后路半椎體切除內(nèi)固定矯治先天性脊柱側(cè)后凸

1、后路半椎體切除內(nèi)固定矯治先天性脊柱側(cè)后凸【摘要】目的評(píng)價(jià)后路一期半椎體切除椎弓根釘矯形治療先天性半椎體所致脊柱側(cè)后凸的臨床效果。方法11例患者，平均年齡9.3歲，4例位于胸椎，5例位于腰椎，均為完全分節(jié)型，手術(shù)采用后路一期半椎體切除，椎弓根器械矯形并植骨交融。結(jié)果手術(shù)固定節(jié)段27個(gè)椎體，平均3.3個(gè)椎體。術(shù)后隨訪630個(gè)月，平均14.5個(gè)月，全脊柱正側(cè)位X線片示冠狀面bb角由術(shù)前平均41.15矯正至15.35，平均矯正率61.53，矢狀面bb角由術(shù)前平均34.15矯正至13.26，平均矯正率60.27，頂椎偏移由術(shù)前25.34矯正至11.46，最后隨訪時(shí)側(cè)凸和后凸bb角平均分別為16.86和1

2、4.08，與術(shù)后相比無(wú)糾正喪失。無(wú)任何手術(shù)并發(fā)癥，無(wú)內(nèi)固定斷裂脫落，均交融。結(jié)論一期后路半椎體切除椎弓根器械矯形是治療先天性脊柱側(cè)后凸平安、有效的術(shù)式，可以獲得滿意的矯正。【關(guān)鍵詞】半椎體脊柱側(cè)凸脊柱后凸脊柱交融術(shù)半椎體是引起小兒脊柱側(cè)凸常見(jiàn)的一種先天性畸形，由于半椎體具有較強(qiáng)的生長(zhǎng)趨勢(shì)，尤其位于胸腰段和腰段，容易引起脊柱的不對(duì)稱性增長(zhǎng)，常造成脊柱明顯的側(cè)彎和后凸畸形，到晚期不僅造成外觀明顯畸形，影響心肺等重要臟器的發(fā)育和功能，而且造成脊髓神經(jīng)受壓。半椎體切除可直接去除致畸因素，是治療此類畸形的理想治療方法。我院從2022年5月至2022年6月，采用后路一次性切除半椎體，椎弓根器械矯正畸形并植

3、骨交融治療11例先天性脊柱側(cè)后凸患兒，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1病例資料本組11例，其中男6例，女5例，年齡613歲，平均9.3歲。半椎體均為完全分節(jié)型，4例位于胸椎，5例位于腰椎，所有患者術(shù)前均拍攝站立位的全脊柱正側(cè)位片，測(cè)量bb角，T掃描并三維重建，RI掃描以判斷是否合并其他脊柱脊髓畸形，確定半椎體的位置及其與相鄰椎體的解剖關(guān)系，并進(jìn)展詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)等檢查。1.2手術(shù)方法經(jīng)口腔氣管插管全麻，俯臥于脊柱手術(shù)架上，腹部懸空。取手術(shù)的脊椎節(jié)段后正中切口，暴露脊椎的后部構(gòu)造。術(shù)中透視在正位片上定位半椎體，在半椎體上、下椎體置入椎弓根釘，先在凹側(cè)用棒臨時(shí)固定，而后咬除半椎體橫

4、突、椎弓根、椎板，剝離半椎體外前側(cè)骨膜，暴露半椎體。此時(shí)椎管內(nèi)構(gòu)造大部分暴露，可見(jiàn)經(jīng)椎間孔外行的神經(jīng)，以此可作為椎管、硬膜的標(biāo)記。用腦棉保護(hù)好脊髓和神經(jīng)根，止血海綿止住椎管內(nèi)的出血，由于半椎體常造成所在脊柱部分側(cè)凸，脊髓常偏向凹側(cè)，因此有一定空間保證半椎體的切除，可行蛋殼樣半椎體切除。先刮除半椎體的外前側(cè)，再刮除內(nèi)后側(cè)，保存軟骨殼，即刮除半椎體達(dá)椎間盤、前、后縱韌帶緊鄰軟骨殼處。術(shù)中再次透視確認(rèn)半椎體是否切除干凈，將適當(dāng)長(zhǎng)度的棒預(yù)彎后與凸側(cè)釘相連并加壓，直至椎板間隙根本閉合，加壓過(guò)程中隨時(shí)觀察硬脊膜有無(wú)明顯皺褶，產(chǎn)生皺褶時(shí)應(yīng)停頓加壓，于凹側(cè)重新放棒，適度撐開(kāi)，行喚醒試驗(yàn)，確定脊髓功能正常后鎖定

5、內(nèi)固定裝置。用切除的松質(zhì)骨行椎板、關(guān)節(jié)突及橫突間植骨后關(guān)閉切口。術(shù)后1周鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)，出院后用支具固定6個(gè)月。2結(jié)果手術(shù)時(shí)間190280in，平均240in，術(shù)中出血量450800L，平均600L。手術(shù)固定節(jié)段27個(gè)椎體，平均3.3個(gè)椎體。其中5例僅固定半椎體上、下兩椎體，占45.45。術(shù)后1周左右拍攝脊柱正側(cè)位片，測(cè)量冠狀面、矢狀面bb角(后凸)和頂椎偏距(側(cè)突頂點(diǎn)經(jīng)7棘突垂線或骶骨正中線的垂直間隔 )，隨訪時(shí)間630個(gè)月，平均隨訪時(shí)間14.5個(gè)月。全脊柱正側(cè)位X線片示冠狀面bb角由術(shù)前平均41.15矯正至15.35，平均矯正率61.53；矢狀面bb角由術(shù)前平均34.15矯正至13.26

6、，平均矯正率60.27；頂椎偏移由術(shù)前25.34矯正至11.46，最后隨訪時(shí)側(cè)凸和后凸bb角平均分別為16.86和14.08，與術(shù)后相比無(wú)糾正喪失。無(wú)任何手術(shù)并發(fā)癥，無(wú)內(nèi)固定斷裂脫落，均交融。典型病例為一男性，13歲，先天性脊柱側(cè)后凸畸形，見(jiàn)圖17。3討論3.1半椎體的分類和治療原那么Hlte等1將半椎體畸形分為三類：部分分節(jié)型、非分節(jié)部分封閉型及完全分節(jié)非封閉型。其中完全分節(jié)非封閉型半椎體的致畸潛力最突出。早期治療先天性半椎體畸形的方法包括：對(duì)整個(gè)主彎行單純脊柱后路交融；對(duì)整個(gè)主彎進(jìn)展前后路同時(shí)植骨交融；對(duì)整個(gè)主彎經(jīng)前路行脊柱凸側(cè)骨骺切除(宜切除椎體骺軟骨骨板的圖2三維T重建及RI示L1完全

7、分節(jié)半椎體1/2以上)，但隨訪療效均不佳。后來(lái)運(yùn)用脊柱前路半椎體及其前方附件一次性完全切除，再結(jié)合前方器械矯形固定，此法療效滿意，但創(chuàng)面較大，風(fēng)險(xiǎn)也大，有損傷脊髓的可能，近些年開(kāi)展經(jīng)后路一次性切除半椎體，椎弓根器械矯正畸形并植骨交融技術(shù)逐步得到認(rèn)可。3.2后路半椎體切除的優(yōu)點(diǎn)Ruf和Har2認(rèn)為治療半椎體引發(fā)的脊柱側(cè)彎比擬理想的方法是：a)完全矯正正面和圖5內(nèi)固定矯正和側(cè)面的畸形；b)短節(jié)段交融，使脊柱發(fā)育生長(zhǎng)的損害減至最??；)穩(wěn)定性，由于小兒的骨質(zhì)較為柔軟，且不易配合，活動(dòng)度大，因此如何到達(dá)穩(wěn)定固定是關(guān)鍵問(wèn)題；d)手術(shù)入路盡可能選擇損傷小的切口；e)手術(shù)平安，不能損傷脊髓神經(jīng)，在直視下可觀察

8、到神經(jīng)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.與前后路半椎體切除術(shù)相比，后路半椎體切除術(shù)不受胸廓和髂骨的限制，適用范圍更廣，文獻(xiàn)報(bào)道從胸段到腰段的半椎體均可采用此方法切除24。從脊柱生物力學(xué)功能上講，脊柱的主要功能是保護(hù)脊髓并把載荷從頭和軀干傳向骨盆，提供三維空間的功能活動(dòng)，后路手術(shù)不僅未破壞半椎體對(duì)側(cè)的椎間關(guān)節(jié)和椎間韌帶，而且半椎體側(cè)的黃韌帶、前縱韌帶和后縱韌帶也未受到損傷，因此不會(huì)影響椎管的完好性和脊柱的穩(wěn)定性，僅作短節(jié)段脊柱交融術(shù)，并且可以允許患兒術(shù)后早期行走和作脊柱的體操鍛煉而不致發(fā)生脊椎滑脫與脊髓受壓等并發(fā)癥。同時(shí)，半椎體導(dǎo)致側(cè)彎后，半椎體位于上下椎體的后外1/32/3，硬膜囊尤其脊髓偏向?qū)?cè)而分開(kāi)

9、半椎體。半椎體切除時(shí)咬除了同側(cè)橫突椎板，椎管已大部分暴露，所以刮除時(shí)上下椎體與半椎體相鄰面、絕大部分半椎體是在直視下操作，只有到內(nèi)后側(cè)時(shí)動(dòng)作要穩(wěn)準(zhǔn)輕柔，只要不超過(guò)后縱韌帶就不會(huì)損傷脊髓。半椎體切除后留下的空間可以采用壓縮器械進(jìn)展固定，防止了凹側(cè)的撐開(kāi)而使脊髓神經(jīng)受到牽拉。而且文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為即使不完全切除半椎體的前方也可獲得足夠的矯形3。3.3椎弓根器械矯形及植骨后路切除半椎體后，應(yīng)用后路椎弓根矯形固定裝置能及時(shí)矯正側(cè)彎并得到脊柱的穩(wěn)定。在脊柱凸側(cè)空隙應(yīng)用加壓縮短矯正，凹側(cè)稍撐開(kāi)固定，同時(shí)加壓縮短矯正能壓扁半椎體的殘留皮質(zhì)；而位于凹側(cè)的椎間盤組織由于難以切除，可使其在矯正時(shí)作為鉸鏈防止椎體側(cè)移，防

10、止脊髓過(guò)伸出現(xiàn)損傷，作到縮短凸側(cè)而防止撐開(kāi)凹側(cè)。后路半椎體切除術(shù)交融范圍的選擇原那么與其他脊柱畸形手術(shù)一樣，主要根據(jù)是畸形程度和代償彎柔韌性。畸形越重，代償彎越僵硬，半椎體切除后閉合間隙所需的加壓力越大，雙節(jié)段固定術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)椎弓根骨折或切割的可能性也越大，短節(jié)段固定后出現(xiàn)側(cè)凸或后凸弧延長(zhǎng)的可能性就越大，因此，對(duì)側(cè)凸大于50、后凸大于40的病例，不宜采用短節(jié)段固定，應(yīng)延長(zhǎng)交融范圍，交融側(cè)凸和后凸弧5，而且在這類病例中，矢狀面畸形的矯正更為重要。另外在兒童應(yīng)用椎弓根釘方面，Ruf6研究證實(shí)在較小兒童采用椎弓根釘固定是平安有效的，不會(huì)阻滯椎體的發(fā)育，接近于正常椎體的發(fā)育，并且經(jīng)過(guò)RI和T證實(shí)不會(huì)引起椎管狹窄。固定完成后，關(guān)鍵是進(jìn)展植骨，利用取下的半椎體的松質(zhì)骨在椎板上的植骨床植骨，而不應(yīng)在切除半椎體遺留的空腔內(nèi)植骨，因植骨塊不穩(wěn)定可損傷脊髓神經(jīng)7。半椎體手術(shù)時(shí)年齡越小，代償彎的柔韌性越好，矯形效果越好，而交融節(jié)段也就越短，交融節(jié)段較短也是矯形喪失較少的原因之一。從文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，后路半椎體切除內(nèi)固定術(shù)術(shù)后無(wú)假關(guān)節(jié)形成，且矯形喪失均在5以內(nèi)，尤其是矢狀面矯形喪失更少24。本組患者11例，手術(shù)固定節(jié)段27個(gè)