上消化道出血最終版

1、關于上消化道出血最終版第一張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月概念及簡介消化道出血：任何病因致消化道病變引起的出血（除外口腔），主要表現(xiàn)為嘔血和便血，伴或不伴有血容量減少所致的急性周圍循環(huán)障礙。輕者可無任何自覺癥狀，重者可危及生命。上消化道出血：Treitz韌帶（空腸懸韌帶）以上的消化道引起的出血；如食管、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術后的空腸病變。下消化道出血：Treitz 韌帶以下的消化道引起的出血。急性消化道大量出血:短期內失血超過1000ml或循環(huán)血量20%。第二張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月01病因第三張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月CONTENTS病

2、因上消化道疾病1門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病2上消化道鄰近器官或組織的疾病3全身性疾病4第四張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病因(1)上消化道疾病（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（物理 性：食道賁門粘膜撕裂綜合征、異物等；化學性：強酸、強堿等；放射性）（2）胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃粘膜損傷、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃腫瘤（胃癌、息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤等） 血管異常（血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈綜合征又稱Dieulafoy病） 十二指腸憩室炎、胃術后病變（吻合口潰瘍、殘胃潰瘍、殘胃癌等）、其他病變如：鉤蟲病、胃及十二指腸克隆病

3、、胃及十二指腸結核第五張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病因(2)門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂 或門靜脈高壓性胃病門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血1、肝硬化： 各種病因所致肝硬化2、門靜脈阻塞： 門靜脈炎、門靜脈血栓及癌栓、門靜脈受臨近腫塊 壓迫第六張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病因(3)上消化道鄰近器官或組織的疾?。?）膽道出血： 膽囊或膽管結石、腫瘤 膽道蛔蟲 肝癌、肝膿腫、 肝動脈瘤出血破入膽道。（2）胰腺疾病累計十二指腸： 胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)肝膿腫破入上消化道。第七張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病因(4)全身性疾?。?）血液?。横t(yī)源

4、性凝血異常、白血病、ITP、血友病、DIC（2）尿毒癥：（3）血管性疾?。哼^敏性紫癜（4）結締組織?。篠LE、結節(jié)性多動脈炎（5）應激性潰瘍：敗血癥、休克等所致應激狀態(tài)（6）急性感感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病第八張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病因上消化道出血臨床常見四大病因：1、消化性潰瘍2、食管胃底靜脈曲張破裂3、急性胃粘膜糜爛4、消化道腫瘤第九張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病因消化性潰瘍Dieulafoy病第十張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病因食管胃底靜脈曲張破裂出血第十一張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病因急性胃粘膜損傷胃癌第十二張，PP

5、T共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月是上消化道出血最常見的原因 10%25%以出血為首發(fā)表現(xiàn) 疼痛-出血-疼痛緩解 出血量與侵蝕血管大小有關常見病因1: Ulcer disease第十三張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物（非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥）、應激、乙醇 滲血常見，20%較大量出血 燒傷Curling UlcerCNS病變Cushing Ulcer常見病因2 :Acute erosive gastritis第十四張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常見病因3:門脈高壓相關的出血食管-胃底靜脈曲張 門脈高壓性胃病 第十五張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月是常見原因，惡性腫

6、瘤比例高 表現(xiàn) 急性出血 慢性失血基礎上急性出血常見病因4: 腫瘤第十六張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 Mallory-Weiss syndrome第十七張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月esophageal varices blooding第十八張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月02臨床表現(xiàn)第十九張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月CONTENTS臨床表現(xiàn)嘔血與黑便1失血性周圍循環(huán)衰竭2氮質血癥3發(fā)熱4貧血及血象變化5主要取決于： 出血量及出血速度第二十張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)(1)嘔血與黑便嘔血與黑糞 (haematemesis

7、and melaena) 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)二者關系： 1.上消化道出血均有黑糞，嘔血不定 2.幽門以下出血，一般只黑便，無嘔血。 幽門以上出血，常有嘔血。 3.出血量大，速度快嘔血黑糞 出血量小，速度慢黑糞第二十一張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)(1)嘔血與黑便嘔血 棕褐色、咖啡色血液經胃酸作用形成正鐵血紅素。 鮮紅色 出血速度快，未與胃酸充分作用。 提示出血量在300ml以上，多伴隨排黑便黑糞 柏油樣便典型。提示出血量在50ml以上 血紅蛋白的鐵經腸內硫化物作用形成硫化鐵。 例外：上消化道出血速度快、量大暗紅色、 鮮紅色 下消化道出血量小、速度慢黑糞第二十二張，P

8、PT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)(2)失血性周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭癥狀輕重取決于失血量大小出血速度快慢癥狀： 頭昏、乏力、心悸、面色蒼白、出汗、口渴、黑朦、暈厥等。排便后站立時暈倒。體征： P（120次/分） 脈壓縮小30mmHg) BP（收縮壓80mmHg) 皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、 意識模糊、尿量減少等 處理不及時死亡。第二十三張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)(3)氮質血癥消化道出血后血液中尿素氮暫時性升高稱之腸源性氮質血癥 腸源性氮質血癥特點： 大多數(shù)14.3mmoL/L 出血后數(shù)小時開始上升 2448小時達高峰 34日降為正常機制：腸源性；腎臟血流

9、量減少，腎臟排泄減少。 注意：與腎前性與腎性氮質血癥鑒別腎性：1、休克史 2、大量嘔血 3、足量補液后仍少尿 4、無再出血表現(xiàn)，氮質血癥96小時 5、血尿素氮17.9mmol/L第二十四張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)(4)發(fā)熱消化道出血后可出現(xiàn)低熱特點： 低熱38.5C 常在24h內出現(xiàn) 持續(xù)35天機制： 周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫調解中樞功能障礙。第二十五張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)(5)貧血 早期： RBC、Hb、MCV-無變化 34小時后： RBC、Hb、MCV 均下降 24-72小時后：血液稀釋最大限度 24小時左右： 網織紅細胞、周圍血中可

10、見 晚幼紅細胞。出血停止后逐漸減低。 25小時后： WBC 1-2萬，23天恢復正常； 脾亢者WBC不升或降低。 急性出血： 正細胞正色素性貧血 慢性出血： 小細胞低色素性貧血第二十六張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)消化性潰瘍出血后疼痛緩解機制：周圍組織充血、水腫消退血液覆蓋潰瘍面血液中和胃酸第二十七張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月03檢驗檢查第二十八張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月CONTENTS檢驗檢查實驗室檢查1胃管抽吸液檢查2急診內鏡檢查3X線鋇餐檢查4放射性核素檢查56選擇性腹腔動脈造影等第二十九張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1)實驗

11、室檢查：血常規(guī)、便潛血。肝硬化時WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液檢查： 三個作用：a、確定有無活動性出血；b、治療；c、估計治療效果。3)急診內鏡檢查：有條件者為首選診斷方法。 一般在出血后24小時內進行，陽性率94。 作用：a、診斷；b、內鏡下治療。 優(yōu)點：a、出血灶檢出率高； b、特別對急性胃粘膜病變、Mallory-Weiss syndrome、十二指腸炎的診斷正 確率其它方法； c、可發(fā)現(xiàn)多源性出血； d、二個以上病灶，確定哪個為出血灶； e、區(qū)別活動性出血和近期出血； f、鑒別良、惡性。上消化道出血的診斷方法第三十張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4)X線鋇餐檢查：出血停止

12、，病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。 缺點：不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。多主張：不能或不愿行胃鏡檢查者 疑及病變在十二指腸降段以下小腸 5)放射性核素檢查：99mTc標記RBC。 有效的非創(chuàng)檢查，對其它方法起補充作用。 如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內異常放射性濃集區(qū)應標為陽性。上消化道出血的診斷方法第三十一張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月6)選擇性腹腔動脈造影：有創(chuàng)檢查。方法：膓系膜上、下動脈造影 時機：出血活動期造影劑外溢 穩(wěn)定期血管異常 治療：滴入止血藥適應證：a、原因不明的急性消化道出血； b、臨床考慮內鏡不能到達病變部位； c、不能接受急診內鏡，又需明確診斷。要求：每分鐘出血量0.5ml。上消化道出血的診斷

13、方法第三十二張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月7)吞線試驗：100cm棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球，留置68hr后取出，檢查血染點和黃染點。血點在黃染點以上為上消化道出血，黃染點以下為下消化道出血。一般進食道40cm，胃60-70cm，十二指腸70cm，有時血染點不明顯，可做潛血檢查。8)外科手術探查：適應證為：a.不能明確出血原因、部位 b.出血不止、進行性貧血、血壓下降 c.明顯大出血、快速輸血、血壓不上升上消化道出血的診斷方法第三十三張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月正常胃鏡圖象梨狀窩食道齒狀線胃竇第三十四張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月正常胃鏡圖象胃角

14、幽門胃底第三十五張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月正常胃鏡圖象十二指腸球部十二指腸降段壺腹部第三十六張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月食管潰瘍第三十七張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胃角潰瘍A1期第三十八張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月潰瘍腐蝕血管第三十九張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月球部對吻性潰瘍第四十張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Du伴出血第四十一張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月串珠樣食管靜脈曲張第四十二張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月食管靜脈曲張第四十三張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胃底靜脈曲張第

15、四十四張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月門脈高壓性胃病第四十五張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月NASIDs所致的糜爛性胃炎第四十六張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍第四十七張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月潰瘍型胃癌第四十八張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月食管賁門粘膜撕裂傷伴出血第四十九張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月04診斷第五十張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?第五十一張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷標準 1、上消化

16、道大量出血診斷的確立 2、出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 3、出血是否停止的判斷 4、出血的病因診斷 5、預后估計第五十二張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、上消化道出血的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、血紅細胞比容下降第五十三張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 進食引起的黑糞 （二）判斷上消化道還是下消化道出血 一、上消化道出血的確立第五十四張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病史 肺結核、支擴、心臟病 潰瘍病、肝硬化出血方式 咳出 嘔出出血

17、前癥狀 常有喉癢、咳嗽、胸悶 惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內混有物 氣泡及痰 食物及胃液顏色 鮮紅 暗紅或咖啡色血液反應 堿性 酸性黑便 無(咽下后有) 有咯血嘔血表1 嘔血與咯血鑒別一、上消化道出血的確立（一）排除消化道以外的出血因素第五十五張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月出血部位出血顏色食道出血：嘔血為主，一般為鮮血，量大，如混有胃酸可為暗紅。胃出血：可表現(xiàn)為嘔血、黑便或僅有黑便。 少量嘔血咖啡色或混有食物 大量嘔血暗紅或鮮紅十二指腸出血：多為黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可嘔暗紅色血液。（二）判斷上消化道還是下消化道出血一、上消化道出血的確立第五十六張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于

18、2022年6月 上消化道出血 下消化道出血_既往史 多有潰瘍病、肝膽疾病 曾有下腹疼痛、包塊及排便 或嘔血史 異常(腹瀉、便秘)史或便血史出血先兆 上腹脹、疼痛或絞痛 中下腹不適或下墜、欲排大便 惡心、反胃 出血方式 嘔血伴柏油便 便血、無嘔血便血特點 柏油樣便、稠或成形 暗紅或鮮紅、稀多不成形 無血塊 量大時可有血塊_表2 上、下消化道出血鑒別一、上消化道出血的確立（二）判斷上消化道還是下消化道出血第五十七張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、出血嚴重程度的估計周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷（一）出血量的估計 1、大便潛血陽性：510ml/日 2、 黑便：50-70ml/日 3、 嘔血：胃內儲血

19、量250300ml 4、出血量 60歲）2、嚴重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、 腦血管意外等）3、本次出血量大或短期內反復出血4、特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破 裂出血）5、消化性潰瘍伴內鏡下活動性出血或近期內 出血征象第六十三張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月05治療第六十四張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月積極補液擴容、救治休克迅速有效止血避免再發(fā)出血病因治療防治并發(fā)癥治療原則第六十五張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臥床休息胃管測中心靜脈壓監(jiān)測血壓、脈搏測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質、 肝腎功能等靜脈穿刺一般治療第六十六張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年

20、6月禁食Fasting 食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后23天進食。 潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后1224小時進食 無嘔血者，一般不禁食 第六十七張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月補充血容量Fluid replacement and Transfuse with blood 補液和輸血主要是補充血容量，其次才是應用升壓藥(否則不但不能改善循環(huán)衰竭，且使血管收縮，液體不能進入)。第六十八張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月補液量是否充分的判斷臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補足 頸靜脈充盈良好 不足 頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓：正常812cm H2O 1

21、5 輸液過量尿量：正常人酶小時尿量2550ml。 達到 液體入量足夠 仍少 補液不足第六十九張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月嘔血與黑糞情況 神志變化 脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時尿量 定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮 必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護病情觀察第七十張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降1520mmHg, 心率上升10次/分 收縮壓90mmHg(或較基礎下降25%) Hb7g/L或Hct25%緊急輸血指征第七十一張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于20

22、22年6月積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液或經鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據(jù)失血量決定 但右旋糖酐24小時內不宜超過1000ml 應今早輸入足量全血以恢復血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調整輸液量糾正失血性休克第七十二張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月迅速有效止血1、藥物止血2、內鏡下止血 最可靠3、雙氣囊三腔管壓迫止血止血方法第七十三張，PPT共九

23、十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）一般止血藥云南白藥、三七粉、凝血酶、維生素K1、止血敏止血芳酸、安絡血（2）去甲腎上腺素 + 冰生理鹽水（3）H2受體拮抗劑法莫替?。?）質子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑（5）生長抑素及其衍生物施他寧(stilamin)，善得定(sandostatin)（6）垂體后葉素（7）心得安1、藥物止血止血方法第七十四張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物止血治療垂體后葉素生長抑素硝酸甘油：可與垂體后葉素同時應用口服或胃內灌注止血藥a、去甲腎上腺素胃內灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍。

24、口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應用23次。灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，12次無效換藥。b、凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。 5001000U，口服或灌注，用量根據(jù)出血量及頻率而定。 絕對不能注射。c、孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用。 灌注或口服，每次50ml。第七十五張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物止血治療抑制胃酸分泌機理：pH6時易止血； 適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血藥物：H2受體阻斷劑：Cimetidine，Ranitidine，F(xiàn)amotidine。質子泵抑制劑（Proton pump inhibitors，

25、PPI ）：Omeprazole(Losec)， Lansoprazole(Takepron)等第七十六張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2、內鏡下止血藥物噴灑局部藥物注射高頻電凝激光照射微波凝固止血夾食管曲張靜脈套扎術止血方法第七十七張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十八張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月內鏡下注射治療示意圖第七十九張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月內鏡下熱探頭治療示意圖第八十張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第八十一張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第八十二張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月圖一 食管靜脈套扎術第八

26、十三張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月圖二 食管曲張靜脈套扎術第八十四張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月圖三 食管曲張靜脈套扎（多環(huán)）第八十五張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第八十六張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3、雙氣囊三腔管壓迫止血用于食管胃底靜脈曲張破裂出血止血方法第八十七張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月其他治療腹腔動脈造影（Therapeutic angiography） 檢查同時進行治療。外科手術：內科保守治療無效者(24小時以上)，急診外科手術治療。病因治療：針對前面所述的上消化道出血原因進行治療。第八十八張，PPT共九十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性上消化道出血內鏡檢查內鏡治療臨床評估靜脈曲張非靜脈曲張相應處理高?；颊叩臀；颊咧匕Y監(jiān)護其他綜合治療靜脈大劑量PPIs重復內鏡治療放射介入治療手術治療原發(fā)病治療及隨訪成功失敗不明原因進一步檢查PPIs或H2RA病情嚴