頭頸應(yīng)用解剖學(xué)講義

1、PAGE 頭頸部應(yīng)用解剖學(xué)講義目 錄 TOC o 1-2 h z u HYPERLINK l _Toc115076996 第一部分：頜下區(qū)應(yīng)用解剖 PAGEREF _Toc115076996 h 1 HYPERLINK l _Toc115076997 一、頜下區(qū)解剖結(jié)構(gòu) PAGEREF _Toc115076997 h 1 HYPERLINK l _Toc115076998 二、典型手術(shù)頜下腺摘除術(shù) PAGEREF _Toc115076998 h 3 HYPERLINK l _Toc115076999 三、討論 PAGEREF _Toc115076999 h 3 HYPERLINK l _Toc

2、115077000 第二部分：腮腺嚼肌區(qū)的應(yīng)用解剖 PAGEREF _Toc115077000 h 5 HYPERLINK l _Toc115077001 一、腮腺嚼肌區(qū)解剖結(jié)構(gòu) PAGEREF _Toc115077001 h 5 HYPERLINK l _Toc115077002 二、典型手術(shù)腮腺切除面神經(jīng)解剖術(shù) PAGEREF _Toc115077002 h 8 HYPERLINK l _Toc115077003 三、討論 PAGEREF _Toc115077003 h 9 HYPERLINK l _Toc115077004 第三部分：下頜骨區(qū)應(yīng)用解剖： PAGEREF _Toc11507

3、7004 h 12 HYPERLINK l _Toc115077005 一、下頜骨的解剖結(jié)構(gòu)及眥鄰： PAGEREF _Toc115077005 h 12 HYPERLINK l _Toc115077006 二、典型手術(shù)側(cè)下頜骨切除術(shù)： PAGEREF _Toc115077006 h 13 HYPERLINK l _Toc115077007 三、討論： PAGEREF _Toc115077007 h 14 HYPERLINK l _Toc115077008 第四部分：腭部的應(yīng)用解剖 PAGEREF _Toc115077008 h 15 HYPERLINK l _Toc115077009 一、腭

4、部解剖結(jié)構(gòu) PAGEREF _Toc115077009 h 15 HYPERLINK l _Toc115077010 二、典型手術(shù)：腭裂整復(fù)術(shù)（二瓣術(shù)） PAGEREF _Toc115077010 h 17 HYPERLINK l _Toc115077011 第五部分：上頜骨區(qū)應(yīng)用解剖 PAGEREF _Toc115077011 h 19 HYPERLINK l _Toc115077012 一、上頜骨區(qū)解剖結(jié)構(gòu) PAGEREF _Toc115077012 h 19 HYPERLINK l _Toc115077013 二、典型手術(shù)上頜骨全切術(shù) PAGEREF _Toc115077013 h 21

5、 HYPERLINK l _Toc115077014 三、討論 PAGEREF _Toc115077014 h 23 HYPERLINK l _Toc115077015 第六部分 舌下區(qū)的應(yīng)用解剖 PAGEREF _Toc115077015 h 25 HYPERLINK l _Toc115077016 一、舌下區(qū)解剖結(jié)構(gòu) PAGEREF _Toc115077016 h 25 HYPERLINK l _Toc115077017 二、典型手術(shù)舌下腺切除術(shù) PAGEREF _Toc115077017 h 26 HYPERLINK l _Toc115077018 三、討論 PAGEREF _Toc11

6、5077018 h 27 HYPERLINK l _Toc115077019 第七部份 頸前外側(cè)部應(yīng)用解剖 PAGEREF _Toc115077019 h 28 HYPERLINK l _Toc115077020 一、頸前外側(cè)部解剖結(jié)構(gòu)：肌肉、肌性 PAGEREF _Toc115077020 h 28 HYPERLINK l _Toc115077021 二、典型手術(shù)一一側(cè)全頸淋巴整塊切除術(shù)的操作方法： PAGEREF _Toc115077021 h 32 HYPERLINK l _Toc115077022 三、典型手術(shù)二氣管切開術(shù)： PAGEREF _Toc115077022 h 34頭頸部應(yīng)

7、用解剖教學(xué)大綱 頭頸部應(yīng)是解剖學(xué)是頭頸剖學(xué)與頭頸部臨床醫(yī)學(xué)密切結(jié)合的一門學(xué)科。主要任務(wù)是使學(xué)生在已學(xué)完人體解剖學(xué)及頭頸部局部的解剖學(xué)業(yè)的基礎(chǔ)上，緊密聯(lián)系臨床實踐。進一步掌握局部解知識。為臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。本課程專為口腔頜面外科專業(yè)學(xué)生開設(shè)。教學(xué)目的是使學(xué)生在進入臨床實習(xí)前，通過頭頸部應(yīng)用解剖學(xué)的學(xué)習(xí)，較全面地了解口腔頜面外科常見典型手術(shù)的目的。方法，內(nèi)容及術(shù)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)。教學(xué)方法采用在熟悉局部區(qū)域解剖的基礎(chǔ)上，在尸體的標(biāo)本上操作各解剖區(qū)域的典型手術(shù)。進一步掌握該區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)及其臨床意義。要求學(xué)生要以臨床對待病人的態(tài)度。按臨床手術(shù)操作規(guī)程進行實習(xí)。要態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，操作正規(guī)，層次清楚，不隨意破壞

8、解剖結(jié)構(gòu)。具體學(xué)習(xí)內(nèi)容如下：顱骨的解剖結(jié)構(gòu)（自學(xué)復(fù)習(xí)） 掌握面顱部的骨組成，重點掌握上、下頜骨，顴骨，雌骨，顳骨，顳下頜關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)。并緊密結(jié)合臨床掌握重要的解剖標(biāo)志。頜下區(qū)應(yīng)用解剖通過頜下腺摘除術(shù)掌握頜下區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)。重點掌握面神經(jīng)下頜緣支的行程及毗鄰。舌神經(jīng)，舌下神經(jīng)，面動脈，頜下腺及其導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)的解剖毗鄰。三、腮膜嚼肌區(qū)的應(yīng)用解剖：通過腮膜摘除術(shù)面神經(jīng)解剖術(shù)掌握腮腺及其導(dǎo)管的毗鄰關(guān)系。面神經(jīng)總干及其分支的解剖與腮腺的關(guān)系。掌握頸外動脈在此區(qū)的位置。行程和分支，面后靜脈的解剖與腮腺的關(guān)系 。掌握頰間隙的位置、內(nèi)容、周界和通連。四、下頜骨區(qū)的應(yīng)用解剖：通過下頜骨切除術(shù)，掌握下頜骨的解剖結(jié)構(gòu)，肌

9、附著。血供及神經(jīng)支配，下頜骨周圍撞隙如嚼肌間隙，翼頜間隙等的位置。周界、內(nèi)容及通連。五、腭部的應(yīng)用解剖：通過腭裂整復(fù)術(shù)的操作，掌握軟腭的組成，掌握腭大孔，門齒孔的位置 ，穿行的神經(jīng)血管及其分布，腭腱膜的位置，翼突翼鉤的位置及其附著的肌肉。六、上頜骨區(qū)的應(yīng)用解剖：通過上頜骨切除術(shù)，掌握上頜骨的結(jié)構(gòu)。毗呤和血供以及神經(jīng)支配。掌握上頜骨毗鄰的眶下間隙。顳下間隙。咽旁間隙等的位置、周界、內(nèi)容和通連。七、舌下區(qū)的應(yīng)用解剖：通過舌下腺摘除術(shù)，掌握舌下間隙的位置周界，內(nèi)容及通連。舌下腺與頜下腺的關(guān)系，頜下腺導(dǎo)管。舌神經(jīng)、舌動脈、靜脈在舌下間隙的位置及其相互關(guān)系。八、頸前外側(cè)部的應(yīng)用解剖： （一）通過頸淋巴清

10、掃術(shù)，掌握頸外側(cè)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，重點掌握以下內(nèi)容： 1頸淋巴清掃術(shù)的范圍和內(nèi)容。 2頸闊肌、二腹肌、胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、斜方肌、前斜角肌等肌肉的解剖及其毗鄰。3頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈及其分支的解剖（位置行程和分布），頸內(nèi)靜脈及其屬支的解剖（位置，行程和收納區(qū)域）。4迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)及其降支和半，頸神經(jīng)叢（重點掌握膈神經(jīng)）等的位置。行程及分布。5頸淋巴結(jié)的分布及其引流區(qū)域，包括頸下淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)，頸淺淋巴結(jié)及頸深淋巴結(jié)等五辟，胸導(dǎo)管和淋巴導(dǎo)管的位置和毗鄰。(二)通過氣管切手術(shù)，掌握氣管三角的解剖氣管的位置及其毗鄰結(jié)構(gòu)。前 言口腔頜面部應(yīng)用解剖學(xué)是口腔頜面頸部局解

11、剖學(xué)與口腔頜面外科學(xué)緊密結(jié)合的一門學(xué)科。本學(xué)科是在學(xué)生已學(xué)習(xí)了人體解剖學(xué)及頭頸部局部解剖學(xué)的基礎(chǔ)上進行的。本課程的目的是通過學(xué)習(xí)進一步鞏固局解剖知識，為臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。內(nèi)容包括顱骨解剖及頜下區(qū)等七個解剖區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)習(xí)，在尸體上按臨床要求進行典型手術(shù)操作以及區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)與臨床知識間有關(guān)問題的討論等。教學(xué)方法 學(xué)生在教師指導(dǎo)下進行臨床典型手術(shù)操作，教師結(jié)合臨床應(yīng)用進行重點講授。要求學(xué)生愛護標(biāo)本，要認(rèn)為病人施行手術(shù)一樣進行操作，要態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，操作正規(guī)，層次清楚，認(rèn)真掌握各解剖區(qū)域的主要結(jié)構(gòu)及其臨床意義。第一部分：頜下區(qū)應(yīng)用解剖一、頜下區(qū)解剖結(jié)構(gòu)頜下區(qū)在頸前部舌骨以上，該區(qū)實為頜下三角或二

12、腹肌三角。頜下三角上界為下頜骨下緣，下界為舌骨，前界為二腹肌前腹后界為二腹肌后腹及莖突舌骨肌。表面有皮膚、皮下組織、頸淺筋膜、頸闊 肌及頸深筋膜淺層。深面是下頜舌骨肌后部。頜下三角大部分被頜下腺占據(jù)，三角內(nèi)逐有頜外動脈（面動脈）、面靜脈及頜下淋巴結(jié)，舌神經(jīng)及舌下神經(jīng)，有時面神經(jīng)下頜緣支也經(jīng)過頜下腺淺面。(一)、頜下腺：頜下腺為混合腺，呈扁橢園形，分為大的淺部和小的深部（或延伸部）兩部分，此二部以下頜舌骨肌后緣為分界線。頜下腺雖于頜下三角內(nèi)，但常越過二腹肌前腹或后腹以外。淺部形狀如核桃，可分為三面，外側(cè)面緊貼于下頜骨內(nèi)側(cè)的頜下腺窩和翼內(nèi)肌的下前分；下面為頸深筋淺層覆蓋；內(nèi)側(cè)面前部與下頜舌骨肌相鄰

13、，后部由莖突舌肌、莖突舌骨肌及舌咽神經(jīng)將其與咽側(cè)壁隔開。淺部后緣在下頜角部，借莖突下頜韌帶與腮腺隔開。深部狀似小舌，甚小，實為頜下腺的延長部分，此部繞下頜舌骨肌后緣延伸于舌骨舌肌，莖突舌肌與下頜舌骨肌之間，向前達口底舌下腺后方。頜下腺導(dǎo)管長約5cm，從頜下腺深部發(fā)出，向前行于下頜舌骨肌和舌骨舌肌、頸舌肌之間，經(jīng)舌下腺內(nèi)側(cè)，開口于舌系帶旁的肉阜。頜下腺導(dǎo)管行程方向是自后下斜向前上，雖然開口較大，但唾液排出仍緩慢。(二)、面動脈：面動脈又稱頜外動脈，由頸外動脈分出，經(jīng)二腹肌后腹、莖突舌骨肌和舌下神經(jīng)深面進入頜下三角內(nèi)，彎向前下方，穿入頜下腺鞘內(nèi)，沿該腺后上方的面動脈溝前行，出頜下腺鞘，在下頜骨下緣

14、、咬肌附著前緣處轉(zhuǎn)至面部。此處面動脈僅覆蓋著皮膚，皮下組織和頸闊肌，位置表淺，很易觸到。(三)、面前靜脈：面前靜脈起自內(nèi)眥部，與面動脈伴行，在咬肌前緣下頜骨下緣處運至頜下三角，經(jīng)頜下腺二腹肌后及莖突舌骨肌淺面，在頜下區(qū)后方與面后靜脈相遇，匯成面總靜脈。(四)、頜下淋巴結(jié)：頜下淋巴結(jié)約28個，在頸闊肌和下頜舌骨肌之間，頜下腺周圍。頜下淋巴結(jié)可分為四群，上群在頜下腺淺面與下頜骨下緣，端，任何人均存在此群；前群在頜下腺前端，下頜骨下緣與二腹肌前腹間；后群在頜下腺后端，下頜骨下緣與二腹肌后腹間；下群在頜下腺與二腹肌中間腱間。前、后、下三群因人而易，有的人可缺其中的一群、二群或三群。極少數(shù)情況淋巴結(jié)可位

15、于腺體中。頜下淋巴結(jié)引流頜下、面部、頜下腺和舌下腺的淋巴。頜下淋巴結(jié)的輸出管伴面靜脈和面動脈而入二腹肌淋巴結(jié)，或直接入肩甲舌骨肌淋巴結(jié)。(五) 舌神經(jīng)舌神經(jīng)是舌的感覺神經(jīng)，由三叉神經(jīng)下頜神經(jīng)發(fā)出，經(jīng)翼外肌深面下行，進入翼頜間隙。向前下經(jīng)下頜舌骨肌與莖突舌肌及舌骨舌肌之間，位于頜下腺及導(dǎo)管之上。舌神經(jīng)下降越過導(dǎo)管行于其外側(cè)，當(dāng)神經(jīng)行于舌下腺內(nèi)側(cè)時，繞過頜下腺導(dǎo)管的下方行于導(dǎo)管內(nèi)側(cè)，最終達舌尖。在頜下三角內(nèi)，舌神經(jīng)將面神經(jīng)的付交感纖維導(dǎo)入頜下神經(jīng)帶。神經(jīng)節(jié)發(fā)出5-6支纖維到下腺和舌下腺。(六) 舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)是舌的運動神經(jīng)，出顱后，在頸內(nèi)動靜脈間下行，達下頜角平面，彎弓狀向前，越過頸內(nèi)、外動脈淺

16、面，經(jīng)二腹肌后腹深面進入頜下三角，位于頜下腺深面。伴頜鈣腺延長部和舌靜脈，再經(jīng)下頜舌骨肌和舌骨舌肌之間至舌下區(qū)。舌下神經(jīng)分支到舌外諸肌和舌肌群。(七) 面神經(jīng)下頜緣支：面神經(jīng)下頜緣支從腮腺前下緣穿出，位于頸闊肌和頸深筋膜淺層之間，沿下頜下緣以上12mm至下頜下緣以下14mm的區(qū)間向前，分別越過面后靜脈、下頜角嚼肌淺面、面前靜脈和面動脈淺面（下頜緣支偶可以過其深面），最后分布于三角肌、下唇方肌和顏肌。下頜緣支大多行于下頜骨下緣以上，大約有1/5行于下頜骨下緣以下的頜下三角區(qū)，但最低平面不會超過下頜骨下緣以下1.5cm。若下頜緣支行于下頜骨下緣以下時，它可經(jīng)頜下淋巴結(jié)上緣或淺面深面，甚至可穿過淋巴

17、結(jié)。二、典型手術(shù)頜下腺摘除術(shù)手術(shù)步驟：(一) 體位：采取仰臥頭側(cè)位（偏向非手術(shù)側(cè)）。臨床上常將病人肩擴墊高使頜下區(qū)暴露。(二) 切口：為不損傷面神經(jīng)下頜緣支，右下頜角和下頜骨下緣以下1.52cm處作6-8cm長的切口，微向上前到顏部。分層次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層。(三) 處理頜處動脈和面前靜脈：從頸深筋膜淺層深面自上而下行鈍性分離，暴露頜下腺表面，再在嚼肌附著前緣的下頜骨下緣附近尋找面前靜脈和頜外動脈，此處常有1-3個頜下淋巴結(jié)與它們相伴（查體此外可捫及頜外動脈搏動）。在下頜骨下緣內(nèi)側(cè)鉗住動、靜脈并剪斷予以結(jié)扎（此處結(jié)扎的是頜外動脈的遠心端）。(四) 分離頜下腺：用兩個甲狀腺

18、露鉤將切口上、下緣的皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層分別向上和向下牽引，充分暴露頜下腺。用食指使頜下腺上部與下頜內(nèi)側(cè)面游離，隨之使頜下腺下部與二腹肌、舌骨舌肌、下頜舌骨肌的淺面游離。牽引頜下腺向前上向，找到從二腹肌后腹上分深面出來的頜外動脈，并用兩個脈，鑷鉗住動脈，切斷結(jié)扎、縫扎。到此頜下腺的淺部被完全分離。用甲狀腺拉鉤牽引下頜舌骨肌后緣向前，并提拉腺體向后止主，這樣充分暴露頜下腺深部、頜下腺導(dǎo)管和舌神經(jīng)。在頜下腺導(dǎo)管上方找到舌神經(jīng)和頜下神經(jīng)節(jié)，在頜下神經(jīng)節(jié)處將舌神經(jīng)與頜下腺分離，鑒別清楚和舌神經(jīng)和頜下腺導(dǎo)管后，在近口底前份切斷導(dǎo)管，并結(jié)扎導(dǎo)管遠心端的殘端。到此頜下腺深部全被游離，整個腺體

19、就能完整摘除。(五) 縫合創(chuàng)口：分層縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚。安置引流。三、討論(一) 在臨床上，行頜下區(qū)手術(shù)時，為避免損傷面神經(jīng)下頜緣支。造成表情時口角歪斜，切口一定要在下頜角和下頜骨緣以下1.52cm處，頜下區(qū)包塊可導(dǎo)致該神經(jīng)變位，術(shù)中應(yīng)注意。(二) 分離頜下腺深部，切斷頜下腺導(dǎo)管前，一定要注意舌神經(jīng)與導(dǎo)管的解剖關(guān)系，仔細(xì)辨認(rèn)后，方可切斷導(dǎo)管。(三) 術(shù)中要保護舌下神經(jīng)，以免術(shù)后出現(xiàn)舌運動障礙。但在惡性腫瘤與舌下神經(jīng)粘連時，為手術(shù)徹底，也可切斷舌下神經(jīng)。(四)為避免術(shù)中，術(shù)后出血，頜外動脈應(yīng)作兩次結(jié)扎、縫扎。一次為嚼肌附著前緣下端及下頜骨下緣處的遠心端結(jié)扎、縫扎；一次為順莖突舌骨肌與二腹

20、肌后腹上緣進入頜鈣三角處的近心端結(jié)扎縫扎。為防止近心端血管殘端縮入深部，結(jié)扎線構(gòu)脫后大出血，最好將此殘端縫在二腹肌后腹上。分離頜下腺后緣時須謹(jǐn)慎，避免粗暴，以免將進入頜下三角的頜外動脈間斷而回縮入深部，造成大出血。(五) 頜下淋巴結(jié)因炎癥，腫瘤腫大時，不要將此腫大的淋巴結(jié)誤當(dāng)成了頜下腺。但口腔惡性腫瘤病人作頜下淋巴結(jié)切除時，常常都要將頜下腺一并切除。(六) 由于頜下腺導(dǎo)管行程自后下行向前上，唾液排出緩慢，易滯留濃縮，導(dǎo)管口開口大，異物也易進入，因此頜下腺導(dǎo)管內(nèi)容易產(chǎn)生結(jié)石。第二部分：腮腺嚼肌區(qū)的應(yīng)用解剖一、腮腺嚼肌區(qū)解剖結(jié)構(gòu)腮腺和嚼肌所在位置謂腮腺嚼肌區(qū)。上界為顴弓、外耳道下方；下界為下頜骨下

21、緣以下1.5cm，前界為嚼肌前緣；后界為顳乳突及胸鎖乳突前緣；內(nèi)側(cè)界為咽旁間隙；外側(cè)界為皮下組織和皮膚。此區(qū)包括腮腺、面神經(jīng)、頸外動脈、面后靜脈、腮腺淋巴結(jié)、嚼肌及嚼肌間隙等重要解剖結(jié)構(gòu)，頰間隙與之眥鄰。(一) 腮腺：腮腺是最大的一對涎腺，屬漿液腺，形狀為不規(guī)則錐形，其底向外，尖向內(nèi)，此尖又稱咽突或下頜后突，腮腺包在結(jié)締組織的腮腺鞘內(nèi)，腮腺鞘由頸深筋膜淺層向上延續(xù)形成，覆蓋在腮腺外側(cè)淺面的鞘微密，向上連顴弓；向前與嚼肌筋膜融合，故又叫腮腺嚼肌筋膜；向后接胸鎖乳突肌筋膜。此頸深筋膜淺層與腮腺十分緊密，并深入到腺體內(nèi)形成許多小隔，將腮腺分成無數(shù)小葉，包繞腮腺內(nèi)側(cè)深面的鞘薄弱而不完整，附著于莖突，下

22、頜枝內(nèi)側(cè)面和顳骨鼓部。過去把腮腺組織分為深、淺兩葉，現(xiàn)在經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者研究，確定為單葉結(jié)構(gòu)，以下頜枝和面神經(jīng)為標(biāo)志，腮腺又有兩種不同的分法，以下頜枝為標(biāo)志，下頜支后緣為界的分法：下頜枝和嚼肌淺面的腮腺組織為前部；下頜枝翼內(nèi)肌深面的腮腺組織為后部；下頜枝后緣連結(jié)前部和后部的腮腺組織為淺部，深面的腮腺組織為深部。位在面神經(jīng)叢網(wǎng)孔內(nèi)，連接淺和深部的腺組織為峽部。淺部腺組織大，可為三角形、方形、橢圓形、半月形和不規(guī)則形。腮腺淺部上緣穿也的神經(jīng)血管，從后往前分別是顳淺靜脈、耳顳神經(jīng)（有時在顳淺靜脈后）、顳淺動脈、面神經(jīng)顳枝及顴枝。腮腺淺部前緣穿出的神經(jīng)血管，由上往下分別是：面橫動脈及靜脈、面神經(jīng)顴枝、面神

23、經(jīng)上頰枝、腮腺導(dǎo)管、面神經(jīng)下頰枝及下頜緣枝。腮腺淺部下緣穿出的神經(jīng)血管從前往后分別是：面神經(jīng)下頜緣枝（有時位置改變）、而神經(jīng)頸枝、面后靜脈。在腮腺深部后內(nèi)面，莖突及其肌肉（莖突隔）的深處有頸內(nèi)動、靜脈及舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、付神經(jīng)和舌下神經(jīng)等顱神經(jīng)。腮腺總導(dǎo)管長約5-7cm，管腔直徑約3mm，管壁厚而堅韌。在顴弓以下平均2-4mm處腮腺前緣，與顴弓平行向前，經(jīng)面神經(jīng)上、下頰支之間，橫過嚼肌表面達該肌前緣，幾乎成直角轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，斜行穿過頰脂體、頰肌及粘膜，開口于上頜第二磨牙平面頰粘膜處的腮腺導(dǎo)管乳突，有的人在腮腺淺部前緣與嚼肌前緣之間，總導(dǎo)管上方，存在付腮腺。付腮腺形態(tài)變化大，多呈橢圓形，其導(dǎo)管直接

24、匯入腮腺導(dǎo)管。腮腺的分泌神經(jīng)為交感和付交感神經(jīng)。交感神經(jīng)腮腺分泌少而濃稠的唾液；付交感神經(jīng)使腮腺分泌多而稀薄的唾液。(二)面神經(jīng)：面神經(jīng)主干自莖乳孔穿出，分出耳支后，在莖突和乳突間時，距表面皮膚約2-4cm，向前進入外耳道軟骨部和二腹骨后腹的夾角內(nèi)，處在腮腺深面，再往莖突根部淺面發(fā)出二腹肌支和莖突舌骨肌支，大約在顳頜關(guān)節(jié)以下25cm處，從腮腺后內(nèi)側(cè)上方穿進腮腺。在腮腺內(nèi)經(jīng)頸外動脈和面后靜脈的淺面分為顳面干（上行支）和頸面干（下行支）。面神經(jīng)主干長約2cm，面神經(jīng)在腮腺內(nèi)的分支有五種類型：二叉型、三叉型、四叉型、五叉型和干線型（即一主干分出五支）。中國人以二叉型為主。一般情況下，腮腺內(nèi)顳面干分出

25、顳支、顴支和上頰支；頸肌干分出下頰支、下頜緣支和頸支，腮體內(nèi)二干及各分支間吻合形成腮腺叢。由腮腺叢發(fā)出五組終支（大約6-15條神經(jīng)）出腮腺輻射狀到面前部各表情肌。1顳支：距耳屏前1-1.5cm處從腮腺上緣出來，在緊貼骨面的皮下組織中越過顴弓后段淺面，向前上方分布于耳、額肌和眼輪匝肌上份。2顴支：從腮腺上、前緣穿出。細(xì)的上部分支越過顴骨表面到上下眼輪匝??；粗的下部分在顴弓下大約1.3cm向前至顴骨和上唇方肌。3頰支：從腮腺前緣穿出，緊貼嚼肌筋膜向前。以導(dǎo)管為界，頰支分為上頰支和下頰支，上下頰支也可行于導(dǎo)管深或淺面，或與之并行。上下頰支間有吻合。頰支行至口角，分布于顴肌、笑肌、上唇方肌、尖牙肌、頰

26、肌、鼻肌和口輪匝肌。4下頜緣支：見頜下區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。5頸支：由腮腺下緣穿出，自頸闊肌深面行于下頜緣支后方，在下頜角和胸鎖乳突肌間行向下前方到頜下三角，沿途分布于頸闊肌。頸支有分支與頸皮神經(jīng)交通形成頸淺袢。(三)頸外動脈 頸外動脈自甲狀軟骨上緣平面從頸總動脈分出，上行達下頜后窩，在下頜支中下1/3交界處進入腮腺（有時徑過腮腺深面），分支到腮腺組織，此時位于面后靜脈前內(nèi)側(cè)。在腮腺內(nèi)上行到下頜骨髁狀突頸的后上方，分出兩終支：頜內(nèi)和顳淺動脈。顳淺動脈垂直向上與耳顳神經(jīng)和顳淺靜脈伴行，未出腮腺前分出面橫動脈，在顳下頜關(guān)節(jié)與外耳道間出腮腺上緣至下，繼續(xù)上行。面橫動脈起始后，緊貼嚼肌淺面向前穿腮腺實質(zhì)淺面出來

27、，行顴弓和導(dǎo)管間，在面神經(jīng)顴支、頰支深面或淺面與之平行向前，橫過面部，沿途分支到腮腺志管、嚼肌及附近皮膚。(四)面后靜脈：在下頜骨髁狀突后方，顳淺和頜內(nèi)靜脈匯合形成面后靜脈，從腮腺的前內(nèi)側(cè)入腮腺。下行于頸外動脈淺面和面神經(jīng)各支深面間，出腮腺下極后相當(dāng)于下頜角處，分為前后兩支：前支向下前與面前靜脈匯成面總靜脈；后支與耳后靜脈匯成頸外靜脈。少數(shù)情況面后靜脈不分支，直接注入頸外靜脈或面總靜脈。面后靜脈沿途接受面橫靜脈來自耳廓和腮腺和小靜脈支。(五)腮腺淋巴結(jié)系面部較大的淋巴結(jié)群，一般約20個。根據(jù)與腮腺的關(guān)系又可分為腮腺深、淺淋巴結(jié)。1、腮腺淺淋巴結(jié)：位于腮腺筋膜淺面或腮腺嚼肌筋膜與腺體之間。有耳前

28、淋巴結(jié)和耳下淋巴結(jié)兩組。(1)耳前淋巴結(jié)：約4個，位于耳屏前，嚼肌筋膜淺面或筋膜與腺體間，順顳淺動脈或沿面橫動脈排列。(2)耳下淋巴結(jié)：約1-4個，在腮腺下端胸鎖乳突肌前緣、面后靜脈出腮腺處，也可沿腮腺后緣伸展到腮腺后方。此淋巴結(jié)被胸鎖乳突肌前緣筋膜包繞，使之與頸淺淋巴結(jié)相隔。腮腺淺淋巴結(jié)接納額、顳、耳廓、外耳道、上下臉外側(cè)及鼻根部的淋巴，有時上唇、顴部淋巴亦流至此。輸出管流入腮腺深淋巴結(jié)和頸深上淋巴結(jié)。2、腮腺深淋巴結(jié)：約5-10個，位于腮腺內(nèi)，聚集在面后靜脈和面神經(jīng)周圍，有時深達腮腺與咽壁之間。接納腮腺淺淋巴結(jié)，腮腺及附近皮膚、臉外側(cè)部、結(jié)合膜、外耳道、咽鼓管、鼓室粘膜，頰部、軟腭及鼻腔后

29、的淋巴。輸出管流入頸深上淋巴結(jié)、頸淺淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)和二腹肌淋巴結(jié)。(六)嚼?。撼仕倪呅危掀鹩陲E突、顴弓、下止于下頜角，下頜支外下分。位于腮腺及嚼肌筋膜深面，下頜支外側(cè)。嚼肌與下頜支間為嚼肌間隙。(七)頰間隙：位于上下頜骨間相當(dāng)于頰肌所占據(jù)的范圍，前界：口輪匝??；后界：嚼肌前緣；上界顴弓和嚼肌起始部；下界：下頜骨下緣；外側(cè)界；皮膚和筋膜；內(nèi)側(cè)界：頰肌及筋膜。間隙內(nèi)有脂肪組織、面神經(jīng)顴支、下頜緣支、腮腺導(dǎo)管、頜外動脈、面前靜脈、頰及頜上淋巴結(jié)。此間隙與翼頜間隙、嚼肌間隙、顳下頜間隙、顳間隙通連。二、典型手術(shù)腮腺切除面神經(jīng)解剖術(shù)手術(shù)步驟：(一)體位：采用仰臥頭偏非手術(shù)側(cè)位。1、切口：常采用“

30、S”形切口。在耳屏前稍上方開始，垂直下行繞耳垂下方到顳乳突尖前方，再轉(zhuǎn)向下經(jīng)頜后區(qū)至下頜角下1.5-2cm處，轉(zhuǎn)向前行約3cm。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。必要時上下未端切口可適當(dāng)延長。(二)翻辨：在腮腺嚼肌筋膜淺面，用脈鑷或組織剪將皮膚、皮下組織向前掀起，直到腮腺上、下、前緣。此時可察看頰間隙周界：顴弓；下頜骨下緣；口輪匝肌；嚼前緣；頰肌及內(nèi)容物。(三)解剖面神經(jīng)：有兩種方法即從周圍支到主干或從主干到周圍支。從臨床實踐看，先找到腮腺導(dǎo)管，在導(dǎo)管周圍找到面神經(jīng)頰支，再沿頰支平面解剖其他各分支達主干的方法是易掌握而穩(wěn)當(dāng)?shù)姆椒?。尋找腮腺?dǎo)管，解剖頰支：鼻翼根到口角連線中點至耳垂的連線，是腮腺導(dǎo)管的

31、行徑路線。在此平面，用脈鑷純分離找導(dǎo)管，并解剖至嚼肌前緣入頰部處，雙重結(jié)扎剪斷導(dǎo)管。以導(dǎo)管為標(biāo)志找到上頰支或下頰支。提起導(dǎo)管近心殘端，解剖導(dǎo)管及面神經(jīng)頰支。尋找并解剖下頜緣支：在腮腺上前緣，顴弓以1.3cm處找到顴支下支，并向近心端鈍行解剖，再找到顴支的上支。尋找并解剖下頜緣支：可解剖頰支和顴支到面神經(jīng)顳面干（上行支）和頸面干（下行支）后，再沿頸面干下行解剖下頜緣支；也可從以下三個位置找到下頜緣支遠心部分，再解剖到頸面干。三個位置為腮腺下緣下頜角上方嚼肌表面處。下頜角以下面后靜脈處及嚼肌前下角與頜外動脈相交處。解剖顳支和頸支：在解剖顴支和下頜緣支過程中，顳支和頸支就被解剖出來了。解剖神經(jīng)總干：

32、從面神經(jīng)各分支解剖到顳面于和頸面干后，再沿顳面干和頸面干解剖到面神經(jīng)總干。(四)切除腮腺組織：在解剖面神經(jīng)各支的過程中，淺部腺組織即被翻起，將此部先切除。深部腺組織中，有頸外動脈和面后靜脈，若要將深部整塊切除，需連同動、靜脈一并切除；若保留頸砟動脈和面后靜脈，就順動、靜脈進行解剖，分別將腺組織切除。(五)縫合創(chuàng)口：復(fù)位皮瓣，分層間斷縫合頸闊肌及皮下組織、皮膚。三、討論(一)涉及面神經(jīng)解剖的有關(guān)問題：腮腺組織與面神經(jīng)及其四周組織顏色相近，為區(qū)別之，可從腮腺導(dǎo)管口注入1%亞甲蘭溶液2ml，使腮腺組織染成蘭色。這樣腮腺組織與四周組織區(qū)別。為便于尋找腮腺導(dǎo)管，可從腮腺導(dǎo)管口導(dǎo)入一根塑料管到導(dǎo)管中，有了

33、比襯，就容易找到導(dǎo)管。面神經(jīng)頰支與腮腺導(dǎo)管關(guān)系恒定，總是行于導(dǎo)管附近，這有利于面神經(jīng)的解剖。同時，頰支在腺體內(nèi)分支多，吻合豐富，術(shù)中即使損傷個別小支，也不會影響表情。若面神經(jīng)頰支損傷，出現(xiàn)鼻唇溝變淺及唇功能障礙。下頜緣支分支少，吻合也少，同時細(xì)而行程長，術(shù)中易受損，出現(xiàn)口角歪斜。顴支位置最恒定，并較粗大，容易發(fā)現(xiàn)，不易損傷。若受損出現(xiàn)閉眼障礙。顳支受損造成的同側(cè)額部皺紋消失對美觀影響不大，頸支受損僅影響頸闊肌功能，妨礙微笑。因此，顳頸二支的臨床不如顴支，下頜緣支及頰支大。面神經(jīng)主干位置恒定，標(biāo)志也清楚，對先由主干的面神經(jīng)解剖術(shù)是有利的，但面神經(jīng)主干距皮膚深達2-4cm，且手術(shù)野窄小，使手術(shù)相當(dāng)

34、困難，行主干面神經(jīng)一定要謹(jǐn)慎細(xì)致。面神經(jīng)及期分支從周圍組織獲得血供。為避免阻斷面神經(jīng)的血供，導(dǎo)致神經(jīng)軸索退變，在解剖面神經(jīng)術(shù)中，不宜過多挫傷面神經(jīng)干周圍及莖乳孔附近的軟組織，也不宜鉗夾和過多牽扯分支神經(jīng)。(二)特殊情況下的面神經(jīng)處理問題：由于手術(shù)或外傷造成新鮮的面神經(jīng)切斷而神經(jīng)又無缺損或缺損很小時，可即行切斷面神經(jīng)的端對吻合術(shù)。若神經(jīng)缺損段長，可用一段耳大神經(jīng)或腓腸神經(jīng)作移植術(shù)。因而神經(jīng)干部分損傷無法吻合?；蚯o乳孔以上面神經(jīng)損傷而遠心端神經(jīng)未變性，而肌又無萎縮，可采用付神經(jīng)或舌下神經(jīng)與而神經(jīng)遠心端交叉吻合。當(dāng)腫瘤累及面神經(jīng)時，為防止腫瘤復(fù)發(fā)，在不得已的情況下也可以考慮切除面神經(jīng)。(三)腮腺嚼肌

35、區(qū)手術(shù)應(yīng)注意的問題及并發(fā)癥：通常把與腮腺相迷走神經(jīng)、付神經(jīng)和舌下神經(jīng)稱為“腮腺床”。當(dāng)腮腺腫瘤深入到“腮腺床”附近并與之有粘連時，或頸淋巴組織整塊切除涉及到此區(qū)域時，應(yīng)特別謹(jǐn)慎，避免損傷“腮腺床”的重要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)。位于下頜支內(nèi)側(cè)，腮腺深部的大型腮腺腫瘤（如多形性腺瘤）、常因上方有外耳道下壁及顳乳突，前外側(cè)有下頜支，后內(nèi)側(cè)有頸椎，手術(shù)野無法暴露，無合適的出入路。這種情況可在下頜角處將下頜骨鋸斷，以擴大手術(shù)野及出入路。切除腫瘤和腮腺組織后，復(fù)位切斷的下頜骨斷端，用不銹鋼絲骨間固定。累及腮腺的病變也可累及付腮腺。因為付腮腺與腮腺的組織結(jié)構(gòu)一致。所以手術(shù)治療腮腺腫瘤時，為防止術(shù)后復(fù)發(fā)，付腮腺也應(yīng)一

36、并切除?？谇活M面部惡性腫瘤，多沿淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，很可能轉(zhuǎn)移到腮腺淋巴結(jié)，所以在頸淋巴組織整塊切除術(shù)中，常聚集在面后靜脈周圍的腮腺下端內(nèi)、外的腮腺淋巴結(jié)和腮腺下端切除?；撔匀傺讜r，由于腮腺組織與顳下關(guān)節(jié)及外耳道緊鄰，因此不僅會導(dǎo)致張口受限，還會因膿濃液得不到引流而從外耳道緊鄰，因此不僅會導(dǎo)致張口受限，還會因膿液得不到引流而從外耳道流出。又由于腮腺嚼肌筋膜十分致密，并深入腺體內(nèi)，將腮腺分成若干小葉。因此在化膿性腮腺炎時張力不易緩解，致使疼痛加劇，并以小葉形成多數(shù)散在膿腫。這種膿腫捫不到波動感，也不容易穿破表面微密的腮腺嚼肌筋膜而向眥鄰的頰間隙、咽旁間隙和頸部擴散。鑒于以上情況，化膿性腮腺炎時，應(yīng)

37、即時切開引流，并將各小葉膿腫擴開，使之得以徹底引流。在面?zhèn)炔康氖中g(shù)中，應(yīng)避免在腮腺淺部和頰部作垂直過深切口，以防損傷行于腮腺內(nèi)、出腮腺淺部前緣的面神經(jīng)分支和腮腺導(dǎo)管，造成面癱、腮腺腺體瘺及導(dǎo)管瘺。腮腺切除術(shù)后，常出現(xiàn)耳顳神經(jīng)綜合征（味覺出汗綜合征或Freys綜合征），其癥狀表現(xiàn)為咀嚼、飲食或刺激唾液分泌時，耳前下區(qū)出汗，皮膚潮紅，咀嚼進食后一段時間即消失。一般認(rèn)為由于術(shù)中切斷了付交感分泌神經(jīng)纖維，與皮膚法腺及表淺血管的交感神經(jīng)纖維，發(fā)生錯位再連接造成。使咀嚼需要分泌唾液時表現(xiàn)出出汗和皮膚潮紅。(四)其他：腮腺肌區(qū)病變壓迫，刺激耳顳神經(jīng)時，不僅出現(xiàn)病損區(qū)疼痛，還會順耳顳神經(jīng)放射耳、顳頜關(guān)節(jié)及顳部

38、，出現(xiàn)疼痛。腮腺嚼肌神經(jīng)封閉、上下頜神經(jīng)阻帶麻醉的刺入點標(biāo)志。頰間隙位于腮腺嚼肌區(qū)前方，腮腺感染、嚼肌間隙感染、下頜支骨髓炎均可向前擴散累及頰間隙。頰間隙感染多繼發(fā)于牙源性感染。由于頰肌起自上下頜牙槽穿處以下穿破，所形成的膿腫都在頰肌與粘骨膜間的口內(nèi)齦頰溝處，與之相反，形成的膿腫就在頰面以外的面頰部。第三部分：下頜骨區(qū)應(yīng)用解剖：一、下頜骨的解剖結(jié)構(gòu)及眥鄰：下頜骨為面下1/3的唯一能動骨，分為下頜體及下頜支二部。(一)下頜體：為下頜骨的水平部分，呈弓形有內(nèi)外兩面及上下緣。 1、外面：在下頜第一、二雙尖之間的下方或第二雙尖牙的下方，下頜骨上下緣之間有頦神經(jīng)血管。下頜體正中的直嵴稱正中聯(lián)合，其兩旁近

39、下頜下緣處有頦結(jié)節(jié)，從頦結(jié)節(jié)頦孔之下延向后上與下頜支前緣相連形成斜線，有下唇方肌、三角肌附麗。外斜線之下有頸闊肌附著。 2、內(nèi)面：近中線處有上頦棘，為頦舌肌起點。其下方有下頦棘、為頦舌骨肌起點。自頦棘下方向后上有與外斜線相應(yīng)的內(nèi)斜線，為下頜舌骨肌起點。該線之后端有翼頜韌帶附著。內(nèi)斜線上方，頦棘兩側(cè)有舌下腺窩，與舌下腺相鄰。內(nèi)斜線下方、中線兩側(cè)近下凳骨下緣處有二腹肌窩、為二腹前腹的起點。該窩的后上方有頜下腺窩與頜下腺眥鄰。 3、上下緣：上緣為齒槽緣，有齒槽窩容納下牙根。下緣圓鈍較厚，為下頜骨最堅實處，是頸部的上界，頜下區(qū)切口的重要標(biāo)志。(二)下頜支：為下頜骨的垂直部，分為前后二突及內(nèi)兩面。1、前

40、突：稱為喙突，呈扁三角形，有顳肌和嚼肌附麗。顳肌腱輕顴弓深面止喙突的內(nèi)面、尖、前緣和后緣、以及下頜支前緣，直到第三磨牙后份。2、后突：又稱髁狀突，周圍借關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)韌帶與顳骨的下頜關(guān)節(jié)凹組成顳頜關(guān)節(jié)。髁狀突的下方為髁頸，其前方有翼肌窩，為翼外肌的附著處。啄突與髁狀突之間為乙狀切跡，有嚼肌神經(jīng)血管通過。3、內(nèi)面：下頜支中央稍后上方有下頜孔，其前方有下頜小舌，莖突下須韌帶附著孔之后上方有下頜神經(jīng)溝，下齒槽神經(jīng)血管經(jīng)溝進入下頜孔、再入下頜管，分支至下頜諸牙、也頦孔稱頦神經(jīng)。下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)在下頜孔上方1cm處。下頜支下份骨面粗糙，為翼內(nèi)附著處。4、處面：下頜支處面上份平滑，下部粗糙為嚼肌附著處。

41、下頜支與下頜2體交界處稱為下頜角，有嚼肌及莖突下頜韌帶附著。嚼肌附著的前下角有頜外動脈及面前靜脈經(jīng)過，面神經(jīng)下頜緣支也在此處越過血管進入面部。下頜骨的血供主要為頜內(nèi)動脈分出的下齒槽動脈。下頜骨外側(cè)軟組織主要由頜下動脈分布。在翼內(nèi)外肌周圍有翼靜脈叢。(三)下頜骨周圍的筋膜間隙：嚼肌間隙：位于下頜外側(cè)骨壁與嚼肌之間。前界為嚼肌前緣，后界為下頜支后緣，上平顴糾弓下緣，下為嚼肌在下頜支的附著。間隙內(nèi)有嚼肌神經(jīng)血管及少量脂肪組織。該間隙的特點為內(nèi)有致密的下頜骨外板，外有堅厚的嚼肌，感染不易擴散引流，易引起不頜骨邊緣性骨隨炎。嚼肌間隙與顳淺間隙連成一體。借嚼肌神經(jīng)血管周圍蜂窩組織與翼頜間隙相通。此外尚可與

42、頰間隙、顳下間隙相通連。翼頜間隙；位于下頜支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌之間。前界為顳肌、頰肌及翼下頜縫，后界為腮腺、上界為翼外肌下緣，下界為下頜支下緣，間隙內(nèi)主要有下齒槽神經(jīng)、血管及舌神經(jīng)。翼頜間隙向上與顳下間隙及顳間隙相通，向前通頰咽旁間隙，向外通嚼肌間隙。下頜骨周圍尚有眥鄰的頜下間隙。舌下間隙，頰間隙及下頜后窩（腮腺區(qū)）等，在相應(yīng)區(qū)域解剖內(nèi)敘述。二、典型手術(shù)側(cè)下頜骨切除術(shù)：(一)手術(shù)體位：患者平臥、墊肩使頭仰并偏向健側(cè)。(二)切口：沿下頜角下及下頜下緣下1.5cm，向前直至頦中點。以切骨范圍大小決定切口長短。為充分暴露術(shù)區(qū)的大范圍切骨術(shù)，也可酌情延長切口至下唇正中，翻開唇頰瓣，但為術(shù)后美觀可盡量不切

43、開下唇。(三)翻瓣：沿切口逐層分離并切開頸闊肌，由頸闊肌深面向上翻起組織瓣，直至下頜骨下緣。此時應(yīng)注意尋找并保留面神經(jīng)下頜緣支、隨同組織瓣向上翻起。在嚼肌前下角處解剖顯露面動脈及面前靜脈，面神經(jīng)下頜緣支由此越過血管的淺面進入面部。分別切斷縫扎面動脈及面前靜脈。此時下頜骨下緣在骨膜下清楚捫及。用手術(shù)刀沿下頜骨下緣切開骨膜及嚼肌附麗，用骨膜分離器在下頜骨外側(cè)面掀起骨膜及嚼肌，在頦孔處切斷結(jié)扎頦神經(jīng)血管。繼續(xù)向上分離至下牙齦緣。同法分離下頜骨內(nèi)側(cè)骨膜及肌附麗，包括翼內(nèi)肌、下頜舌骨肌及 中線的頦舌肌、頦舌骨肌等，直至下牙舌側(cè)齦緣。緊貼下頜支后緣分離，易損傷腮腺及期內(nèi)的面神經(jīng)、下頜后靜及頸外動脈及其分支

44、。從口內(nèi)沿下牙頰側(cè)緣切開，直至磨牙后區(qū)。(四)切除下頜骨：按術(shù)前設(shè)計的切骨范圍，先拔除切骨線上的牙齒，用大彎脈鑷將線據(jù)從拔牙窩的下頜骨內(nèi)側(cè)引入口的，繞拔牙窩從下頜骨外側(cè)引出，拉動線據(jù)切斷下頜骨。將下頜骨向外牽引，沿下牙舌側(cè)齦緣切開，并與頰側(cè)齦緣切口在磨牙區(qū)連接。逐漸剝離主下頜支部的中份，顯示下頜孔處的下齒槽神經(jīng)血管束，用血管鉗鉗頭切斷結(jié)扎。用骨膜分離器或組織剪緊貼下頜支前至啄突、分離切斷顳肌，將下頜骨向外下移動，剝離髁狀突頸部的翼外骨附麗，關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)囊，下頜骨即可全部摘除。(五)縫合創(chuàng)口：先分層縫合口內(nèi)創(chuàng)口，徹底沖洗創(chuàng)面，分層縫合口外創(chuàng)口，注意消除死腔。三、討論：(一)下頜骨切除術(shù)以下頜骨

45、病變的性質(zhì)的部位而決定切骨部位范圍及手術(shù)設(shè)計。必需熟悉下頜骨及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)，才能順利切除病變骨面不損傷鄰近的重要解剖結(jié)構(gòu)。(二)下頜骨摘除術(shù)中、要緊貼下頜骨分離下頜骨周圍的組織，若腫瘤已破壞頜骨則應(yīng)在腫瘤以外的正常組織內(nèi)分離，因此在操作中要注意勿損傷翼內(nèi)外肌周圍的翼靜脈叢，分離下頜支后緣時勿損傷腮腺及其內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)如面神經(jīng)、下頜后靜脈頸外動脈及其分支等。(三)下頜骨囊腫刮除術(shù)也采用頜下切口，按下頜骨摘除術(shù)的方法暴露下頜骨后，去除下頜骨外板顯著囊腫后予后與刮除。(四)下頜骨的正畸手術(shù)，多在下頜支上行骨切開，如斜行骨切開術(shù)，矢狀骨切開術(shù)等、切應(yīng)注意下頜孔的位置，切骨時保護、才能達到預(yù)期目的而不

46、損傷下齒槽神經(jīng)及其血管。第四部分：腭部的應(yīng)用解剖一、腭部解剖結(jié)構(gòu)腭部構(gòu)成了口腔頂部，將口腔和鼻腔隔開，腭部由硬腭和軟腭構(gòu)成。(一)硬腭：硬腭為骨性組織，位在腭的前部，由上頜骨的腭骨水平板組成。硬腭前端和兩側(cè)為齒槽嵴后端為上頜結(jié)節(jié)。正中一縱行骨縫是腭中縫，其最前端，相當(dāng)于中切牙腭側(cè)以后8-10mm處有門齒孔，后端有鼻后棘。鄰近兩側(cè)硬腭后緣處有腭大孔。距硬腭后緣為0.5cm。距腭中縫和上頜磨牙后緣的距離大致相等。多數(shù)位于上頜第三磨牙腭側(cè)，其次在上頜磨牙后緣的距離大致相等。多數(shù)位于上頜第三磨牙腭側(cè)，其次在上頜第二磨牙腭側(cè)，在上頜第二、三磨牙間腭側(cè)最少。有上頜第三磨牙者，此孔基本位在此牙腭側(cè)，無上頜第

47、三磨牙萌出者，一般位于上頜第二磨牙腭側(cè)。腭大孔之后方有腭小孔。大腭大、小孔之后外方是蝶骨的翼突鉤，在上頜第三磨牙后內(nèi)1-1.5cm處，可以觸到一骨性隆突，即是翼突鉤。硬腭表面復(fù)蓋著軟組織粘膜，在前方和腭中縫區(qū)域，密的纖維組織把粘膜與骨膜緊密牢固地連接在一起。在中切牙以后的門齒孔處，粘膜形成一卵園形突起，為腭乳突。腭乳突和腭中縫前份兩側(cè)粘膜，橫向外側(cè)延伸的粘膜皺折稱為橫壁。在硬腭后方，腭中縫與牙齦之間區(qū)域，粘膜與骨膜雖然聯(lián)系緊密不能移動，但有粘膜下層和較厚的固有膜。在連接粘膜和骨膜的纖維結(jié)締組織之間，有脂肪和粘液腺組織。此區(qū)域以兩側(cè)第一磨牙連線為分界線，前部含的的脂肪組織，后部含的是粘液腺組織。

48、由于有脂肪和腺組織作襯墊，腭大動脈和腭前神經(jīng)（又稱腭大神經(jīng)）伴行從腭大孔穿出，動脈位于內(nèi)側(cè)，神經(jīng)位于外側(cè)前行。腭前神經(jīng)的纖維在尖牙平面，與從門齒孔出來的鼻腭神經(jīng)纖維吻合。腭大動脈穿入門齒孔，所以腭部的血供主要來自腭大動脈。鼻腭神經(jīng)分布于上頜尖牙平面以前，硬腭前1/3區(qū)的粘骨膜和牙齦。腭前神經(jīng)分布于上頜第一雙尖牙以后，硬腭后2/3的齦，腭腺和粘骨膜。硬腭的靜脈回流匯入翼叢。淋巴引流至咽后和頸深淋巴結(jié)。 （二）軟腭軟腭是硬腭向后的延伸部分。前端與硬腭后緣相接。前端正中有一對腭小凹。后綠游離稱作腭帆。中央延長形成縣雍垂。后部向兩側(cè)形成兩皺襞，前方與舌相連者稱舌腭弓，后方與咽側(cè)壁相連者稱咽腭弓，兩弓之

49、間為扁桃窩。腭帆、舌腭弓和舌根部構(gòu)成了咽門。軟腭主要由粘膜，粘膜下組織，腭腱膜、腭肌肉構(gòu)成。軟腭粘膜與硬腭粘膜連續(xù)。（但硬腭粘膜較厚、細(xì)密有皺），為角化上皮，粘膜下層中含有較多的粘液腺。腭腱主要由腭帆張肌腱膜組成。其他腭肌也附著于腭腱膜上。腭腱膜位于軟腭前1/3，構(gòu)成軟腭支架，前附著硬腭后綠，此部分較堅實，向后就變薄，后連軟腭后2/3的腭肌。軟腭的肌肉十分纖細(xì)、靈活，由六對肌肉構(gòu)成：1、咽上縮?。浩鹱砸磴^，翼突下頜逢，下頜舌骨肌線的后部及舌根兩側(cè)。分布在咽側(cè)壁和咽后壁。一部分纖維從咽側(cè)壁伸入軟腭，與對側(cè)同名肌肉連接，形成一肌環(huán)。該肌肉收縮咽腔變小，軟腭被拉向后方。2、腭咽肌：在咽腭弓內(nèi)，起自咽

50、后壁，咽側(cè)壁及甲狀軟骨。在軟腭內(nèi)，腭咽肌被腭肌帆提肌分成前后兩束。較在的前束止于硬腭后緣及腭腱膜口腔面，有部分肌與對側(cè)同名肌相連續(xù)。后束止于腭腱膜后面。該肌收縮使咽喉上提，咽腭弓緊張，縮小咽峽。3、懸雍垂肌：起自中線硬腭后綠之后的腭腱膜，止于懸雍垂的結(jié)締組織和粘膜基底膜。該肌收縮上提懸雍垂，有利咽腔閉合。4、腭帆提?。浩鹱燥B底咽鼓動管軟骨的下面及動脈鞘的上份，止端分三部分。前份參與腭腱膜，中份肌束越中線與對側(cè)同名肌連續(xù)，共同組成了提肌吊帶，后份肌纖維與懸雍垂肌纖維融合，腭帆提肌收縮使軟腭拉向后上方。5、腭帆張?。簽楸馊切渭?。三角形底起自于顱底咽鼓管軟骨部的前壁，三角形尖的肌腱呈直角鉤繞翼突鉤

51、，再成水平方向向?qū)?cè)，與對側(cè)同名肌之肌腱融合。是腭腱主要的構(gòu)成部分。該肌收縮使腭帆緊張。6、腭舌肌：在舌腭弓內(nèi)，起自舌側(cè)橫肌纖維，止于腭腱膜下面，此肌收縮下降腭帆縮小咽門。軟腭的動脈來自頜內(nèi)動脈的腭小動脈，面動脈的腭升和咽升為動脈。靜脈回流至咽從和翼叢。軟腭淋巴匯入咽后淋巴結(jié)和頸深上淋巴結(jié)。軟腭的感覺神經(jīng)來自三叉神經(jīng)上頜支的腭小神經(jīng)（含有味覺纖維）和舌咽神經(jīng)纖維。運動神經(jīng)來自迷走神經(jīng)和付神經(jīng)。只有腭帆張肌的運動纖維來自三叉神經(jīng)的下頜支。二、典型手術(shù)：腭裂整復(fù)術(shù)（二瓣術(shù)）腭裂修復(fù)術(shù)是腭部手術(shù)中的常見手術(shù)。手術(shù)方法諸多?，F(xiàn)僅以二度腭裂的典型兩瓣手術(shù)方法為例。用正常人尸體標(biāo)本代替腭裂病人。手術(shù)步驟：

52、 （一）體位：使標(biāo)本處于頭后仰位，術(shù)者可位其右側(cè)或頭側(cè)，助手位于左側(cè)。 （二）切口：用15號刀片在兩側(cè)腭粘膜上，距齦緣約2毫米處，作外側(cè)切口。前端從側(cè)切牙腭側(cè)起始，向后延伸達上頜結(jié)節(jié)后外方。切口在大孔出來的神經(jīng)血管束的外側(cè)，切口深達骨面。再作正中粘膜切口（在病人身上為裂隙綠切開）。在雙尖牙平面的腭中縫處開始，從前往后直到懸雍垂尖端。硬腭部分切口深達骨面，軟腭部分從口腔粘膜面到鼻腔粘膜面全層切開。然后作外側(cè)切口和腭正中切口的起始端連接切口，仍深達骨面。到此腭部切口完成，在腭部兩側(cè)形成了兩個組織瓣。 （三）剝離粘骨膜瓣：用腭裂骨膜分離器，從側(cè)切口深入，將粘骨膜辦掀起，游離骨面。腭部的粘膜和骨膜連接

53、十發(fā)緊密，很容易掀起游離起來。但在腭大孔處，要特別小心，勿撕裂、撕斷神經(jīng)血管束，也要注意不撕碎粘骨膜瓣。 （四）鑿斷翼鉤及剪斷腭腱膜：在側(cè)切口的上頜結(jié)節(jié)后內(nèi)側(cè)，腭大孔的后份稍外側(cè)的深部，捫觸到翼鉤，在其根部放置小骨鑿，用小錘敲擊小骨鑿即可鑿斷翼鉤，使腭帆張肌的張力失去，軟腭就易向中線移位。翼鉤斷后，用骨膜分離器將翼頜韌帶向后推移，深入到咽腔，填塞紗條（臨床上常用典仿紗條）。然后在硬軟腭交界處，分離腭骨后綠暴露腭腱膜，并將鼻腔面的粘骨膜與骨面分離，在硬腭后綠前方一厘米處，橫向剪斷鼻腔面的粘骨膜。在硬腭后綠剪斷腭腱膜。在操作過程中，切勿損傷下鼻甲和腭大神經(jīng)血管束。腭腱膜斷后，軟腭就容易向后退移。

54、（五）解剖神經(jīng)血管束：翻轉(zhuǎn)腭粘骨膜瓣，暴露腭大孔四周，順神經(jīng)血管束兩側(cè)作切口，只切開粘骨膜，采用小彎脈鑷從一側(cè)切口深入作分離，再從另一側(cè)切口穿入作進一步分離，并在腭大孔后，將神經(jīng)血管束與粘骨膜瓣完全分離開。而神經(jīng)血管束的前端仍與粘骨膜瓣相聯(lián)系。神經(jīng)血管束一經(jīng)解剖后，粘膜膜瓣的內(nèi)移，后退活動度就更大。手術(shù)步驟（三）、（四）、（五）在一側(cè)完成后，再在別側(cè)進行。 （六）縫合傷口：分鼻腔粘膜，肌層和口腔粘膜三層縫合。先用黑絲線縫合鼻腔粘膜，再用白絲線縫合肌層，以上兩層采用間斷縫合方式。最后從懸雍垂、軟腭到硬腭的粘膜，用黑絲線作褥式和間斷相交替的縫合。粘膜和肌層縫合，兩側(cè)的位置要相當(dāng)，不能錯位。 （七）

55、堵塞栓絲固定：臨床上有用碘仿紗條，標(biāo)本上可采用紗條，堵塞咽側(cè)松弛切口的創(chuàng)腔、硬腭兩側(cè)暴露的骨面及整個腭頂。最后用不銹鋼絲作牙間栓結(jié)定紗布。三、討論 （一）神經(jīng)從門齒孔寬余出，神經(jīng)從腭大也穿出，此寺神經(jīng)在尖牙區(qū)吻事，形成了上鬲牙槽神經(jīng)叢內(nèi)環(huán)。上頜牙的撥除術(shù)及硬腭部的某些手術(shù)的局部麻醉，都要涉及到這神經(jīng)內(nèi)環(huán)。所以門齒孔、腭大孔是重要的解剖標(biāo)志。 （二）硬腭的骨膜與粘膜附著十分緊密，形成一粘骨膜，雖能耐磨擦，但移動性極小。在臨床上，硬腭因腫瘤切除或外傷，造成硬腭粘骨膜缺損，即是范圍很小，要想通過創(chuàng)口的直接縫合關(guān)閉創(chuàng)口是不可能的。常常采用口四周縫線，再包扎典仿紗布來覆蓋創(chuàng)面，或典仿紗布覆蓋創(chuàng)面，加用不

56、銹鋼絲牙間栓結(jié)固定，以達到止血和保護創(chuàng)口。 （三）正常人說話、吞 吹奏樂器都得依賴于正常的腭咽閉合，將口咽部和鼻咽部隔開。鼻咽閉合又是通過腭肌和咽肌的協(xié)調(diào)運動，軟腭上提與咽后壁接觸，咽側(cè)壁向內(nèi)運動來完成的。因此任何因素影響到腭咽閉合，都會造成語言、吞及鼓氣功能障礙。 （四）因手術(shù)、外傷、感染等原因，造成硬腭部的口、鼻腔穿通后，雖然軟腭功能正常，腭咽閉事不受影響，也會因口、鼻腔氣流交通影響到語言、吞、鼓腮功能。因而需要進行手術(shù)或復(fù)體修復(fù)。 （五）在硬腭的后方，軟腭的前份是含粘液腺組織的主要區(qū)域，因此也是腭部混合瘤發(fā)生的常見區(qū)域。第五部分：上頜骨區(qū)應(yīng)用解剖一、上頜骨區(qū)解剖結(jié)構(gòu)上頜骨位在顏面中部，左

57、右各一，互相對稱并相連接。與相鄰顱骨和面部其他骨組在了眶底，口腔頂，鼻腔底及外側(cè)，顳下窩，翼腭窩，翼上頜裂和眶下裂。上頜骨似三棱錐形，底向鼻腔，尖延續(xù)至顴突。上頜骨由額突、顴突、牙槽突、腭突四個突及上頜骨體組成。上頜骨體有前外面，后外面、上面、內(nèi)面四個面，骨體中心為上頜竇腔。在上頜骨前面有眶下間隙，后面有顳下間隙，后面下方有咽旁間隙。 （一）上頜骨體的四個面及上頜1、前外面：又稱頰面、臉面。上界眶下緣，下界牙槽突，后界顴牙槽嵴，內(nèi)界鼻切跡至牙槽突。雙尖牙根尖以上的深凹為尖牙窩。在此窩的上內(nèi)方、眶下緣中點下方0.50.8cm處有眶下孔，此孔向后外上進入眶下管?？粝律窠?jīng)、血管通過眶下管出眶下孔。2

58、、后外面：又稱顳下面，是顳下窩前壁的一部分。顴牙槽嵴為后外面與前外面的分界。在上頜最后一個磨牙的后上方，骨質(zhì)粗糙隆起為上頜結(jié)節(jié)。上頜結(jié)節(jié)上方有數(shù)個牙槽孔，上牙槽后神經(jīng)、血管由此進入。后外面后部與蝶骨翼突連接，并與翼突前面，腭骨共同組成了翼腭管，腭大孔通此管，腭大動脈、神經(jīng)由此穿出。3、上面：又稱眶面，是眶底的一部分，上頜竇的頂，呈三角形。在中部有前行的眶下溝，向前延續(xù)形成向前、內(nèi)、下行的眶下管，最后開口于眶下孔。三叉神經(jīng)的上頜神經(jīng)眶內(nèi)段，經(jīng)眶下溝入眶下管在眶下管的后端，發(fā)出上牙槽中神經(jīng)，向前下行于上頜竇前外側(cè)壁后份。該神經(jīng)出眶下管之前又發(fā)出上牙槽前神經(jīng)，行于上頜牢前外側(cè)壁前份。終未眶下神經(jīng)出眶

59、下孔。4、內(nèi)面：又稱鼻面，是鼻腔外側(cè)壁的一部分。后上方為大而不規(guī)則的上頜牢裂孔。裂孔由篩骨，腭骨，下鼻甲等骨掩蓋，封閉不完全部份由骨膜和粘膜遮蓋，遺留一上頜牢口與中鼻道相通。上頜裂孔的前方有淚溝，它與下鼻甲和淚骨圓成鼻淚管。在裂口后方，斜向前下方的翼腭溝與腭骨的垂直板相接，構(gòu)成了翼腭管，管內(nèi)有腭降動脈和腭神經(jīng)通過。5、上頜竇：位在上頜體內(nèi)。是最大的鼻付牢，呈錐狀。其底是上頜體的內(nèi)面（鼻面），尖在顴突，上壁為上頜體眶面，下壁為牙槽突，前外側(cè)壁為上頜體前外面，后外側(cè)為上頜體后外面。上頜竇各壁都薄，尤其是后外側(cè)壁更薄、牢壁覆被一層粘膜。下壁正在5-8的根尖部，其牙根尖與牢之間骨質(zhì)也很薄，有時甚至無骨

60、質(zhì)，僅有一層粘膜。上頜竇開口于中鼻道。 （二）上頜骨的四個突：1、顴突：為一錐形突起，自上頜體前外面和后外面之間向上外延續(xù)，與顴骨連接。2、額突：是一堅細(xì)骨板，在上頜骨內(nèi)上方，與額、鼻、淚骨連接。額突外面形成眼眶內(nèi)緣和鼻背的一部分；內(nèi)面形成鼻腔外側(cè)壁的上部分。3、腭突：是上頜體與牙槽突向內(nèi)延伸形成的水平骨板，在腭中縫與對側(cè)腭突連接，在后方腭橫縫與腭骨水平板連接形成硬腭。腭突前部較厚、后部較薄。腭突口腔面粗糙不平，有許多滋養(yǎng)血管小孔。腭突后外方近牙槽突外，有一縱行溝，腭前神經(jīng)、血管經(jīng)過此溝、腭突鼻腔面光滑呈橫向凹陷，中線上向上突起一骨嵴稱鼻嵴，是鼻中隔的附著處。鼻嵴前端側(cè)方有切牙管的鼻腔側(cè)開口。