后路半椎體切除內(nèi)固定矯治先天性脊柱側(cè)后凸

1、后路半椎體切除內(nèi)固定矯治先天性脊柱側(cè)后凸【摘要】目的評價后路一期半椎體切除椎弓根釘矯形治療先天性半椎體所致脊柱側(cè)后凸的臨床效果。方法11例患者，平均年齡9.3歲，4例位于胸椎，5例位于腰椎，均為完全分節(jié)型，手術(shù)采用后路一期半椎體切除，椎弓根器械矯形并植骨交融。結(jié)果手術(shù)固定節(jié)段27個椎體，平均3.3個椎體。術(shù)后隨訪630個月，平均14.5個月，全脊柱正側(cè)位X線片示冠狀面bb角由術(shù)前平均41.15矯正至15.35，平均矯正率61.53，矢狀面bb角由術(shù)前平均34.15矯正至13.26，平均矯正率60.27，頂椎偏移由術(shù)前25.34矯正至11.46，最后隨訪時側(cè)凸和后凸bb角平均分別為16.86和1

2、4.08，與術(shù)后相比無糾正喪失。無任何手術(shù)并發(fā)癥，無內(nèi)固定斷裂脫落，均交融。結(jié)論一期后路半椎體切除椎弓根器械矯形是治療先天性脊柱側(cè)后凸平安、有效的術(shù)式，可以獲得滿意的矯正?！娟P(guān)鍵詞】半椎體脊柱側(cè)凸脊柱后凸脊柱交融術(shù)半椎體是引起小兒脊柱側(cè)凸常見的一種先天性畸形，由于半椎體具有較強的生長趨勢，尤其位于胸腰段和腰段，容易引起脊柱的不對稱性增長，常造成脊柱明顯的側(cè)彎和后凸畸形，到晚期不僅造成外觀明顯畸形，影響心肺等重要臟器的發(fā)育和功能，而且造成脊髓神經(jīng)受壓。半椎體切除可直接去除致畸因素，是治療此類畸形的理想治療方法。我院從2022年5月至2022年6月，采用后路一次性切除半椎體，椎弓根器械矯正畸形并植

3、骨交融治療11例先天性脊柱側(cè)后凸患兒，療效滿意，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1病例資料本組11例，其中男6例，女5例，年齡613歲，平均9.3歲。半椎體均為完全分節(jié)型，4例位于胸椎，5例位于腰椎，所有患者術(shù)前均拍攝站立位的全脊柱正側(cè)位片，測量bb角，T掃描并三維重建，RI掃描以判斷是否合并其他脊柱脊髓畸形，確定半椎體的位置及其與相鄰椎體的解剖關(guān)系，并進(jìn)展詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)等檢查。1.2手術(shù)方法經(jīng)口腔氣管插管全麻，俯臥于脊柱手術(shù)架上，腹部懸空。取手術(shù)的脊椎節(jié)段后正中切口，暴露脊椎的后部構(gòu)造。術(shù)中透視在正位片上定位半椎體，在半椎體上、下椎體置入椎弓根釘，先在凹側(cè)用棒臨時固定，而后咬除半椎體橫

4、突、椎弓根、椎板，剝離半椎體外前側(cè)骨膜，暴露半椎體。此時椎管內(nèi)構(gòu)造大部分暴露，可見經(jīng)椎間孔外行的神經(jīng)，以此可作為椎管、硬膜的標(biāo)記。用腦棉保護(hù)好脊髓和神經(jīng)根，止血海綿止住椎管內(nèi)的出血，由于半椎體常造成所在脊柱部分側(cè)凸，脊髓常偏向凹側(cè)，因此有一定空間保證半椎體的切除，可行蛋殼樣半椎體切除。先刮除半椎體的外前側(cè)，再刮除內(nèi)后側(cè)，保存軟骨殼，即刮除半椎體達(dá)椎間盤、前、后縱韌帶緊鄰軟骨殼處。術(shù)中再次透視確認(rèn)半椎體是否切除干凈，將適當(dāng)長度的棒預(yù)彎后與凸側(cè)釘相連并加壓，直至椎板間隙根本閉合，加壓過程中隨時觀察硬脊膜有無明顯皺褶，產(chǎn)生皺褶時應(yīng)停頓加壓，于凹側(cè)重新放棒，適度撐開，行喚醒試驗，確定脊髓功能正常后鎖定

5、內(nèi)固定裝置。用切除的松質(zhì)骨行椎板、關(guān)節(jié)突及橫突間植骨后關(guān)閉切口。術(shù)后1周鼓勵患者下地活動，出院后用支具固定6個月。2結(jié)果手術(shù)時間190280in，平均240in，術(shù)中出血量450800L，平均600L。手術(shù)固定節(jié)段27個椎體，平均3.3個椎體。其中5例僅固定半椎體上、下兩椎體，占45.45。術(shù)后1周左右拍攝脊柱正側(cè)位片，測量冠狀面、矢狀面bb角(后凸)和頂椎偏距(側(cè)突頂點經(jīng)7棘突垂線或骶骨正中線的垂直間隔 )，隨訪時間630個月，平均隨訪時間14.5個月。全脊柱正側(cè)位X線片示冠狀面bb角由術(shù)前平均41.15矯正至15.35，平均矯正率61.53；矢狀面bb角由術(shù)前平均34.15矯正至13.26

6、，平均矯正率60.27；頂椎偏移由術(shù)前25.34矯正至11.46，最后隨訪時側(cè)凸和后凸bb角平均分別為16.86和14.08，與術(shù)后相比無糾正喪失。無任何手術(shù)并發(fā)癥，無內(nèi)固定斷裂脫落，均交融。典型病例為一男性，13歲，先天性脊柱側(cè)后凸畸形，見圖17。3討論3.1半椎體的分類和治療原那么Hlte等1將半椎體畸形分為三類：部分分節(jié)型、非分節(jié)部分封閉型及完全分節(jié)非封閉型。其中完全分節(jié)非封閉型半椎體的致畸潛力最突出。早期治療先天性半椎體畸形的方法包括：對整個主彎行單純脊柱后路交融；對整個主彎進(jìn)展前后路同時植骨交融；對整個主彎經(jīng)前路行脊柱凸側(cè)骨骺切除(宜切除椎體骺軟骨骨板的圖2三維T重建及RI示L1完全

7、分節(jié)半椎體1/2以上)，但隨訪療效均不佳。后來運用脊柱前路半椎體及其前方附件一次性完全切除，再結(jié)合前方器械矯形固定，此法療效滿意，但創(chuàng)面較大，風(fēng)險也大，有損傷脊髓的可能，近些年開展經(jīng)后路一次性切除半椎體，椎弓根器械矯正畸形并植骨交融技術(shù)逐步得到認(rèn)可。3.2后路半椎體切除的優(yōu)點Ruf和Har2認(rèn)為治療半椎體引發(fā)的脊柱側(cè)彎比擬理想的方法是：a)完全矯正正面和圖5內(nèi)固定矯正和側(cè)面的畸形；b)短節(jié)段交融，使脊柱發(fā)育生長的損害減至最?。?穩(wěn)定性，由于小兒的骨質(zhì)較為柔軟，且不易配合，活動度大，因此如何到達(dá)穩(wěn)定固定是關(guān)鍵問題；d)手術(shù)入路盡可能選擇損傷小的切口；e)手術(shù)平安，不能損傷脊髓神經(jīng)，在直視下可觀察

8、到神經(jīng)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.與前后路半椎體切除術(shù)相比，后路半椎體切除術(shù)不受胸廓和髂骨的限制，適用范圍更廣，文獻(xiàn)報道從胸段到腰段的半椎體均可采用此方法切除24。從脊柱生物力學(xué)功能上講，脊柱的主要功能是保護(hù)脊髓并把載荷從頭和軀干傳向骨盆，提供三維空間的功能活動，后路手術(shù)不僅未破壞半椎體對側(cè)的椎間關(guān)節(jié)和椎間韌帶，而且半椎體側(cè)的黃韌帶、前縱韌帶和后縱韌帶也未受到損傷，因此不會影響椎管的完好性和脊柱的穩(wěn)定性，僅作短節(jié)段脊柱交融術(shù)，并且可以允許患兒術(shù)后早期行走和作脊柱的體操鍛煉而不致發(fā)生脊椎滑脫與脊髓受壓等并發(fā)癥。同時，半椎體導(dǎo)致側(cè)彎后，半椎體位于上下椎體的后外1/32/3，硬膜囊尤其脊髓偏向?qū)?cè)而分開

9、半椎體。半椎體切除時咬除了同側(cè)橫突椎板，椎管已大部分暴露，所以刮除時上下椎體與半椎體相鄰面、絕大部分半椎體是在直視下操作，只有到內(nèi)后側(cè)時動作要穩(wěn)準(zhǔn)輕柔，只要不超過后縱韌帶就不會損傷脊髓。半椎體切除后留下的空間可以采用壓縮器械進(jìn)展固定，防止了凹側(cè)的撐開而使脊髓神經(jīng)受到牽拉。而且文獻(xiàn)報道認(rèn)為即使不完全切除半椎體的前方也可獲得足夠的矯形3。3.3椎弓根器械矯形及植骨后路切除半椎體后，應(yīng)用后路椎弓根矯形固定裝置能及時矯正側(cè)彎并得到脊柱的穩(wěn)定。在脊柱凸側(cè)空隙應(yīng)用加壓縮短矯正，凹側(cè)稍撐開固定，同時加壓縮短矯正能壓扁半椎體的殘留皮質(zhì)；而位于凹側(cè)的椎間盤組織由于難以切除，可使其在矯正時作為鉸鏈防止椎體側(cè)移，防

10、止脊髓過伸出現(xiàn)損傷，作到縮短凸側(cè)而防止撐開凹側(cè)。后路半椎體切除術(shù)交融范圍的選擇原那么與其他脊柱畸形手術(shù)一樣，主要根據(jù)是畸形程度和代償彎柔韌性?；卧街兀鷥攺澰浇┯?，半椎體切除后閉合間隙所需的加壓力越大，雙節(jié)段固定術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)椎弓根骨折或切割的可能性也越大，短節(jié)段固定后出現(xiàn)側(cè)凸或后凸弧延長的可能性就越大，因此，對側(cè)凸大于50、后凸大于40的病例，不宜采用短節(jié)段固定，應(yīng)延長交融范圍，交融側(cè)凸和后凸弧5，而且在這類病例中，矢狀面畸形的矯正更為重要。另外在兒童應(yīng)用椎弓根釘方面，Ruf6研究證實在較小兒童采用椎弓根釘固定是平安有效的，不會阻滯椎體的發(fā)育，接近于正常椎體的發(fā)育，并且經(jīng)過RI和T證實不會引起椎管狹窄。固定完成后，關(guān)鍵是進(jìn)展植骨，利用取下的半椎體的松質(zhì)骨在椎板上的植骨床植骨，而不應(yīng)在切除半椎體遺留的空腔內(nèi)植骨，因植骨塊不穩(wěn)定可損傷脊髓神經(jīng)7。半椎體手術(shù)時年齡越小，代償彎的柔韌性越好，矯形效果越好，而交融節(jié)段也就越短，交融節(jié)段較短也是矯形喪失較少的原因之一。從文獻(xiàn)報道來看，后路半椎體切除內(nèi)固定術(shù)術(shù)后無假關(guān)節(jié)形成，且矯形喪失均在5以內(nèi)，尤其是矢狀面矯形喪失更少24。本組患者11例，手術(shù)固定節(jié)段27個