2022醫(yī)學(xué)課件冠心病指南

1、與指南同行 -ACCP8指南解讀第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。目 錄 ACCP8簡(jiǎn)介 冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議 房顫患者的抗栓建議 外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議 特殊人群的抗栓治療 靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)The American College of Chest Physicians成立于1935年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)官方刊物世界胸科醫(yī)學(xué)界公認(rèn)發(fā)行量最大、最有影響力的醫(yī)學(xué)雜志第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。Eighth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南第八版ACCP8 2022年7月1日

2、公布 刊登在?Chest?6月supplement 90位專(zhuān)家組成的國(guó)際專(zhuān)家組共同制定 內(nèi)容多達(dá)900頁(yè)，摘要版41頁(yè) 包含700多項(xiàng)綜合性建議血栓性疾病預(yù)防、治療和長(zhǎng)期管理最全面綜合的建議第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。Grade 11級(jí)推薦獲益明確大于或不大于風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、本錢(qián)，那么采用強(qiáng)烈推薦文中用詞為推薦或不推薦Grade 22級(jí)推薦對(duì)獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、本錢(qián)的權(quán)衡不甚明確者，那么采用較弱的推薦文中用詞為建議證據(jù)級(jí)別高質(zhì)量：A中等質(zhì)量：B較低質(zhì)量：CACCP8支持證據(jù)的方法學(xué)力度推薦：1A、1B、1C建議：2A、2B、2C第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。新版指南強(qiáng)化“一級(jí)預(yù)防概念與第 7 版指南ACCP-7相比，

3、新版指南為冠心病的一、二級(jí)預(yù)防另辟章節(jié) 提高了抗栓治療在冠心病預(yù)防中的地位，與控制血壓、血脂、血糖并列為重要治療措施。 第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。目 錄 ACCP8簡(jiǎn)介 冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議 房顫患者的抗栓建議 外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議 特殊人群的抗栓治療 靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。41歲男性血壓150/90 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 3.2 mmol/L無(wú)糖尿病吸煙病例討論55歲女性血壓125/80 mmHgBMI 29 kg/m2LDL 4.9 mmol/L無(wú)糖尿病無(wú)吸煙以下兩個(gè)病例的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)是多少？是否應(yīng)該服用阿司匹林？病例 1病例 2第八頁(yè)，

4、共四十六頁(yè)。指南推薦10年心血管風(fēng)險(xiǎn) 10%使用抗血小板藥物預(yù)防心血管事件對(duì)于中度或中度以上冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期10年心血管風(fēng)險(xiǎn) 10% 的患者，推薦使用阿司匹林75100mg/d 來(lái)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防1A -ACCP8 ACCP8第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。10年心血管風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)估法第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定二級(jí)預(yù)防不穩(wěn)定阿司匹林阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑緩解癥狀卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁、氯吡格雷ACCP8 唯一 推薦用于一級(jí)預(yù)防的抗栓藥物CHD多種危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化性疾病阿司匹林在抗血小板藥

5、物中適用范圍最廣第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。內(nèi)科醫(yī)師健康研究英國(guó)男性醫(yī)師試驗(yàn) 血栓預(yù)防試驗(yàn)高血壓最佳治療研究循證數(shù)載堅(jiān)實(shí)之據(jù)女性健康研究一級(jí)預(yù)防方案第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。缺血性卒中危險(xiǎn)心肌梗死危險(xiǎn)24%9%65歲以上亞組分析缺血性卒中危險(xiǎn)心肌梗死危險(xiǎn)30%34%美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所NIH發(fā)起39876名美國(guó)健康女性醫(yī)務(wù)工作者阿司匹林100mg/隔日，隨訪(fǎng)10年第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。ACCP8進(jìn)一步明確推薦女性人群使用阿司匹林年齡 65歲 的女性，有發(fā)生缺血性腦卒中或心肌梗死危險(xiǎn)而嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)較低者，也建議服用上述劑量的阿司匹林2B ACCP8第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。病例解析病例 1 ：40歲的男性，伴有

6、高血壓和吸煙兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素，根據(jù)簡(jiǎn)易評(píng)估法，其10年心血管風(fēng)險(xiǎn)在6-10%以上。根據(jù)循證資料及指南建議，對(duì)該患者建議在降壓治療根底上處方小劑量阿司匹林，并長(zhǎng)期服用。同時(shí)建議戒煙。病例 2 為50歲的女性，伴有高脂血癥和肥胖兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素，根據(jù)簡(jiǎn)易評(píng)估法，其10年心血管風(fēng)險(xiǎn)在610%以上。根據(jù)循證資料及指南建議，對(duì)該患者建議處方小劑量阿司匹林，并長(zhǎng)期服用。第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。目 錄 ACCP8簡(jiǎn)介 冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議 房顫患者的抗栓建議 外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議 特殊人群的抗栓治療 靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。病例討論55歲女性持續(xù)性心房顫抖病史血壓130/80 mm

7、HgBMI 21 kg/m2LDL 2.5 mmol/L無(wú)糖尿病史心功能正常該患者抗栓治療應(yīng)選用哪種藥物：阿司匹林 or 華法林?病例 3第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。華法林、阿司匹林均可有效降低房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)華法林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)62%阿司匹林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)22%華法林療效優(yōu)于阿司匹林第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。華法林出血副作用高于阿司匹林主要出血事件年發(fā)生率%0.2%0.5%0.9%1.7%1.6%4.2%0.9%0華法林組阿司匹林組AFASAK11989年SPAF 1 1994年SPAF 21994年Hu et al2006年SPAF 研究中， 1為年齡75歲，2為年齡75歲第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。ACCP

8、8房顫患者抗栓治療指南D. E. Singer, et al, Chest, June , 2022; 133(6_suppl): 546S. 中危因素 高危因素腦卒中TIA動(dòng)脈栓塞年齡75歲高血壓糖尿病心力衰竭或中重度左室收縮功能異常無(wú)危險(xiǎn)因素 阿司匹林，75-325mg一項(xiàng)中危因素 阿司匹林，75-325mg 或華法林 INR 2.0-3.0，目標(biāo)2.5 一項(xiàng)高危因素或一項(xiàng)以上中危因素 華法林INR 2.0-3.0，目標(biāo)2.5第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。ACCP8房顫患者卒中低危人群推薦使用阿司匹林75歲且不伴其他卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者，建議長(zhǎng)期口服 阿司匹林75325 mg/d1B 包括陣發(fā)性

9、房顫在內(nèi)的房顫患者，假設(shè)具備2項(xiàng)卒中危險(xiǎn) 因素年齡75歲、高血壓、糖尿病、中至重度左室收縮 功能異常伴或不伴心力衰竭，建議長(zhǎng)期口服VKA1A 假設(shè)只具備上述一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議長(zhǎng)期抗栓治療，可口服 VKA如華法林1A或阿司匹林75325 mg/d1B第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。華法林禁忌的房顫患者推薦阿司匹林 抗凝治療后出血傾向臨床受益的情況妊娠婦女、先兆流產(chǎn)、子癇或先兆子癇出血傾向活動(dòng)性潰瘍、其他組織的缺血傾向、近期手術(shù)、其他可以引起出血的診斷和治療措施惡性高血壓藥物過(guò)敏無(wú)監(jiān)測(cè)PT/INR條件者無(wú)人照顧的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。ACCP8首次在房顫患者中推薦

10、可使用小劑量阿司匹林心房顫抖患者的阿司匹林最佳答案劑量還不清楚。但是根據(jù)阿司匹林抗栓治療所有臨床試驗(yàn)的結(jié)果以及生理學(xué)研究，我們認(rèn)為小劑量阿司匹林75100 mg/d能夠取得效益和平安性的最佳答案平衡。上海瑞金醫(yī)院施仲偉第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。病例解析病例3為房顫患者，未合并其他危險(xiǎn)因素根據(jù)循證資料及指南建議，該患者抗栓治療推薦阿司匹林75325mg/d，長(zhǎng)期使用。第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。目 錄 ACCP8簡(jiǎn)介 冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議 房顫患者的抗栓建議 外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議 特殊人群的抗栓治療 靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。病例討論55歲男性外周動(dòng)脈疾病史2年血壓

11、130/80 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 2.5 mmol/L輕度間歇性跛行該患者應(yīng)選用哪種抗血小板藥物?病例 4第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。血管事件：心肌梗死、卒中或血管性死亡J Intern Med 2007; 261: 276284.CLIPS研究：阿司匹林預(yù)防PAD患者心血管事件平安有效 0051015202530安慰劑組 阿司匹林組事件發(fā)生數(shù)目例血管事件血管事件或嚴(yán)重下肢缺血心肌梗死出血207281211204P=0.022P=0.014P=0.01P=0.99366例PAD患者分兩組：阿司匹林100mg/d；n=185;撫慰劑，n=181; 隨訪(fǎng)24個(gè)月。第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。西洛他唑可提高PAD患者步行距離J Am Geriatr Soc 2000;50:193919466項(xiàng)研究的薈萃分析J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946P0.0001P0.0001P0.0001P8小時(shí)的長(zhǎng)途旅行時(shí)，推薦以下一般措施： 不穿繃緊在下肢或腰部的服裝， 保持適量飲水， 經(jīng)?；顒?dòng)小腿肌肉1C有靜脈血栓形成高危因素者長(zhǎng)途旅行時(shí)，除上述一般措施外，可建議穿膝關(guān)節(jié)以下的漸進(jìn)加壓長(zhǎng)襪，在踝部產(chǎn)生1530mmHg壓力2C；或出發(fā)前皮下注射一次預(yù)防劑量的低分子量肝素2C不推薦用阿司匹林來(lái)預(yù)防靜脈血栓栓塞1B上海瑞金醫(yī)院施仲偉第四十四頁(yè)，共四十