外科學(xué)教學(xué)課件：運動系統(tǒng)畸形

1、運動系統(tǒng)畸形運動系統(tǒng)畸形運動系統(tǒng)畸形是骨科常見病，多發(fā)病按病因分脊髓灰質(zhì)后遺癥腦或脊髓疾病先天性畸形姿態(tài)畸形非神經(jīng)源性神經(jīng)源性創(chuàng)傷性畸形關(guān)節(jié)、四肢、脊柱外傷后遺畸形第一節(jié) 先天性畸形 (congenital torticollis)一、先天性斜頸為一側(cè)胸鎖乳突肌纖維性痙攣，頸部向一側(cè)偏斜畸形病因臀位、異常分娩、產(chǎn)傷子宮內(nèi)、外感染，遺傳及動、靜脈栓塞臨床表現(xiàn)牽拉枕部偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)肩部,面部健側(cè)飽滿，患側(cè)變小，眼睛不在一個水平線，嚴重者導(dǎo)致頸椎側(cè)凸畸形。先天性畸形(congenital torticollis)先天性斜頸診斷及鑒別診斷1.骨性斜頸：環(huán)樞椎半脫位、半椎體。X線可確診。2.頸部

2、炎癥：淋巴結(jié)腫大，有壓痛及全身癥狀， 胸鎖乳突肌無攣縮3.眼肌異常：眼球外肌的肌力不平衡，斜視以 頸部偏斜協(xié)調(diào)視物。先天性斜頸治療：早發(fā)現(xiàn)、早治療，效果顯著。1.手法矯正治療。2.手術(shù)療法：適合1歲以上患兒。先天性并指多指畸形(一)先天性并指(congenital syndactylia) ：亦稱蹼指，最常見第3、4指畸形有三型：外在軟組織塊與骨不連接，沒有骨，關(guān)節(jié)或肌腱。具有手指所有條件，附著于第1掌骨頭或分叉的掌骨頭完整的外生手指及掌骨(二)多指畸形(polydactylism)：多見拇指及小指先天性并指多指畸形治療：以切除副指，保留正指為原則。手術(shù)在1歲以后為佳。三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位(c

3、ongenital dislocation of the hip)女多于男，約6:1,左側(cè)比右側(cè)多一倍，雙側(cè)者少。病因不十分清楚。與遺傳因素、髖臼發(fā)育不良及關(guān)節(jié)韌帶松弛，胎位異常等有關(guān)。先天性髖關(guān)節(jié)脫位的病理變化站立前期脫位期原發(fā)性病變髖臼髖臼前、上、后緣發(fā)育不良，平坦、髖臼淺髖臼緣不發(fā)育，髖臼更淺而平坦，臼窩內(nèi)充滿脂肪組織和纖維組織。妨礙股骨頭納入臼窩。股骨頭較小、圓韌帶肥厚，股骨頭可在髖臼窩內(nèi)、脫位或半脫位，但易回納入髖臼。向髖臼后上方脫出，小而扁平或形狀不規(guī)則，圓韌帶肥厚妨礙復(fù)位。股骨頸前傾角略增大前傾角增大，可達45o甚至90o關(guān)節(jié)囊松弛，結(jié)構(gòu)改變不大隨股骨頭上移而拉長，增厚呈葫蘆形，

4、中間狹長區(qū)妨礙股骨頭還納入臼窩。繼發(fā)性病變由于股骨頭脫位，可引起腰脊柱側(cè)凸或過度前凸、腰肌勞損和脊柱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)和診斷：（一）站立前期兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚皺褶不對稱，患側(cè)皮皺加深增多?；純簳幉吭鰧挘p側(cè)脫位時更為明顯?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)活動少，活動時受限。蹬踩力量較健側(cè)弱。常處于屈曲位，不能伸直?；紓?cè)肢體縮短。牽拉患側(cè)下肢時有彈響聲或彈響感，有時患兒會哭鬧。癥狀不明顯，如發(fā)現(xiàn)有下列體征時應(yīng)視為有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的可能。三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)和診斷：(一）站立前期髖關(guān)節(jié)屈曲外展試驗Galeazzi征或Allis征Ortolani及Barlow試驗(“彈進”及“彈出”試

5、驗）患側(cè)股內(nèi)收肌緊張、攣縮B超檢查X線檢查如發(fā)現(xiàn)前述情況，可作以下檢查：三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)和診斷（一）站立前期髖臼角測定（1）髖臼角測定：正常新生兒30o40o，1歲23o28o ，3歲20o25o大于此范圍者表示髖臼發(fā)育不全。通過雙側(cè)髖臼軟骨（亦稱Y型軟骨）中心點連一直線并加以延長，稱Y線。再從Y型軟骨中心點向骨性髖臼頂部外側(cè)上緣最突出點連一條線，此線稱C線。C線與Y線的夾角即為髖臼角或叫做髖臼指數(shù)。三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)和診斷（一）站立前期Shenton線：即閉孔上緣和股骨頸內(nèi)側(cè)緣連成弧形曲線h-f測量法：h為股骨頸部上端外側(cè)與Y線的垂直距離，f為股骨頸上端內(nèi)側(cè)處向Y線引一

6、平行線。關(guān)節(jié)四區(qū)劃分法：由髖臼外上緣向Y線作一垂直線，將髖臼分為四個區(qū)。Von Rosen拍片法：雙側(cè)下肢伸直外展45o，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋拍片。（2）股骨頭的位置及關(guān)節(jié)四區(qū)劃分法三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)和診斷（一）站立前期Von Rosen拍片法：雙側(cè)下肢伸直外展45o，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋拍片。h-f測量法：h為股骨頸部上端外側(cè)與Y線的垂直距離，f為股骨頸上端內(nèi)側(cè)處向Y線引一平行線。此線向內(nèi)側(cè)與坐骨支的相交點為B點。A和B之間距離為f。脫臼時，h變小，f增大。三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)和診斷（一）站立前

7、期(3)股骨頭骨化中心較健側(cè)小。因發(fā)育受到影響所致。(4)患側(cè)股骨頸前傾角大，正位X線片上股骨頸越短、粗，則前傾角越大。三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)和診斷（二）脫位期推拉患側(cè)股骨時，股骨頭可上下移動，似打氣筒樣。內(nèi)收肌緊張，髖關(guān)節(jié)外展活動受限。Trendelenburg征（單足站立試驗）呈陽性。三、先天性髖關(guān)節(jié)脫位治療1歲以內(nèi)使用帶蹬吊帶法(6-9個月）連衣襪套法及外展位襁褓支具法，維持4個月1-3歲輕者使用帶蹬吊帶法，若4-6周不能復(fù)位，改用手法整復(fù)，石膏固定法。4歲以上行沙爾特(Salter)骨盆截骨術(shù)。股骨頸前傾角大于45o者應(yīng)加作股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。成 人行查理(Chiari)骨盆內(nèi)移截骨

8、術(shù)。重者可行股骨轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)來改變負重力線。四、先天性馬蹄內(nèi)翻足(congenital equinovarus)足部應(yīng)用解剖骨骼：7塊不規(guī)則骨及19塊短骨組成，足骨骼系統(tǒng)有三個顯著生長期嬰兒生長期：13歲；歲;中生長期：5-青春生長期：13歲；足部骨性手術(shù)，一般都需要切除關(guān)節(jié)面軟骨，為了不影響足部骨骼發(fā)育，以青春后進行為宜。四、先天性馬蹄內(nèi)翻足足部應(yīng)用解剖足弓：足部分為縱弓和橫弓縱弓：內(nèi)縱弓較高，由跟骨、距骨、足舟骨、第1、2、3楔骨及第1、2、3跖骨組成，外縱弓較低，由跟骨，骰骨及第4、5跖骨組成。橫弓：由骰骨及3塊楔骨及跖骨組成，其最高點位于楔骨及骰骨，稱后橫弓。在跖骨頭處稱為前橫弓，第2

9、、3、4跖骨頭處較高。足弓的功能(1)負載體重；（2）緩沖震蕩作用。四、先天性馬蹄內(nèi)翻足病因不清。可能：胚胎早期受內(nèi)、外因素的影響引起發(fā)育異常所致；胎兒足在子宮內(nèi)位置不正有關(guān)。病理：除期以軟組織異常，足內(nèi)側(cè)肌攣縮、張力增加，出現(xiàn)(1)跗骨間關(guān)節(jié)內(nèi)收；（2）踝關(guān)節(jié)跖屈；（3）足前部內(nèi)收內(nèi)翻；（4）跟骨略內(nèi)翻下垂。臨床表現(xiàn)：輕者足前部內(nèi)收、下垂，足跖面出現(xiàn)皺褶，背伸外展有彈性阻力；重者負重畸形加重，足及小腿肌力平衡失調(diào)，健康肌痙攣，足內(nèi)翻下垂加重，跛行，足背外緣著地；延誤治療者，足前部向后內(nèi)翻，足背負重部位產(chǎn)生胼胝及滑囊，脛骨內(nèi)旋加重。四、先天性馬蹄內(nèi)翻足診斷：畸形明顯，診斷不難。最簡便的診斷法：

10、手握足前部，各個方向活動，如足外翻背伸有彈性阻力，應(yīng)及時就醫(yī)確診。晚期足內(nèi)翻下垂，更加嚴重，X線片顯示跟骨下垂，其縱軸與距骨縱軸平行，足跗骨序列紊亂。鑒別診斷：（1）先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥；（2）腦性癱瘓；（3）脊髓灰質(zhì)炎后遺馬蹄內(nèi)翻足；四、先天性馬蹄內(nèi)翻足治療：1歲以內(nèi)的嬰兒：手法扳正矯正，用柔軟繃帶固定于矯正位。原則：以矯正畸形為主。1-3歲的嬰兒：分期手法扳正矯正，石膏固定。3-15歲：對于手法治療失敗者，或未經(jīng)治療的患者，可用軟組織松解手術(shù)治療。(手術(shù)步驟詳見后述）15歲以上：手法矯正不滿意，軟組織松解亦不能達到預(yù)期目的，或嚴重足內(nèi)翻下垂畸形未經(jīng)治療者，適應(yīng)三關(guān)節(jié)(跟距、距舟、跟骰關(guān)節(jié)

11、）融合術(shù)。四、先天性馬蹄內(nèi)翻足手術(shù)步驟有：（1）跟腱延長：直視下延長；皮下跟腱延長（2）脛后、趾長屈及拇長屈等肌腱延長；（3）關(guān)節(jié)囊切開及韌帶切斷；（4）跖腱膜切斷；（5）患足畸形矯正成功指標：足可自由在各個方向被動、主動活動；足應(yīng)位于小腿縱軸外展約40o50o；足跖面較平；X線檢查： 足縱弓及橫弓基本恢復(fù)正常，跟骨縱軸與距骨縱軸形成正常角度；后跟后面觀略偏向外側(cè)。（6）預(yù)防并發(fā)癥： 預(yù)防局部皮膚壞死；小腿青枝骨折或踝部骨骺分離； 石膏壓迫，形成褥瘡； 血液循環(huán)障礙。第二節(jié)、姿態(tài)性畸形一、平足癥(flatfoot)：是指先天性或姿態(tài)性導(dǎo)致足弓低平，足部軟組織松弛，跟骨外翻等畸形。病因足副舟骨、

12、足舟骨結(jié)節(jié)過大，脛后肌附著處軟弱第1跖骨較短，其他跖骨承受重力過多，使足弓扁平足跗骨間軟骨性或纖維性聯(lián)合先天后天雙足長期負重站立，體重增加，長途跋涉過度疲勞，維持足弓肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊及腱膜等軟組織逐漸衰弱，足弓逐漸低缺乏鍛煉，肌肉萎縮，張力減弱，負重時足弓下陷穿鞋不當(dāng)，鞋跟過高，長期體重前移，跟骨向前下傾斜，足縱弓遭到破壞 足部骨病脊髓灰質(zhì)炎后遺平足癥。平足癥病理易變性(flexible flatfoot)：即姿態(tài)性平足癥僵硬性(rigid flatfood)：即痙攣性平足癥平足癥臨床表現(xiàn)與診斷早期癥狀為踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，長時站立或步行加重，休息減輕。X線檢查，足弓消失，跟骨縱軸與距骨縱軸角

13、變大預(yù)防及治療治療方法：1.功能鍛煉；2.矯形鞋或矯形鞋墊；對于痙攣性平足癥，首先全麻下手扳法矯正，石膏固定。手法矯正失敗者或畸形嚴重者，可作三關(guān)節(jié)融合。拇外翻(hallux valgus)病因站立過久，行走過多，經(jīng)常穿高跟或尖頭皮鞋，第跖骨向內(nèi)移，引起足縱弓和足橫弓塌陷。拇外翻：第一跖骨內(nèi)翻，拇趾斜向外側(cè)。組成拇趾跖趾關(guān)節(jié)和跖骨與趾骨的縱軸角為10o20o，稱生理性拇外翻角。跖趾關(guān)節(jié)輕度半脫位，骨贅形成，拇滑囊炎，第2、3跖骨頭跖面皮膚因負擔(dān)加重形成胼胝。臨床表現(xiàn)：預(yù)防及治療：防治平足癥，穿合適的鞋子，可防止發(fā)生、發(fā)展。輕度者可矯形，重者手術(shù)。脊柱側(cè)凸(scoliosis)脊柱矢狀面有四個生

14、理彎曲,額狀面不應(yīng)有任何改變，一旦向兩側(cè)出現(xiàn)弧度，則稱為脊柱側(cè)凸?？煞譃楣δ苄约怪鶄?cè)凸和結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸。功能性脊柱側(cè)凸，即代償性脊柱側(cè)凸沒有脊柱內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞，線特征：脊柱結(jié)構(gòu)無破壞，脊柱僅呈形彎曲。結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸,脊柱的骨骼、肌肉及神經(jīng)病理改變所致,分：先天性脊柱側(cè)凸骨源病神經(jīng)源病肌源病特發(fā)性脊柱側(cè)凸脊柱側(cè)凸病理：分為可逆性與不可逆性可逆性一般發(fā)生于功能性脊柱側(cè)凸,特點：不可逆性一般發(fā)生于結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸，特點：畸形較固定，不為體位改變而消失或增加，常合并胸廓畸形，脊柱側(cè)凸側(cè)胸前壁凹陷，后壁隆起；凹側(cè)胸前壁凸起，后壁下陷，肺功能異常。線正位片顯示三個側(cè)凸，亦稱狀畸形，中間側(cè)凸為原發(fā)，上、下側(cè)凸為

15、代償。脊柱側(cè)凸同時合并脊柱旋轉(zhuǎn)畸形，脊柱側(cè)凸合并肋骨向后突出，形成邊嵴，稱剃刀背.常見于胸段或胸腰段，多數(shù)凸向右側(cè)，以單側(cè)凸為主，站立或行走明顯，平臥或懸吊小時，線檢查顯示一個側(cè)凸弧，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)無改變。脊柱側(cè)凸臨床表現(xiàn)：脊柱側(cè)凸，原因不明者約為80%，多數(shù)為姿勢性，好發(fā)于67歲的女孩，男孩較少。診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，脊柱側(cè)凸易于確診，通過線可排除脊柱腫瘤、結(jié)核及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。線特殊檢查：1.確定脊柱側(cè)凸穩(wěn)定：16歲時，線示髂骨翼上骨骺連接成帽形，即表示脊柱側(cè)凸已達到穩(wěn)定期。2.脊柱側(cè)凸的測定：Ferguson測定法；Cobb測定法脊柱側(cè)凸預(yù)防及治療：1.功能性脊柱側(cè)凸以預(yù)防為主；2.特發(fā)性且無結(jié)

16、構(gòu)異常者，穿戴支架；3.患兒長至1216歲時，畸形容易惡化，積極采取有效治療措施；4.對脊柱結(jié)構(gòu)異常，結(jié)構(gòu)病理改變及脊柱外各種組織畸形，均應(yīng)采用積極措施，為矯治脊柱側(cè)凸畸形打好基礎(chǔ)；5.手術(shù)：（）特殊矯正器械；（）脊柱融合。脊髓灰質(zhì)炎后遺癥(residual stage of poliomyelitis)脊髓灰質(zhì)炎后遺癥:是一種病毒侵犯脊髓前角灰質(zhì)，即運動神經(jīng)中樞，遺留的晚期軀干及四肢畸形。病理:主要侵犯脊髓灰質(zhì)運動神經(jīng)，中心區(qū)神經(jīng)細胞壞死，中心區(qū)周圍炎性浸潤、水腫，導(dǎo)致相應(yīng)周圍神經(jīng)癱瘓。臨床分為急性期周，恢復(fù)期周至年及后遺癥期。臨床表現(xiàn):脊髓灰質(zhì)炎后遺癥的臨床表現(xiàn)基本與先天性、姿態(tài)性畸形相似，所不同的是，前者為神經(jīng)源性肌力平衡失調(diào)，導(dǎo)致骨質(zhì)或關(guān)節(jié)畸形，癱瘓的肌肉為不可逆性病變。脊髓灰質(zhì)炎后遺癥常見的癱瘓肌有：脛前、后肌，腓骨長、短肌，股四頭肌，闊筋膜張肌和臀肌等。常見的畸形有馬蹄內(nèi)、外翻足、高弓足、仰趾、爪形趾，膝內(nèi)、外翻，髖部屈曲、外展、外旋。脊髓灰質(zhì)