腦血管疾病腦梗塞的分型治療課件

1、腦血管疾?。–erebrovascular Diseases缺血性腦血管疾病的分型治療涼州區(qū)中醫(yī)院 腦病科 趙 寶 元一.腦血循環(huán) 1.腦的動脈系統(tǒng) 包括主動脈弓頭臂干 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和鎖骨下動脈。頸內(nèi)動脈（供應(yīng)大腦前3/5的血液循環(huán)）腦內(nèi)分為大腦中動脈（供應(yīng)顳葉、大腦深部基底節(jié)區(qū)內(nèi)囊、丘腦和深穿支血液）大腦前動脈（供應(yīng)額葉的血液）大腦后動脈（枕葉的血液）鎖骨下動脈椎-基底動脈系統(tǒng)，供應(yīng)腦干和小腦血液 2.腦的靜脈系統(tǒng) 由腦靜脈和靜脈竇組成。 一、腦血管疾病的危險(xiǎn)因素：1、高血壓、2、心臟病、3、糖尿病4、血脂異常5、吸煙、飲酒6、頸動脈狹窄。與腦血管疾病相關(guān)的有心血管、高血壓、糖尿病、腎前性腎

2、功能衰竭、呼吸衰竭、心肺復(fù)蘇、心力衰竭，要求醫(yī)生既要有腦病?？频闹R，又要有重癥搶救的能力。二、腦血管的調(diào)節(jié)：大腦占人體的2%-3%，但腦血流量為8001000ml,占每搏輸出量的20%，葡萄糖、氧占全身供應(yīng)的20-25%，腦組織不儲存葡萄糖和氧，供血中斷2min,腦電活動停止，5min腦組織不可逆。所以，時(shí)間就是生命，時(shí)間就是腦細(xì)胞。就是要搶時(shí)間、短期內(nèi)就近治療。三、腦血流的自動調(diào)節(jié)；腦灌注與血壓的影響:當(dāng)血壓在60160mmHg之間，血管平滑肌可隨血壓的變化相應(yīng)的收縮和舒展。血壓下降血管收縮，血壓升高血管舒展。當(dāng)血壓低于60mmHg時(shí)，腦動脈收縮達(dá)到最大限度；血壓大于160mmHg 時(shí)，血

3、管的舒展達(dá)到最大限度，反而出現(xiàn)腦血管的痙攣，失去調(diào)節(jié)作用。要積極干預(yù)血壓，1小時(shí)內(nèi)血壓降低不超過25%為宜。合理降壓在后面講。二 短暫性腦缺血發(fā)作(Transien tischemie attack，TIA) 【病因及發(fā)病機(jī)制】 TIA的病因尚不完全清楚。其發(fā)病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學(xué)變化等多種病因及多種途徑有關(guān)。常見病因如下: 微栓塞血液成分、血流動力學(xué)改變腦血管痙攣其他如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管炎或小灶出血、腦外盜血綜合征和頸椎病所致的椎動脈受壓 1.TIA好發(fā)于中老年人(5070歲)，男性多于女性。發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，多于5分鐘左右達(dá)

4、到高峰，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，不留后遺癥狀，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的癥狀相對較恒定；通常表現(xiàn)為癥狀僅持續(xù)數(shù)秒鐘即消失的閃擊樣發(fā)作。常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。 2.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn) 對側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴有對側(cè)面部輕癱，系大腦中動脈供血區(qū)或大腦中動脈與大腦前動脈皮層支的分水嶺區(qū)缺血的表現(xiàn)。 3.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn) (1)常見癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，大多數(shù)不伴有耳鳴，為腦干前庭系缺血表現(xiàn)；少數(shù)可伴耳鳴，系內(nèi)聽動脈缺血致內(nèi)耳受累。 短暫性全面性遺忘癥(transient global amnesia，TGA)：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)

5、十分鐘；發(fā)作時(shí)對時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書寫和計(jì)算能力保持；是大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致； 雙眼視力障礙發(fā)作：因雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。 【輔助檢查】 TCD,頸超ECG，超聲心動圖。CT血糖，血脂血流變【診斷及鑒別診斷】2.需與以下疾病鑒別(1)部分性癲癇： (2)梅尼埃病(Mniere disease)： (3)心臟疾?。喊?斯(Adams-Stokes) 【治療】 1.病因治療 對有明確病因者應(yīng)盡可能針對病因治療，如高血壓病人應(yīng)控制高血壓，使Bp140/90mmHg，糖尿病病人伴高血壓者血壓宜控制在更低水平(Bp

6、13085mmHg)；有效地控制糖尿病、高脂血癥(使膽固醇6.0mmoLL，LDL2.6mmolL)、血液系統(tǒng)疾病、心律失常等也很重要。 2.預(yù)防性藥物治療 (1)抗血小板聚集劑：可減少微栓子發(fā)生，減少TIA復(fù)發(fā)?？蛇x用阿司匹林(ASA)50325mgd，抵克力得(Ticlopidine)125250mg，12次d，或波力維(Clopidogre)，75mgd，可單獨(dú)應(yīng)用或與潘生丁、雙嘧達(dá)莫(Dipyridamole)聯(lián)合應(yīng)用。這些藥物宜長期服用，治療期間應(yīng)監(jiān)測臨床療效和不良反應(yīng)，Ticlopidine副作用如皮炎和腹瀉較阿司匹林多，特別是白細(xì)胞減少較重，在治療的前3個(gè)月應(yīng)定期檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù).

7、 (2)抗凝藥物 對頻繁發(fā)作的TIA，特別是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA較抗血小板藥物效果好；對漸進(jìn)性、反復(fù)發(fā)作和一過性黑蒙的TIA可起預(yù)防卒中的作用。可用肝素100mg加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水500ml內(nèi)，以每分鐘1020滴的滴速靜脈滴注；或選用低分子肝素5000IU，2次d，腹壁皮下注射，較安全。也可選擇華法林(芐丙酮香豆素鈉)24mgd，口服?？鼓煼ǖ拇_切療效還有待進(jìn)一步評估。 (3)其他 包括中醫(yī)中藥，如丹參、川芎、紅花、水蛭等單方或復(fù)方制劑，以及血管擴(kuò)張藥(如罌粟堿靜脈滴注，)、擴(kuò)容藥物(如低分子右旋糖酐)。腦心通、頭痛寧。 3.腦保護(hù)治療 對頻繁發(fā)作的TIA，神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示有

8、缺血或腦梗死病灶者，可給予鈣拮抗劑(如尼莫地平、西比靈、奧力?？?腦保護(hù)治療。 預(yù) 后 未經(jīng)治療或治療無效的病例，約13發(fā)展為腦梗死，13繼續(xù)發(fā)作，13可自行緩解。 1.定義:腦梗死是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。 2.腦梗塞的病理生理變化:急性缺血性卒中是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程。腦動脈閉塞所致的缺血中心區(qū)，缺血腦組織會迅速產(chǎn)生不可逆損傷，而缺血中心區(qū)周圍的腦組織為可逆性腦損傷。Astrup將這一區(qū)域定義為缺血半暗帶，最初的概念是缺血后喪失電活動，但能維持膜電位和跨膜離子電位的腦組織。廣義的半暗帶是通過治療干預(yù)仍有可能挽救的潛在的可逆性缺血腦組織。確

9、定半暗帶的指標(biāo)有：（1）局部腦血流量(rCBF)：rCBF15s.APTT40s,血小板100109/L) (4)治療方法 UK：0.9%鹽水100mL+UK100萬150萬IU，靜脈點(diǎn)滴1小時(shí)。 監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象 監(jiān)測血壓及生命體征 24小時(shí)后重復(fù)CT檢查 抗凝治療 有些可以使用低分子肝素(速避凝,尤尼舒等)，如房顫、其它有高危再栓塞危險(xiǎn)的心源性病因、動脈夾層或高度狹窄。 常用劑量為5000U，每日2次,臍周皮下注射. 抗血小板治療 同TIA.降纖治療 可用類蛇毒制劑，蝮蛇抗栓酶,東菱迪夫(隔日一次，共三次，劑量為10U，5U，5U)。用藥期間需監(jiān)測PT,APTT及FIB。腦神經(jīng)保

10、護(hù)劑 胞二磷膽堿、鈣拮抗劑、銀杏制劑、硫酸鎂等中藥治療、腦心通、頭痛寧。 特殊治療治療根據(jù)患者的發(fā)病時(shí)間、體征表現(xiàn)因時(shí)、因病治療。血栓性腦梗塞和大面積腦梗塞2周內(nèi)不使用血管擴(kuò)張劑，以免加重腦水腫及引起盜血。腦栓塞在早期24小時(shí)內(nèi)，尚無明顯腦水腫，及時(shí)使用血管擴(kuò)張劑，有利于栓子的遷移及縮小梗塞范圍。如24小時(shí)癥狀無緩解，應(yīng)及時(shí)停用，病后2周水腫消退后可繼續(xù)使用，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立。制劑有：罌粟堿、倍他司丁、利多卡因、川芎嗪等。特殊治療腔隙性腦梗塞為深穿支血管缺血，梗塞周圍水腫很輕，治療不同于腦栓塞和腦血栓性腦梗塞，積極給予擴(kuò)血管治療。罌粟堿60-90mg靜滴，7-10天。有助于解痙、擴(kuò)血管、促進(jìn)側(cè)

11、枝循環(huán)建立。腦分水嶺梗塞治療大致同血栓性腦梗塞，但注意適度脫水，以免血容量不足，加重末梢缺血。迅速、及時(shí)升壓、積極擴(kuò)容治療。中醫(yī)治療九十年代開始，中藥劑型的改變從湯劑向中藥針劑。膠囊劑的改變是1次很大的發(fā)展。在中風(fēng)病治療中有銀杏達(dá)莫、刺五加、燈盞花素、川芎嗪、血塞通、血栓通等應(yīng)用臨床，在急性期的靜脈輸液治療中發(fā)揮了有效的作用。在中風(fēng)病的中后期的治療中，中醫(yī)認(rèn)為氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀；治療中風(fēng)病“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。步長腦心通、頭痛寧膠囊對頭疼、中風(fēng)病中、后期、中風(fēng)后遺癥的治療具有較好的療效。同時(shí)膠囊劑也解決了長期煎熬中藥的不便。研發(fā)歷程趙步長教授在創(chuàng)新性地提出“供血不足乃萬病之

12、源”、“腦心同治”兩大醫(yī)學(xué)理論的同時(shí)，結(jié)合三十余年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，研制發(fā)明的防治中風(fēng)、冠心病良藥步長腦心通膠囊。組 方 科 學(xué)-中醫(yī)方解：君 黃芪，性味甘溫，能大補(bǔ)元?dú)?，使元?dú)獬涫ⅰ７街兄赜命S芪，發(fā)揮益氣活血之效，通過補(bǔ)氣使元?dú)獬涫?，達(dá)到氣行則血行之功。佐 當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、桃仁、紅花、乳沒、雞血藤、桑枝十味活血通絡(luò)藥，功效各有特點(diǎn)，共助君、臣藥疏通瘀阻之力。臣 水蛭、地龍、全蝎，取其藥性善走，能搜剔絡(luò)中之邪、發(fā)揮通經(jīng)透絡(luò)之功效。使 桂枝、牛膝。桂枝溫經(jīng)通脈，促進(jìn)全方化瘀通絡(luò)。牛膝逐瘀血，通經(jīng)絡(luò)，引血下行。兩者共為使藥。功能主治-益氣活血、化瘀通絡(luò)用于氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻證：中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))，癥見

13、：半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、舌強(qiáng)語謇等。 腦梗塞屬此證候者。胸痹，癥見：心痛、胸悶、心悸、氣短等。 冠心病心絞痛屬此證候者。 特 點(diǎn)創(chuàng)新性腦心同治理論抗動脈粥樣硬化,保護(hù)血管內(nèi)皮,穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊 ; 顯著改善胸痛、胸悶、心悸、氣短，偏癱、肢體麻木、口眼歪斜，舌強(qiáng)語謇等心腦血管疾病臨床癥狀;用于改善生活方式病用于心腦血管疾病的一、二級預(yù)防。腦心通治療半身不遂、口眼歪斜及舌強(qiáng)語謇等癥療效優(yōu)于對照組，P0.01觀察單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光、龍華醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院等特點(diǎn)三: （1）顯著改善心腦血管疾病臨床癥狀-有效治療中風(fēng)中醫(yī)證候群療效臨床驗(yàn)證中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2003年第一期

14、腦心通治療胸悶、胸痛、心悸、氣短等癥療效優(yōu)于對照組，P0.05觀察單位：中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院特點(diǎn)三: （2）顯著改善心腦血管疾病臨床癥狀-有效改善心絞痛中醫(yī)證候群療效臨床驗(yàn)證腦心同治,可用于心腦血管病的一、二級預(yù)防有效治療腦中風(fēng)，防止中風(fēng)再發(fā)生治療冠心病心絞痛，防止心血管事件發(fā)生改善臨床癥狀,明顯提高患者生活質(zhì)量療效確切,不含冰片，無胃腸道反應(yīng)，臨床使用安全可靠不含燥熱的人參，使用黃芪平和，可以長期服用！總 結(jié)步長腦心通具有多靶點(diǎn)作用處方資料劑 型 膠囊劑適 應(yīng) 癥預(yù)防及治療腦中風(fēng)、冠心病心絞痛用法用量 口服，一次2-4粒，一日3次，或遵醫(yī)囑禁 忌 孕婦禁服注意事

15、項(xiàng) 胃病患者飯后服用規(guī) 格 每粒裝0.4克，36粒/盒用藥建議1.冠心病心絞痛（穩(wěn)定型/不穩(wěn)定型/變異型） 治療4粒，一日3次，連用8周; 預(yù)防2粒，一日3次，長期堅(jiān)持服用,防止復(fù)發(fā)。2.心肌梗死急性心梗后恢復(fù)期的治療，4粒，一日3次，顯著促進(jìn)心肌恢復(fù)，改善心功能;3.無癥狀心肌缺血 2粒，一日3次，連用8周-12周。4.腦梗死（急性期 / 恢復(fù)期）急性腦梗死后恢復(fù)期的治療， 4粒，一日3次，顯著促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、減少后遺癥發(fā)生5.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 4粒，一日3次，明顯減少TIA發(fā)作次數(shù)，降低腦梗死的發(fā)生率。6.慢性腦供血不足 2粒，一日3次，連用8周,明顯緩解眩暈、頭痛、麻木等臨床

16、癥狀。7. 心腦血管高危人群的預(yù)防發(fā)病用藥 (一級預(yù)防）， 一次2粒，一日3次。中藥治療：不能忽視的利器研究發(fā)現(xiàn)：中成藥優(yōu)勢明顯：中醫(yī)辨證施治柔肝活血，滋補(bǔ)肝腎熄風(fēng)祛痰，活血通絡(luò)虛證:氣血虧虛,肝腎虧虛實(shí)證:風(fēng)痰阻絡(luò),淤血阻絡(luò)虛實(shí)夾雜步長頭痛寧膠囊中國第一個(gè)能夠解除頭痛（偏頭痛、緊張型頭痛） 的具有獨(dú)立知識產(chǎn)權(quán)的創(chuàng)新中成藥國藥準(zhǔn)字Z20026851基礎(chǔ)和臨床研究顯示，頭痛寧膠囊有著明確的作用機(jī)制和療效，是國內(nèi)頭痛防治藥物中唯一明確作用機(jī)制，并且有顯著療效的中成藥頭痛寧方解佐藥臣藥君藥制何首烏當(dāng) 歸天 麻全蝎 防 風(fēng)土茯苓土茯苓甘淡滲利，健脾利濕，以杜生痰之源；防風(fēng)行經(jīng)絡(luò)、止疼痛，共為佐藥 。當(dāng)歸補(bǔ)血柔肝，活