連續(xù)性血液凈化講義

1、連續(xù)性血液凈化定義連續(xù)性腎臟替代治療Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT)連續(xù)性血液凈化Continuous Blood Purification(CBP)指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱(chēng)CRRT的歷史1960年，Scribner等人提出CRRT1977年，Kramer等人將CAVH首次應(yīng)用于臨床1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者1982年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理論CRRT的歷史1984年，CRRT被全世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可1995年，

2、第一屆國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在圣地亞哥召開(kāi)（命名）2000年，Renal support （第五屆CRRT國(guó)際會(huì)議）16th International Conference on Continuous Renal Replacement Therapies February, 12-16, 2011, San Diego, California, USA命名 認(rèn)識(shí)核心 連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT 單純替代腎功能連續(xù)性血液凈化 CBP 清除溶質(zhì)腎臟支持治療 ? RST ? 支持手段CRRT的歷史Ronco等(2002) 提出多器官功能支持治療(multiple organ support t

3、herapy，MOST)一詞，將CBP治療和呼吸機(jī)等放在同一地位常見(jiàn)毒素和細(xì)胞因子分子量大小小分子物質(zhì)尿素Urea60肌酐Creatinine113尿酸Uric Acid168中分子、大分子物質(zhì)多肽Peptide A778維生素B12Vitamin B1213552 微球蛋白2-microglobulin11800肌球蛋白Myoglobin17000白介素1Interleukin-1 17000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TNF39000-225000白蛋白Albumin66000CRRT的原理彌散溶質(zhì)分子在不同濃度的溶液中分散趨于均勻的過(guò)程跨膜彌散的過(guò)程稱(chēng)為透析小分子毒素CRRT

4、的原理對(duì)流溶質(zhì)分子在壓力梯度下隨著水分進(jìn)行跨膜移動(dòng)血液濾過(guò)的基礎(chǔ)中、大分子物質(zhì)血液凈化模式如何選擇TextTextTextCRRTIHDSLEDPEHPCPFAECMO單一的治療模式無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)序貫治療是今后發(fā)展的趨勢(shì)雜合式治療模式將受到青睞個(gè)體化治療模式將逐漸推廣亞病種的模式探討亟需解決臨床科研設(shè)計(jì)需進(jìn)一步細(xì)化血液凈化（blood purification，BP）腎臟替代治療（RRT）血液灌流（Hemoperfusion，HP）血漿吸附（Plasma adsorption，PA）血漿置換（Plasmapheresis，plasma exchange，PE）血液透析（hemodialysis，H

5、D）血液濾過(guò)（Hemofiltration，HF）血液透析濾過(guò)（Hemodiafiltration，HDF）腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）免疫吸附（Immunoadsorption,IA）血漿濾過(guò)吸附（plasmafiltration coupled with adsorption; CPFA）內(nèi)毒素吸附（Endotoxin adsorption,EA）腎臟替代治療（RRT）分類(lèi)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）緩慢連續(xù)超濾（SCUF)連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)(CVVH)高容量血液濾過(guò)(HVHF)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD）連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)連續(xù)靜靜脈血液透析(

6、CVVHD)連續(xù)靜靜脈高通量透析(CVVHFD)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)）連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)間歇性腎臟替代治療（IRRT)間歇性血液透析（IHD）緩慢低效血液透析（SLED）短時(shí)血液濾過(guò)（SVVH）脈沖式高流量血液濾過(guò)（PHVHF）間歇性血液透析濾過(guò)（IHDF）RRT分類(lèi)依據(jù)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短血液循環(huán)的方式溶質(zhì)清除的方式透析劑量CRRT技術(shù)要求血管通路血管通路一般選擇中心靜脈置管，非內(nèi)瘺和動(dòng)脈置管鎖骨下靜脈：CRBI發(fā)生率低，管腔狹窄、血栓形成、壓迫止血不易頸內(nèi)靜脈：HD中心首選，CRBI風(fēng)險(xiǎn)高于鎖骨下靜脈，ICU中心是否如此？股靜脈：ICU首選 血腫發(fā)生率低、易

7、止血 CRBI發(fā)生率與頸內(nèi)靜脈相似（Parienti JJ,et al.JAMA2008;299(20):24132422) 穿刺方便，技術(shù)要求低（Kloichue K,et al.AJKD2007;49(1):99108)CRRT技術(shù)要求血管通路選擇生物相容性較好材料，聚氨酯或硅酮導(dǎo)管直徑1014F,長(zhǎng)度2535cm（股靜脈）雙腔導(dǎo)管，超聲引導(dǎo)下穿刺可提高成功率，減少并發(fā)癥Tordoir J,et al.Nephrol Dial Transpant 2007;22(S2):ii88-117Leblane M,et al.Clin Nephrol 1996;45(5):315319Ganaud

8、 B,et al.Contrib Nephrol 2008;161:3947. 無(wú)禁忌的常規(guī)患者，特別是有出血傾向的高危人群枸櫞酸肝素/AN69 ST枸櫞酸使用禁忌、血栓性疾病、高凝狀態(tài)低分子肝素 枸櫞酸使用禁忌、血栓性疾病、高凝狀態(tài)聯(lián)合抗凝枸櫞酸聯(lián)合肝素/低分子肝素?zé)o肝素抗凝出血傾向同時(shí)存在枸櫞酸禁忌的患者 CRRT抗凝方式的臨床實(shí)施個(gè)體化的選擇尤為重要CRRT技術(shù)要求抗凝問(wèn)題評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化抗凝： 無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)：全身抗凝(不建議使用生理鹽水常規(guī)沖洗管路） 高出血風(fēng)險(xiǎn)（活動(dòng)性出血、Pt小于6萬(wàn)、INR大于2、APTT 大于60S、24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)出血）：首先局部抗凝或不使用抗凝劑普通肝素：無(wú)

9、出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)APTT或ACT調(diào)整 全身抗凝：首劑1640mg，維持416mg/h（Monchi M,et al.Intensive Care Med 2004;30(2):260265)，APTT正常值的11.4倍（Oudemans G,et al.Intensive Care Med 2006;32(2):188202)低分子肝素：出血風(fēng)險(xiǎn)低于普通肝素，抗凝效果與安全性與肝素相似ICU較少使用前列腺素：不單獨(dú)使用，肝素聯(lián)用可延長(zhǎng)濾器壽命，降低血小板降低風(fēng)險(xiǎn)（低血壓？） CRRT技術(shù)要求抗凝問(wèn)題作用特點(diǎn)：先天或后天AT缺乏、HIT、出血傾向者 抗凝、抗纖維蛋白形成和抗血小板聚集 不會(huì)導(dǎo)致出血

10、時(shí)間延長(zhǎng) 不會(huì)導(dǎo)致血小板減少 下調(diào)炎癥、調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能使用注意事項(xiàng) 肝臟代謝，肝功能異常慎用 半衰期2040min，決定不同給藥方案 2010SOP推薦CRRT時(shí)劑量12ug/kg.min濾器前持續(xù)輸入（3.67.2mg/h） 有研究表明：1.21.4mg/h就可達(dá)到有效抗凝 過(guò)敏、可能加重出血 阿加曲班（Argatroban）CRRT技術(shù)要求抗凝問(wèn)題作用特點(diǎn)：枸櫞酸可螯合二價(jià)鈣離子，抑制內(nèi)源和外源凝血途徑，作用速度快，局部抗凝技術(shù)要點(diǎn)： 枸櫞酸鹽注射速度和血流速度成比例，鈣離子注射速度與枸櫞酸速度成比例 不含鈣置換液，可分別輸入或與置換液混合輸入 一般枸櫞酸鹽量為2329mmol/L，10%葡

11、萄糖酸鈣補(bǔ)充速度為2025ml/h抗凝目標(biāo)監(jiān)測(cè)：管道內(nèi)鈣離子濃度0.250.40mmol/L,患者體內(nèi)為1.11.3（大于0.9，靜脈血?dú)夥治觯└弊饔茫捍x性堿中毒、高鈉血癥、高枸櫞酸鹽血癥枸櫞酸鹽抗凝Tolwani AJ,et al.Blood Purif 2012;34(2):8893Tolwani AJ,et CJASN 2006;1(1):7987Tolwani A,et CJASN 2006;1(1):7987CRRT技術(shù)要求無(wú)肝素抗凝高出血風(fēng)險(xiǎn)首選枸櫞酸鹽抗凝，否則無(wú)肝素抗凝【D級(jí)】肝素鹽水預(yù)充管路、置換液前稀釋、血流量高（200300ml/min？)無(wú)肝素抗凝與小劑量肝素：濾器壽

12、命相似，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)CRRT前50001000IU/L肝素生理鹽水沖洗Brophy PD, et al.Nephrol Dial Transplant 2005:20(7):14161421Tan HK,et al.Intensive Care Med 2000;26(11):16521657CRRT技術(shù)要求濾器選擇濾器性能決定治療效果，濾膜材料決定濾器性能濾膜材料：高通透性濾器有利于清除炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫以及降低膿毒血癥患者血管活性藥物的用量合成膜具有吸附作用，但一定時(shí)間可達(dá)到飽和，需定期更換，3小時(shí)？，24小時(shí)？可能微血栓形成降低效能，也需要更換Morgera S,et al.Crit Ca

13、re Med.2006;34(8):20992104Hass M,et al.Int J Artif Organs 2007;30(2):108117Nakada TA,et al.Mol Med2008;14(5):257263Hirasawa H,et al. Contrib Nephrol 2007;156:365370.ATN Study: 濾膜型號(hào)CRRT技術(shù)要求置換液置換液配制原則 無(wú)致熱源 電解質(zhì)濃度生理范圍，個(gè)體化調(diào)節(jié)(血鈉異常） 緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽、乳酸鹽或枸櫞酸 不采用低滲或高滲配方重癥患者CRRT置換液首選碳酸氫鹽配方Aucella F, et al.Contrib Nep

14、hrol 2007:156(7):287296成分生理濃度 歐美成品濃度鈉鈣鎂堿基糖鉀磷其他物質(zhì)135-1451.5 0.6-0.7535 4.03.5-5.5 1401.5-1.750.5-0.75350, 5.550，2，4水溶性維生素,氨基酸,微量元素營(yíng)養(yǎng)底物等按需補(bǔ)充 置換液各種電解質(zhì)成分(mmol/L)CRRT臨床治療優(yōu)點(diǎn)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、良好腎功能恢復(fù) 溶質(zhì)清除率高：?jiǎn)挝粫r(shí)間清除較少，但連續(xù)48h總尿素清除率高于隔日IHD液體控制較好可清除中大分子炎癥介質(zhì)：對(duì)流清除、免疫吸附，具有免疫調(diào)節(jié)作用護(hù)理負(fù)擔(dān)較重 需要連續(xù)抗凝患者耐受性較差費(fèi)用昂貴護(hù)理負(fù)擔(dān)較重 需要連續(xù)

15、抗凝患者耐受性較差費(fèi)用昂貴Servillo G,et al.Biomed Res Int 2013;CRRT臨床應(yīng)用適應(yīng)癥AKI伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定多器官功能衰竭 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴容量負(fù)荷過(guò)多不伴AKI的膿毒血癥、SIRS:重癥胰腺炎早期嚴(yán)重酸中毒且藥物治療無(wú)效合并腦水腫或肺水腫的AKI嚴(yán)重創(chuàng)傷、心臟術(shù)后、嚴(yán)重血鈉異常、橫紋肌溶解綜合征中毒各種原因所致AKI是CRRT的治療指征，特別是伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過(guò)26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超過(guò)基線1.5倍確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生；尿量0.5ml/（kgh），且持續(xù)6小時(shí)

16、以上。采用KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)AKI定義與分期AKI定義與分期Summary of original reports describing the incidence of AKI.發(fā)病率：住院患者10.8%67%，ICU患者35%RRT為重要治療手段，所有ICU患者中約5%6%需要RRT,2.5%90d需要RRTICU患者中并發(fā)AKI時(shí)死亡率約7.1%50% RRT開(kāi)始治療時(shí)間？方式？治療劑量？AKI流行病學(xué)及治療概況適應(yīng)癥和RRT開(kāi)始時(shí)機(jī)尿量減少：液體復(fù)蘇后6小時(shí)內(nèi)尿量小于100mL高鉀血癥：血K6.5mmol/LBUN25mmol/LCr300mol/L肺水腫或心力衰竭AKI一

17、旦發(fā)生，宜盡早進(jìn)行RRTSeabra VF,et al.Am J Kidney 2008;52(2):272284RRT透析時(shí)機(jī)選擇RRT模式選擇:IRRTvs CRRTLins RL,et al.Nephrol Dial Transplant 2009;24(2):512518Conclusions. Modality of RRT, either CRRT or IRRT, had no impact on the outcome in ICU patients with AKI. Both modalities need to be onsidered as complementary

18、in the treatment of AKI (Clinical Trial: SHARF 4, NCT00322933, http:/ClinicalT).RCT研究：比利時(shí)7個(gè)研究中心，316例AKI患者IRRT組144例：血流量100300ml，透析液300500ml，治療時(shí)間46hCRRT組172例：血流量10025ml，置換液10002000ml，治療時(shí)間24/dCRRT腎功能恢復(fù)率優(yōu)于IRRT開(kāi)始CRRT透析依賴(lài)率低于IRRTSLED和CRRT治療效果相似，但費(fèi)用較低，護(hù)理負(fù)擔(dān)較輕，有望替代CRRT研究人群：澳大利亞和新西蘭，35個(gè)ICU中心，1508例患者分為747（highe

19、r intensity和761(lower intensity)治療方法：CVVHDF(透析液/置換液=1:1），后稀釋法,AN-69(金寶）主要研究終點(diǎn)：90天死亡率次要和三級(jí)研究終點(diǎn)：28天內(nèi)死亡、ICU和院內(nèi)死亡、終止RRT、ICU和醫(yī)院住院時(shí)間、機(jī)械通氣和RRT時(shí)間、90天透析狀態(tài)、其他器官衰竭情況The Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level (RENAL)Study相關(guān)治療推薦AKI后宜盡早開(kāi)始RRT重癥患者合并ARF的腎臟替代治療模式推薦CRRT重癥患者合并ARF時(shí)CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg.h高

20、治療劑量CVVHDF低頻次IHD是AKI死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推薦每天IHDHVHF or CVVHPE+CVVHCVVHDF血液吸附+CVVHIHD ARDS合并AKI血液凈化方式選擇ARDS AKISLED1 CRRT的停機(jī)時(shí)機(jī)如何把握？1CRRT何時(shí)轉(zhuǎn)為低強(qiáng)度的透析模式（SVVH/SLED/IHD)？2腎臟替代治療（例如CRRT/SLED/IHD）何時(shí)停止？尿量的逐漸增多 (?ml/d)2血肌酐的逐漸下降 (?mg/dl)利尿劑的影響透析的清除近期的一項(xiàng)小樣本研究發(fā)現(xiàn)，AKI的生物學(xué)標(biāo)志物NGAL（分子量25kD）不會(huì)被CRRT所清除，因此其下降的趨勢(shì)可準(zhǔn)確的反映腎功能的恢復(fù)，其與尿量的結(jié)合

21、判斷CRRT停機(jī)指征值得期待。 張凌,付平.中華內(nèi)科雜志2011(12):1-3小結(jié) CRRT的模式及時(shí)機(jī)選擇1CRRT治療重癥AKI雖然存在優(yōu)勢(shì)，但應(yīng)避免過(guò)度治療3合并容量負(fù)荷的重癥AKI患者（2期）主張?jiān)缙诟深A(yù)2血液凈化模式多種多樣，應(yīng)揚(yáng)長(zhǎng)避短，個(gè)體化服務(wù)4生物標(biāo)志物如何應(yīng)用于停機(jī)時(shí)機(jī)的判斷是今后的工作重點(diǎn) KDIGO的AKI指南的劑量推薦對(duì)于CRRT的劑量，推薦使用20-25ml/kg/h（1A）,但實(shí)際操作中常需適當(dāng)加大劑量才能完成治療劑量（Not Graded）對(duì)于IHD或SLED的治療強(qiáng)度，我們推薦每周Kt/V達(dá)3.9（1A）在CRRT治療過(guò)程中我們需經(jīng)常評(píng)估實(shí)際完成劑量，用以調(diào)整

22、處方劑量（2B）RRT治療靶目標(biāo)包括電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)及容量四項(xiàng)平衡（1A） KDIGO的AKI指南的抗凝推薦對(duì)于CRRT的抗凝，推薦對(duì)于無(wú)枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素（2B）對(duì)于存在枸櫞酸使用禁忌的患者，應(yīng)選擇肝素或低分子肝素，而非其他抗凝藥物（2C）對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無(wú)肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化（血精蛋白中和）抗凝方式（2C）對(duì)于出現(xiàn)HIT的患者，建議采用阿加曲班或低分子肝素（1A）重癥AKIR.I.F期重癥AKI好轉(zhuǎn)期單純AKI少尿型單純AKI多尿型早期干預(yù)CVVH/f/HVHF35ml/kg/h Hybrid CRRT (HP/PE/C

23、PFA)枸櫞酸抗凝CVVH/DF2035ml/kg/h SLED/f 1012hIHD/d枸櫞酸抗凝低分子肝素/肝素SLED/f 1012hIHD/dHDF/d枸櫞酸抗凝低分子肝素/肝素去除/治療病因內(nèi)科藥物治療糾正電解質(zhì)紊亂SLED/f 1012hIHD/dHDF/d個(gè)體化治療液體管理和電解質(zhì)酸堿失衡容量負(fù)荷過(guò)多是ICU患者死亡的重要原因液體負(fù)荷超過(guò)體重10%20%死亡率顯著增加清除內(nèi)過(guò)多水分，避免組織灌注不足和循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)支持和藥物治療需要需要補(bǔ)充電解質(zhì)和酸堿物質(zhì) 電解質(zhì)丟失率=透析液超濾量.時(shí)間.濃度感染性休克主要調(diào)控炎癥介質(zhì)濃度，降低組織損傷小劑量（25ml)病情加重HV

24、HF血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注、酸堿平衡以及血管活性藥物有益Ghani 等35ml/kg.h（CVVH）6小時(shí)與100ml/kg.h（HVHF）6小時(shí)比較，炎癥介質(zhì)清除、SOFA、住院天數(shù)優(yōu)勢(shì)【Ghani RA,et al.Nephrology 2006;11(5)：386393】HVHF血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注、酸堿平衡等維持好，死亡率降低【Ronco C,et al.Crit Care Med 2002;30(6):1250255】HVHF用于感染性休克的輔助治療，建議劑量不低于35ml/kg.h重癥胰腺炎（SAP）RCT研究（20例）：入選標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病72h內(nèi)，無(wú)手術(shù)指征、APACHE大于8分，非為血

25、濾和非血濾組，持續(xù)時(shí)間412h 結(jié)果：腹痛、壓痛和腹脹時(shí)間明顯縮短；14天胰腺CT評(píng)分和APACHE評(píng)分、住院天數(shù)顯著降低。發(fā)病48小時(shí)與發(fā)病96小時(shí)，接受CVVH，血流動(dòng)力學(xué)和短期存活率前者好適合非手術(shù)治療的SAP患者盡早接受血液濾過(guò)（C級(jí)）可采用SVVH和CVVH作為SAP的輔助治療（C級(jí)）重癥胰腺炎（SAP）建議采用高劑量（4L/h)、3L/h連續(xù)34小時(shí)也有效爆發(fā)者大于50ml/kg.h ，持續(xù)4896小時(shí)效果顯著推薦高劑量上述均為國(guó)內(nèi)研究其他病理情況創(chuàng)傷病人早期預(yù)防性使用CVVH可降低應(yīng)急、提高心輸出量和組織氧攝取心臟手術(shù)：多有慢性缺氧，術(shù)后易發(fā)生心臟前負(fù)荷增加、AKI、高鉀血癥、酸中毒、液體負(fù)荷過(guò)重等，如伴有AKI盡早RRT重度血鈉異常 均可接受RRT，時(shí)機(jī)不確定，藥物治療無(wú)效即可開(kāi)始 急性低鈉血癥（48h降至120mmol/l以下），1h內(nèi)提高5mmol/L,然后12mmol/L速度130135mmol/L 慢性低鈉血癥，第一個(gè)24h上升速度不超過(guò)12mmol/L,此后