內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量考核方法與考核標(biāo)準(zhǔn)

1、 香洲區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核方法與考核標(biāo)準(zhǔn)（1）內(nèi)兒科評(píng)價(jià)指標(biāo)考核內(nèi)容分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一工作職責(zé)、制度，三級(jí)查房：科室管理有各級(jí)醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)。分查工作職責(zé)。無(wú)職責(zé)每項(xiàng)扣分。及工作質(zhì)有常見病、危重病診療常規(guī)。分查診療常規(guī)。無(wú)診療常規(guī)每項(xiàng)扣分。量分有會(huì)診制度等醫(yī)療核心工作制度及抗生素合理使分查工作制度。無(wú)工作制度每項(xiàng)扣分。用制度等。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，病區(qū)副主任醫(yī)師以分查病歷。未按要求記錄三級(jí)查房每份扣分，有記錄無(wú)內(nèi)上人員，每周次重點(diǎn)查房。主治醫(yī)師每日至少容扣分；主管醫(yī)師書寫病情記錄少于一半扣查房一次，住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房?jī)纱巍７?，少于扣分，?shí)習(xí)生書寫病情記錄、病危

2、重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處歷等上級(jí)醫(yī)師只簽名而無(wú)認(rèn)真審閱扣分，下級(jí)理并記錄之。醫(yī)師書寫醫(yī)囑病歷，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)冠簽（普通病人小時(shí)，危重病人小時(shí)）一次扣分。、對(duì)普通病人，副主任醫(yī)師以上人員一周內(nèi)至少查分現(xiàn)場(chǎng)抽查或查病不按規(guī)定查房（以病歷上的記載為準(zhǔn)），每缺少房一次，主治醫(yī)師第一次查房小時(shí)以內(nèi)，以后五歷。一次扣分。查房不認(rèn)真，對(duì)所管病人不熟悉日內(nèi)查房一次，病房患者每天，病重患者天內(nèi)，病各扣分。無(wú)教學(xué)查房扣分。情穩(wěn)定者天必須有主治（或以上）醫(yī)師查房記錄，疑難危重病人天內(nèi)必須有主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。每月科室應(yīng)有一次以上教學(xué)查房（須有院質(zhì)控員參加）。值班交接班制度：各科在非

3、辦公時(shí)間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，值班者不得擅自離開崗位，夜間必須在值班室留宿。值班醫(yī)生每日接班前分鐘到科室接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作并填寫接班記錄；醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重、疑難、待診病人的病情和處理事項(xiàng)交代清楚，記入交班本，并做好床邊交班。分現(xiàn)場(chǎng)抽查。查交班本。離開崗位或因事暫時(shí)離開又不告知他人，按脫崗處理，發(fā)現(xiàn)一次扣分。值班期間工作責(zé)任心不強(qiáng)，以至出現(xiàn)不良后果者扣分。交班不準(zhǔn)時(shí)扣分，有一人且無(wú)正當(dāng)理由遲到者扣分，交班不簡(jiǎn)練，重點(diǎn)不突出，交班不認(rèn)真等每項(xiàng)扣分。無(wú)交班本扣分，內(nèi)容不完善扣分。醫(yī)療工作制度：有必備的各類登記本（見條），且內(nèi)容完備。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)至少每月一次，并有記錄。疑難病例討論至少每?jī)芍芤?/p>

4、次。業(yè)亡病例一周內(nèi)進(jìn)行討論。分查登記本。未按規(guī)定安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣分。根本無(wú)計(jì)劃扣分。以上檢查以記錄為準(zhǔn)。遵守會(huì)診制度，科間普通會(huì)診小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診隨請(qǐng)隨到，不能超過(guò)分鐘，有院內(nèi)、院外會(huì)診登記。院外會(huì)診嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定執(zhí)行。到各科了解該科執(zhí)行會(huì)診制度情況，違反每次扣分。給病人造成損害和有不良影響的按醫(yī)療糾紛相關(guān)等級(jí)處理。5嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度、法定傳染病報(bào)告率，醫(yī)院感染填報(bào)制度、抗生素合理使用制度、消毒隔離制度。分查病歷份1漏報(bào)一次扣分2抗生素使用不合理一例扣分。3違反消毒隔離制度一次扣分。.院證填寫準(zhǔn)確，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)按時(shí)上交。病歷上交及時(shí)，每月抽查入院證份。分查入院證。查統(tǒng)計(jì)指

5、標(biāo)。每漏一項(xiàng)扣分，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不及時(shí)上報(bào)每次扣分，病歷不按時(shí)上交按相關(guān)規(guī)定扣分。嚴(yán)格遵守輸血規(guī)范，成分輸血比例0全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率。非急診一次申請(qǐng)用血量0應(yīng)由所在科室討論科主任簽字，經(jīng)血庫(kù)審核批準(zhǔn)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，急診用血可事后備案。分查份輸血病歷。發(fā)現(xiàn)一例不規(guī)范扣分，未簽署同意書及有效簽名一例扣分，成份輸血率，適應(yīng)癥合格率每降扣分。用血未經(jīng)審批及備案的扣分；遵守其它制度，如醫(yī)生門急診輪換制度、住院總制度。分查排班表。每發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)執(zhí)行不完善扣分，未執(zhí)行扣分。嚴(yán)格遵守首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。分查份門診病歷。首診醫(yī)生不問(wèn)病史、不做體檢寫病歷，推諉病人，不履行責(zé)任因此耽誤病人的診斷或治療扣分，查當(dāng)

6、月投訴記錄。因此引起糾紛的加扣分。診治秩序井然，矛盾正確處理，病史采集全面，體查規(guī)范。分現(xiàn)場(chǎng)抽查，查份門診病歷發(fā)現(xiàn)混亂并引致糾紛扣分，問(wèn)病史簡(jiǎn)單、無(wú)體查或馬虎扣分。積極收治病人入院治療，滿足病人需要，保障病人安全，不得推諉病人。分現(xiàn)場(chǎng)抽查，觀察門診部各科室。病人因病情要求入院而不安排入院或有住院指征而不收住院，且無(wú)特殊原因者發(fā)現(xiàn)例扣分，私自介紹病人到外院治療每例扣分。三次門診診斷不明，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或他科會(huì)診，若仍未確診者應(yīng)考慮收入院。分查門診病歷，查投訴記錄。違反規(guī)定的每例扣分。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定分查醫(yī)保處罰記錄。違反醫(yī)保規(guī)定，按醫(yī)?？己藰?biāo)準(zhǔn)處理（附件）。有各種登記本：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本、醫(yī)療差錯(cuò)事故

7、登記本、科間反饋本、科內(nèi)質(zhì)控本、危急重癥搶救登記本、死亡病例討論本、交班本、疑難病例討論本、科間會(huì)診及院外會(huì)診本，并按要求記錄。分查登記本。缺一本扣分，無(wú)登記扣分，登記形式化，無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容扣分。按規(guī)定時(shí)間出車，急診出車分鐘。分查記錄。推遲每分鐘扣分。兒科個(gè)月內(nèi)住院患兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)以上。分查記錄不達(dá)標(biāo)扣分。危重病人報(bào)告率0分查信息科資料。每下降扣分。特殊檢查、治療、藥品履行患者告知率0分抽查病歷份。每降扣分。繼教培訓(xùn)率。分查記錄。每下降扣分嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)暫時(shí)辦法母嬰保健法等法律法規(guī)，上崗人員有執(zhí)業(yè)資格與執(zhí)業(yè)證，同時(shí)必須注冊(cè)。分查證件。檢查執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)證，無(wú)證行醫(yī)者發(fā)現(xiàn)一例扣分。并

8、根據(jù)醫(yī)院規(guī)定追究科主任責(zé)任。（二）統(tǒng)計(jì)指標(biāo)分住院病歷甲級(jí)率0無(wú)丙級(jí)病歷，病歷回收率。分查信息統(tǒng)計(jì)資料抽查在院病歷份、疑難危重病歷份；按省病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，每降扣分，乙級(jí)病歷每份扣分；遲交每份病歷每天扣分。門診病歷書寫合格，就診病人包括住院病人、門診均有病歷記錄。分查份門診病歷未書寫門診病歷每例扣分，按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定不達(dá)分的扣一分，無(wú)診斷或處理意見、不簽清楚全名的視為不合格病歷，每份扣分。門診處方、輸液?jiǎn)螘鴮懞细?。分每科抽查份。抽查門診處方、輸液?jiǎn)蚊靠品?，按?biāo)準(zhǔn)評(píng)定每份不合格扣分。檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單合格。分每科抽查份。抽查各種申請(qǐng)單份按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定每份不合格扣分。門診診斷與出院診斷符合率分查信息統(tǒng)計(jì)資料每降

9、扣分入院診斷與出院診斷符合率出院病人診斷不明率（不含三天內(nèi)自動(dòng)出院者）每降扣分高于標(biāo)準(zhǔn)扣分急危重病人搶救成功率分查信息統(tǒng)計(jì)資料每降扣分兒科病床使用率，內(nèi)科0分查信息統(tǒng)計(jì)資料每降扣分，每升加分平均住院日4天分查信息統(tǒng)計(jì)資料每升天扣分藥占比例（兒科，內(nèi)科）分查信息統(tǒng)計(jì)資料每超扣分中標(biāo)藥物使用率，三日確診率5醫(yī)院感染漏報(bào)率。分查信息統(tǒng)計(jì)資料每降扣分醫(yī)院感染率40醫(yī)院感染病例病原學(xué)檢查及藥敏測(cè)驗(yàn)送檢率0分查信息統(tǒng)計(jì)資料每升扣分，送檢率每扣分。三指令性工作分按時(shí)傳達(dá)并完成醫(yī)院交給有關(guān)醫(yī)療的各項(xiàng)任務(wù)按時(shí)遞交報(bào)表執(zhí)行規(guī)章制度情況。分查記錄本不落實(shí)次扣分其它需要向職工傳達(dá)的醫(yī)療文件、會(huì)議精神是否完全正確傳達(dá)。分查記錄本