中華護理學會團體標準-氣管切開非機械通氣患者氣道護理

氣管切開非機械通氣患者氣道護理中華護理學會團體標準（T/CNAS03－2019）匯報人：XXXX目錄CONTENTS范

圍1規(guī)范性引用文件2術語和定義3基本要求4氣道吸引5氣道濕化6目錄CONTENTS氣管造瘺口的維護7氣管內套管清洗與消毒8氣管套管更換的護理9氣管套管拔除的護理10并發(fā)癥的護理11范

圍01第一部分

范

圍0102本標準適用于各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員01本標準規(guī)定了氣管切開非機械通氣患者氣道護理的基本要求、氣道吸引、氣道濕化、氣管造瘺口的維護、氣管內套管清洗與消毒、氣管套管更換的護理、氣管套管拔除的護理及并發(fā)癥的護理規(guī)范性引用文件02第二部分

規(guī)范性引用文件02下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T311醫(yī)院隔離技術規(guī)范WS/T367醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范術語和定義03第三部分

術語和定義氣管切開術（tracheotomy）：切開頸段氣管前壁，置入氣管套管，使患者通過重新建立的通道進行呼吸的一種手術非機械通氣（non-mechanicalventilation）：以人工氣道來維持氣道通暢、改善通氣和氧合，但無需呼吸機等機械裝置輔助通氣的方式氣管造瘺口（tracheostoma）：氣管切開或喉切除術后形成的臨時或永久性的與外界大氣相通的氣道開口氣道吸引（trachealsuction）：通過吸引器和吸引管經(jīng)氣管套管或氣管造瘺口清除氣道分泌物的技術03

術語和定義淺吸引（shallowsuction）：以所佩戴的氣管套管的長度來估計，當吸引管遠端能到達氣管套管末端時進行的氣道吸引深吸引(deepsuction）：吸引管插入人工氣道直至遇到阻力時，回退吸引管1cm時進行的氣道吸引聲門下分泌物吸引（subglotticsecretiondrainage（SSD））：利用帶有SSD裝置的氣管套管連接負壓吸引裝置，對聲門下氣囊上分泌物進行持續(xù)或間斷吸引的技術氣道濕化（airwayhumidification）：采用濕化器或各種濕化方式將溶液或水分散成極細微粒，以增加吸入氣體溫濕度，使氣管和肺部能吸入含足夠水分的氣體，從而達到濕化氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運動的方法03

術語和定義持續(xù)氣道濕化（continuousairwayhumidification）：采用濕化儀器持續(xù)、均勻地向氣道注入濕化液，或采用濕化裝置以維持上呼吸道的濕化、加溫和（或）過濾的方法間歇氣道濕化（intermittentairwayhumidification）：采用濕化儀器或濕化裝置間隔一定時間向氣道注入濕化液，以維持上呼吸道的濕化、加溫和（或）過濾的方法濕熱交換器（heatandmoistureexchanger（HME））：一種通過其內部的特殊材料吸收患者呼出氣體的熱量和水分，并在吸入氣體時釋放，從而對吸

入氣體起到加溫、濕化、過濾功能的氣道濕化裝置，也稱人工鼻脫管（decannulation）：氣管外套管意外脫出氣管造瘺口外，或未見脫出但氣管外套管實際置于頸前軟組織內03基本要求04第四部分

基本要求應嚴格遵守無菌技術操作原則1操作前后手衛(wèi)生應符合WS/T313規(guī)定2留置氣管套管期間，應動態(tài)評估病情、呼吸、氣管套管固定情況、氣道通暢性、有無脫管及并發(fā)癥3帶氣囊的氣管套管氣囊壓力應維持在25~30cmH2O，宜每4~6h監(jiān)測氣囊壓力。可每4~6h放氣1次，每次放氣30min左右。對帶有聲門下吸引裝置的套管，每次放氣前應進行聲門下分泌物吸引4對患有呼吸道傳染性疾病的患者，隔離和自我防護應符合WS/T311規(guī)定504氣道吸引05第五部分

氣道吸引05咳嗽排痰無力01氣管造瘺口可見痰液或聞及痰鳴音06需要獲取痰液標本02血氧飽和度下降至95%以下07帶氣囊的氣管套管放氣時03雙肺聽診出現(xiàn)大量濕啰音，懷疑是氣道分泌物增多所致08其他經(jīng)臨床專業(yè)判斷認為需行氣道吸引04懷疑胃內容物反流誤吸或上氣道分泌物誤吸時

機05

識別吸引指征

操作要點吸引管管徑不宜超過氣管內套管內徑的50%，宜選擇有側孔的吸引管每次吸引前應檢查負壓，吸痰時成人負壓控制在80~120mmHg，痰液黏稠

者可適當增加負壓吸引前后宜給予氧氣吸入進食后30min內不宜進行氣道吸引吸引前不宜向氣道內滴入濕化液，僅在氣道分泌物黏稠且常規(guī)治療手段效果有限時，可在吸引時滴入濕化液05

識別吸引指征

操作要點插入吸引管時應零負壓宜淺吸引，若吸引效果不佳則可深吸引每次吸引應在15s內完成，連續(xù)吸引應小于3次吸引過程中應觀察患者呼吸、面色、痰液顏色、性狀和量等，如有異常應立

即暫停吸引應評估吸引后的效果，觀察氣道吸引后的不良反應應記錄吸引的時間、痰液的顏色、性狀和量0506第六部分氣道濕化

氣道濕化6.1氣道濕化方式氣道濕化方式分為持續(xù)氣道濕化和間歇氣道濕化，濕化方式的選擇應根據(jù)病情、活動度、呼吸道功能、痰液的顏色、性狀和量等因素綜合考慮術后早期臥床期間可采取持續(xù)氣道濕化，能下床時可采取間歇氣道濕化06

氣道濕化6.2氣道濕化裝置可使用注射器、滴瓶、霧化器、噴瓶等間斷濕化裝置向患者氣道間歇滴入或噴入濕化液持續(xù)氣道濕化裝置可采用微量泵、輸液泵、輸液裝置、加溫濕化系統(tǒng)、濕熱交換器等將濕化液持續(xù)注入氣道內有明顯血性痰液、痰液黏稠且痰液多的患者不應使用濕熱交換器6.3氣道濕化液氣道濕化液可選用0.45%或0.9%氯化鈉溶液；使用加溫濕化系統(tǒng)時應選用滅菌注射用水發(fā)生感染、痰液黏稠時，應遵醫(yī)囑使用黏液稀釋劑、黏液促排劑等藥物進行濕化0607第七部分氣管造瘺口的維護

氣管造瘺口的維護應使用無菌紗布或醫(yī)用氣切泡沫敷料作為氣管套管墊無菌紗布氣管套管墊應每日更換，如有潮濕、污染應及時更換；泡沫敷料根據(jù)產(chǎn)品說明書使用應定時檢查敷料及氣管造瘺口周圍皮膚，確保清潔干燥

敷料選擇與更換應每日用生理鹽水清潔氣管造瘺口，并消毒造瘺口皮膚氣管造瘺口清潔前宜進行氣道吸引，保持氣道通暢氣管造瘺口消毒宜采用含碘類或乙醇類皮膚消毒劑，消毒劑過敏者應采用0.9%氯化鈉溶液不應使用含礦物油的產(chǎn)品進行氣管造瘺口周圍皮膚清潔

清潔與消毒0708第八部分氣管內套管清洗與消毒

氣管內套管清洗與消毒氣管內套管宜在流動水下清洗，清洗后的氣管套管壁上應無肉眼可見的附著物，對光檢查確認通暢氣管內套管宜清洗消毒至少每日2次，清洗消毒應按規(guī)程執(zhí)行（見附錄A）氣管套管消毒滅菌應符合WS/T367規(guī)定08

氣管內套管清洗與消毒0809第九部分氣管套管更換的護理

氣管套管更換的護理確認需要更換氣管套管的型號及規(guī)格1備好換管所需物品，潤滑新的氣管套管備用2協(xié)助患者取適當體位，經(jīng)氣管套管和口腔充分氣道吸引3配合醫(yī)生更換氣管套管時，應同時觀察患者呼吸、面色及病情變化4氣管套管更換后，應檢查套管固定是否正確及患者呼吸情況等，并做好記錄50910第十部分氣管套管拔除的護理

氣管套管拔除的護理10應評估患者的意識狀況、自主呼吸、咳嗽反射、吞咽反射、清理呼吸道的能力、痰液顏色、性狀和量、有無肺部感染等應指導/訓練患者拔管時的配合要點和拔管后的注意事項、拔管前宜連續(xù)堵管24~48h，觀察并記錄堵管期間患者活動、睡眠、進食時的呼吸情況拔除前評估與準備應觀察患者呼吸、咳痰情況、吞咽反射及進食等情況應觀察氣管造瘺口膠布或張力性敷料是否固定牢固，傷口是否對合好指導患者功能康復備好床旁緊急氣管切開用物拔除后的觀察與處理拔管護理11第十一部分并發(fā)癥的護理

并發(fā)癥的護理11氣管造瘺口周圍敷料應保持清潔干燥，潮濕污染應及時更換應觀察感染的氣管造瘺口，記錄紅腫、肉芽組織、滲出物、異常氣味及不適主訴，告知醫(yī)生應遵醫(yī)囑做好氣管造瘺口清創(chuàng)和換藥氣管造瘺口感