉、肌腱和骨組織。創(chuàng)面用3%過氧化氫和生理鹽水反復(fù)沖洗，1：1000氯已定浸泡5分鐘。用組合式外固定支架固定

7、尺、橈骨骨折，克氏針固定掌骨骨折。有骨或肌腱缺損者，待皮瓣成活、感染控制36個月后再作游離植骨或肌腱移植。清創(chuàng)后測量軟組織缺損范圍，根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面缺損的需要，選擇和切取皮瓣。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.結(jié)果本組17例移植皮瓣完全成活，創(chuàng)面愈良好，無血管危象發(fā)生。隨訪815個月，無深部感染發(fā)生。2例尺、橈動脈嚴重損傷，合并重度皮膚肌肉組織缺損者，手部功能獲得部分恢復(fù);8例皮瓣臃腫，術(shù)后47個月再次手術(shù)整形;4例骨缺損在皮瓣成活后半年施行自體髂骨植骨鋼板內(nèi)固定，術(shù)后隨訪1012個月，骨折愈合，前臂的旋轉(zhuǎn)功能和手部功能恢復(fù)滿意;3例肌腱缺損者術(shù)后35個月用健側(cè)掌長肌腱或手屈指淺肌腱移植重建，手部功能獲得部分

8、恢復(fù);無骨缺損的尺、橈骨骨折和掌骨骨折全部愈合，前臂的旋轉(zhuǎn)功能和手部功能恢復(fù)滿意;無肌腱損傷和合并骨折者前臂和手部功能恢復(fù)良好。討論1前臂和手部復(fù)雜軟組織缺損修復(fù)方法的選擇隨著工業(yè)的開展，前臂和手部損傷合并軟組織缺損越來越常見，因前臂和手部特殊的組織構(gòu)造和修復(fù)治療的局限性，難以到達理想的效果。傳統(tǒng)的胸、腹部帶蒂皮瓣有成功率高和便于基層醫(yī)院開展等優(yōu)點，但患肢需長時間強迫固定，病人痛苦大，且需屢次手術(shù)，經(jīng)濟也難以承受;鄰近的帶血管島狀皮瓣和近年開展較多的神經(jīng)血管營養(yǎng)皮瓣雖有操作簡便、患者痛苦孝病程短、成活率高和不需吻合血管等優(yōu)點，但在前臂和手部存在嚴重損傷的情況下，鄰近的帶血管島狀皮瓣和神經(jīng)血管營

9、養(yǎng)皮瓣可供切取的部位和挪動范圍將受到限制。在顯微外科技術(shù)已成熟的今天，采取游離組織瓣移植越來越受到人們重視，已成為修復(fù)四肢軟組織缺損的重要方法之一。游離組織瓣移植修復(fù)前臂和手部復(fù)雜軟組織缺損已成為當今減少上肢殘廢，最大限度恢復(fù)其功能的有效手段。吻合血管的皮瓣在修復(fù)前臂和手部復(fù)雜軟組織缺損中具有如下特點：(1)一次手術(shù)即可完成，患肢不需長時間強迫固定;(2)不受傳統(tǒng)帶蒂皮瓣的長寬比例限制，可切取面積大，修復(fù)前臂和手部任意部位軟組織缺損;(3)移植的皮瓣有口徑較大的血管供血，因此皮瓣血運豐富，抗感染才能強，有利于創(chuàng)面和骨折的愈合。2皮瓣移植修復(fù)的手術(shù)時機皮瓣修復(fù)的時機對各類創(chuàng)傷的預(yù)后極為重要，對新

10、穎的機械性損傷采取急診皮瓣修復(fù)能早期閉合創(chuàng)面，為期功能重建奠定良好的的基矗一般前臂和手部創(chuàng)傷不重、皮膚肌肉缺損不多、失活組織易于分辨者，徹底清創(chuàng)后采取急診皮瓣修復(fù)較為適宜。但組織創(chuàng)傷嚴重、缺損多，失活組織分界不清，貿(mào)然清創(chuàng)和急診皮瓣修復(fù)可能會增加組織的損傷或因清創(chuàng)不徹底導(dǎo)致創(chuàng)面感染，皮瓣移植失敗。因此，對一時難以斷定的損傷組織暫予保存，待壞死組織明顯后再作擴創(chuàng)、組織瓣移植修復(fù)1。假設(shè)患者伴有嚴重創(chuàng)傷失血時急診作皮瓣移植修復(fù)，會增加患者創(chuàng)傷和出血量，手術(shù)風(fēng)險大。故在術(shù)前應(yīng)嚴密制定手術(shù)方案，對危及生命的嚴重創(chuàng)傷必須獲得及時正確的處理，在病人全身情況允許時方可考慮作組織瓣移植2。對前臂和手部嚴重創(chuàng)傷

11、或已合并有感染的創(chuàng)面，我們采取清創(chuàng)、骨折復(fù)位組合式外固定支架固定、負壓封閉引流(VSD)，約710天創(chuàng)面干凈后再行部分擴創(chuàng)、皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。3皮瓣的選擇和考前須知可供修復(fù)前臂和手部軟組織缺損的皮瓣較多，各有優(yōu)缺點。詳細選擇時，應(yīng)根據(jù)缺損面積、有無合并尺、橈動脈損傷、骨缺損程度等綜合考慮，假設(shè)缺損面積寬大，合并尺、橈動脈損傷，應(yīng)首選股前外側(cè)皮瓣，因其除供皮面積大、血管恒定、口徑粗大外，還可利用旋股外側(cè)動脈降支的終末支與另一皮瓣的供血血管作串聯(lián)吻合。本組2例尺、橈動脈嚴重損傷，合并重度皮膚肌肉組織缺損者選用股前外側(cè)皮瓣與小腿內(nèi)側(cè)皮瓣串聯(lián)吻合修復(fù)創(chuàng)面，同時將旋股外側(cè)動脈降支的近側(cè)端與前臂上端橈動脈

12、吻合，其終末支與小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的脛后動脈近端吻合，脛后動脈的遠側(cè)端再與前臂遠端的橈動脈吻合(圖2、3)。這樣，既可修復(fù)前臂創(chuàng)面，又可重建前臂的橈動脈，改善前臂和手部的血供(圖4)。同時，股前外側(cè)皮瓣可根據(jù)創(chuàng)面需要切取成多種形狀如分葉狀修復(fù)創(chuàng)面。股前外側(cè)皮瓣切取后供區(qū)相對隱蔽，對肢體功能無影響。假設(shè)缺損面積窄而長，宜選用胸臍皮瓣。胸臍皮瓣可切取的長度可達453，切取皮瓣的寬度在10以內(nèi)者，可直接縫合供區(qū)，免遭取皮、植皮之苦。圖2股前外側(cè)皮瓣設(shè)計圖3小腿內(nèi)側(cè)皮瓣設(shè)計圖4皮瓣成活并橈動脈重建成功手術(shù)考前須知：(1)前臂創(chuàng)面感染控制要充分，清創(chuàng)要徹底，防止皮瓣移植后再度感染，導(dǎo)致皮瓣失活;(2)骨折應(yīng)妥

13、善復(fù)位固定，采用組合式外固定支架固定尺、橈骨，克氏針固定掌骨，到達平安、有效目的。我們不主張采用復(fù)雜的內(nèi)固定，以免發(fā)生難于控制的感染;(3)皮瓣切取前應(yīng)采用血管多普勒測定皮瓣供血動脈的走向、皮支的數(shù)量，特別是使用股前外側(cè)皮瓣時顯得非常重要，臨床應(yīng)用中存在因皮支變異或缺乏而不得不放棄皮瓣移植的報道4。我們從1995年10月2022年1月共使用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損185例，因皮支變異或缺乏而改用其它皮瓣11例;(4)設(shè)計的皮瓣長、寬要比受區(qū)大12，以到達皮瓣覆蓋創(chuàng)面時無張力：(5)股前外側(cè)皮瓣有肌皮穿支和肌間隙穿支2種形式，在髂前上棘與髕骨外上緣連線中點附近均可找到12支血管肌皮支。皮瓣

14、穿支通過超灌注、真皮下血管網(wǎng)存在、阻淤血管的開放等機制保證了單一穿支皮瓣的成活，但由于肌皮支入點集中在皮瓣的近端，臨床上常有皮瓣遠端壞死的報道5。我們常規(guī)切取不同平面兩條肌皮支，保證皮瓣獲得足夠血供，本組未發(fā)生皮瓣遠端壞死現(xiàn)象。假設(shè)第二肌皮支細孝在肌肉內(nèi)走行途徑長，解剖困難時，可先用顯微血管夾阻斷其血流，觀察皮瓣遠端出血情況，1015分鐘后皮瓣遠端出鮮血活潑，說明第一肌皮支已能為皮瓣提供足夠的血供，可放心切斷第二肌皮支。本組有3例采用此法處理，皮瓣全部成活。假設(shè)皮瓣遠端蒼白，那么必須保存第二肌皮支，肉眼解剖困難時，可借助手術(shù)顯微鏡別離。本組有1例采用此法完成?！緟⒖嘉墨I】1曾炳芳，喻鑫罡.肢體復(fù)合組織缺損修復(fù)的進展J.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2022，6(1)：16-18.2程國良.嚴重宏大缺損的組織瓣修復(fù)選用原那么J.中