醫(yī)學(xué)類學(xué)習資料：理化因素所致疾病

1、第十篇 理化因素所致疾病第二章 中毒一、掌握常見中毒種類、診斷與處理原則。二、熟悉常見中毒的病因、發(fā)病規(guī)律、中毒特征。三、了解常見中毒的主要臨床表現(xiàn)。第一節(jié) 概述省立：05級臨七非下5毒物（914）進入人體的化學(xué)物質(zhì)達到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病稱為中毒（poisoning）。引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱毒物（poison）。根據(jù)毒物來源和用途分為：工業(yè)性毒物；藥物；農(nóng)藥；有毒動植物。學(xué)習中毒性疾病目的在于了解毒物中毒途徑和引起人體發(fā)病的規(guī)律。掌握和運用這些知識，可以指導(dǎo)預(yù)防和診治疾病。根據(jù)接觸毒物的毒性、劑量和時間，通常將中毒分為急性中毒和慢性中毒兩類：急性中毒是由短時間內(nèi)吸收大量毒物

2、引起，發(fā)病急，癥狀嚴重，變化迅速，如不積極治療，可危及生命；慢性中毒是由長時間小量毒物進入人體蓄積引起，起病緩慢，病程較長，缺乏特異性中毒診斷指標，容易誤診和漏診。因此，對于懷疑慢性中毒的要認真詢問病史和查體。慢性中毒多見于職業(yè)中毒。省立：07級臨七非下806級藥七下3中毒（914）省立：08級臨七非下6急性中毒的治療原則和措施/07級藥七下306級臨七非下4急性中毒治療原則/中毒的搶救原則（919）【治療】（一）治療原則立即終止毒物接觸；緊急復(fù)蘇和對癥支持治療；清除體內(nèi)尚未吸收的毒物；應(yīng)用解毒藥；預(yù)防并發(fā)癥。（二）急性中毒治療1立即終止毒物接觸 立即將患者撤離中毒現(xiàn)場，轉(zhuǎn)到空氣新鮮的地方；立

3、即脫去污染的衣服；用溫水或肥皂水清洗皮膚和毛發(fā)上的毒物，不必用藥物中和；用清水徹底沖洗清除眼內(nèi)的毒物，局部一般不用解毒藥；清除傷口中的毒物。2緊急復(fù)蘇和對癥支持治療 復(fù)蘇和支持治療目的是保護和恢復(fù)患者重要器官功能，幫助危重癥患者度過危險期。對急性中毒昏迷患者，要保持呼吸道通暢、維持呼吸和循環(huán)功能；觀察神志、體溫、脈搏、呼吸和血壓等情況。嚴重中毒出現(xiàn)心臟驟停、休克、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂時，立即采取有效急救復(fù)蘇措施，穩(wěn)定生命體征。驚厥時，選用抗驚厥藥，如苯巴比妥鈉、異戊巴比妥（阿米妥鈉）或地西泮等；腦水腫時，應(yīng)用甘露醇或山梨醇和地塞米松等。給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。3清除體

4、內(nèi)尚未吸收的毒物 經(jīng)口中毒者，早期清除胃腸道尚未吸收的毒物可使病情明顯改善，愈早、愈徹底愈好。（1）催吐：催吐法易引起誤吸和延遲活性炭的應(yīng)用，目前臨床上已不常規(guī)應(yīng)用。合作者可選用此法；昏迷、驚厥、休克狀態(tài)、腐蝕性毒物攝入和無嘔吐反射者禁用此法。1）物理法刺激催吐：對于神志清楚的合作患者，囑其用手指或壓舌板、筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐。未見效時，囑其飲溫水200300ml，然后再用上述方法刺激嘔吐，如此反復(fù)進行，直到嘔出清亮胃內(nèi)容物為止。2）藥物催吐：依米丁（吐根堿）：是一種強有力的催吐劑，通過局部直接刺激胃腸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用引起嘔吐?？诜赂菨{30ml，繼而飲水240ml。20分鐘后出現(xiàn)

5、嘔吐，持續(xù)30120分鐘。由于依米丁治療易發(fā)生吸人性肺炎，目前不再主張作為中毒患者的催吐治療。阿撲嗎啡（apmorphine）：為嗎啡衍生物，是半合成中樞性催吐藥，用于意外中毒不能洗胃者。一次25mg，皮下注射，510分鐘后即發(fā)生催吐作用。為增強催吐效果，給藥前，先飲水200300ml。本品不宜重復(fù)應(yīng)用或用于麻醉藥中毒者。處于昏迷、驚厥狀態(tài)或吞服石油蒸餾物、腐蝕劑的患者，催吐可能引起出血或食管撕裂、胃穿孔，禁忌催吐。（2）鼻胃管抽吸（nasogastric aspiration）：應(yīng)用小口徑的鼻胃管經(jīng)鼻放置于胃內(nèi)，抽吸出胃內(nèi)容物。有效用于口服液體毒物者。（3）洗胃（gastric lavage

6、）1）適應(yīng)證：用于口服毒物1小時以內(nèi)者；對于服用吸收緩慢的毒物、胃蠕動功能減弱或消失者，服毒46小時后仍應(yīng)洗胃。2）禁忌證：吞服強腐蝕性毒物、食管靜脈曲張、驚厥或昏迷患者，不宜進行洗胃。3）洗胃方法：洗胃時，患者取左側(cè)臥位，頭稍低并轉(zhuǎn)向一側(cè)。應(yīng)用較大口徑胃管，涂石蠟油潤滑后由口腔將胃管向下送進50cm左右。如能抽出胃液，證明胃管確在胃內(nèi)；如果不能肯定胃管是否在胃內(nèi)，可向胃管注入適量空氣，如在胃區(qū)聽到“咕?！甭暎C明在胃內(nèi)。首先吸出全部胃內(nèi)容物，留送毒物分析。然后，每次向胃內(nèi)注入200300ml溫開水。一次注入量過多則易促使毒物進入腸腔內(nèi)。洗胃時，需要反復(fù)灌洗，直至洗出液清亮為止。洗胃液總量至少

7、25L，甚至可用到68L，或更多。拔胃管時，要先將胃管尾部夾住，以免拔胃管過程中管內(nèi)液體反流入氣管內(nèi)。4）洗胃液的選擇：根據(jù)進入胃內(nèi)的毒物種類不同，選用洗胃液不同：胃黏膜保護劑：吞服腐蝕性毒物時，用牛奶、蛋清、米湯、植物油等保護胃腸黏膜。溶劑：口服脂溶性毒物（如汽油或煤油等）時，先用液體石蠟150200ml，使其溶解不被吸收，然后洗胃?；钚蕴课絼夯钚蕴渴菑娏ξ絼?，能吸附多種毒物。不能被活性炭很好吸附的毒物有乙醇、鐵和鋰等?；钚蕴康男в糜袝r間依賴性，因此應(yīng)在攝毒60分鐘內(nèi)給予活性炭?；钚蕴拷Y(jié)合是一種飽和過程，需要應(yīng)用超過毒物的足量活性炭來吸附毒物。首次l2g/kg，加水200ml，由胃管注

8、入，24小時重復(fù)應(yīng)用0.51.0g/kg，直至癥狀改善?；钚蕴拷饩葘Π被畻钏猁}中毒的理想比例為10：1，推薦活性炭劑量為25100g。應(yīng)用活性炭主要并發(fā)癥有嘔吐、腸梗阻和吸入性肺炎。中和劑：強酸用弱堿（如鎂乳、氫氧化鋁凝膠等）中和，不要用碳酸氫鈉，因其遇酸后可生成二氧化碳，使胃腸充氣膨脹，有造成穿孔危險。強堿可用弱酸類物質(zhì)（如食醋、果汁等）中和。沉淀劑：有些化學(xué)物與毒物作用，生成溶解度低、毒性小的物質(zhì)，因而可用作洗胃劑。乳酸鈣或葡萄糖酸鈣與氟化物或草酸鹽作用，生成氟化鈣或草酸鈣沉淀。25硫酸鈉與可溶性鋇鹽作用，生成不溶性硫酸鋇。生理鹽水與硝酸銀作用生成氯化銀。解毒藥：解毒藥與體內(nèi)存留毒物起中

9、和、氧化和沉淀等化學(xué)作用，使毒物失去毒性。根據(jù)毒物種類不同，選用1；5000高錳酸鉀液，可使生物堿、蕈類氧化而解毒。5）洗胃并發(fā)癥：胃穿孔或出血，吸人性肺炎或窒息等。（4）導(dǎo)瀉：洗胃后，灌入瀉藥以清除腸道內(nèi)毒物。一般不用油脂類瀉藥，以免促進脂溶性毒物吸收。導(dǎo)瀉常用硫酸鈉或硫酸鎂，15g溶于水內(nèi)，口服或由胃管注入。鎂離子吸收過多對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用。腎或呼吸衰竭、昏迷和磷化鋅、OPI中毒晚期者不宜使用。（5）灌腸：除腐蝕性毒物中毒外，用于口服中毒6小時以上、導(dǎo)瀉無效及抑制腸蠕動毒物（巴比妥類、顛茄類或阿片類）中毒者。應(yīng)用1溫肥皂水連續(xù)多次灌腸。4促進已吸收毒物排出（1）強化利尿和改變尿液酸堿

10、度：1）強化利尿：目的在于增加尿量和促進毒物排出。主要用于毒物以原形由。腎臟排除的中毒。根據(jù)血漿電解質(zhì)和滲透壓情況選用靜脈液體，有心、肺和腎功能障礙者勿用此療法。方法為：快速大量靜脈輸注510葡萄糖溶液或5糖鹽水溶液，每小時5001000ml；同時靜脈注射呋塞米2080mg。2）改變尿液酸堿度：根據(jù)毒物溶解后酸堿度不同，選用相應(yīng)能增強毒物排除的液體改變尿液酸堿度：堿化尿液：弱酸性毒物（如苯巴比妥或水楊酸類）中毒，靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液（pH8.0），促使毒物由尿排出；酸化尿液：堿性毒物（苯丙胺、士的寧和苯環(huán)己哌啶）中毒時，靜脈輸注維生素C（48g/d）或氯化銨（2.75mmol/kg，每6小

11、時一次）使尿液pH5.0。（2）供氧：一氧化碳中毒時，吸氧可促使碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。高壓氧治療是一氧化碳中毒的特效療法。（3）血液凈化：一般用于血液中毒物濃度明顯增高、中毒嚴重、昏迷時間長、有并發(fā)癥和經(jīng)積極支持療法病情日趨惡化者。1）血液透析（hemodialysis）：用于清除血液中分子量較小和非脂溶性的毒物（如苯巴比妥、水楊酸類、甲醇、茶堿、乙二醇和鋰等）。短效巴比妥類、格魯米特（導(dǎo)眠能）和OPI因具有脂溶性，一般不進行血液透析。氯酸鹽或重鉻酸鹽中毒能引起急性腎衰竭，是血液透析的首選指征。一般中毒12小時內(nèi)進行血液透析效果好。如中毒時間過長，毒物與血漿蛋白結(jié)合，則不易透出。

12、2）血液灌流（hemoperfusion）：血液流過裝有活性炭或樹脂的灌流柱，毒物被吸附后，再將血液輸回患者體內(nèi)。此法能吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合的化學(xué)物，能清除血液中巴比妥類（短效、長效）和百草枯等，是目前最常用的中毒搶救措施。應(yīng)注意，血液灌流時，血液的正常成分如血小板、白細胞、凝血因子、葡萄糖、二價陽離子也能被吸附排出，因此需要認真監(jiān)測和必要的補充。3）血漿置換（plasmapheresis）：本療法用于清除游離或與蛋白結(jié)合的毒物，特別是生物毒（如蛇毒、蕈中毒）及砷化氫等溶血毒物中毒。一般需在數(shù)小時內(nèi)置換35L血漿。5解毒藥（1）金屬中毒解毒藥：此類藥物多屬螯合劑（chelating age

13、nt），常用的有氨羧螯合劑和巰基螯合劑。依地酸鈣鈉（disodium calcium ethylene diamine tetraacetate，EDTA Ca-Na2）：本品是最常用的氨羧螯合劑，可與多種金屬形成穩(wěn)定而可溶的金屬螯合物排出體外。用于治療鉛中毒。1g加于5葡萄糖液250ml，稀釋后靜脈滴注，每日一次，連用3天為一療程，間隔34天后可重復(fù)用藥。二巰丙醇（dimercaprol，BAL）：此藥含有活性巰基（-SH），巰基解毒藥進入體內(nèi)可與某些金屬形成無毒、難解離但可溶的螯合物由尿排出。此外，還能奪取已與酶結(jié)合的重金屬，使該酶恢復(fù)活力，從而達到解毒。用于治療砷、汞中毒。急性砷中毒治療

14、計量：第1-2天，2-3mg/kg，每4-6小時一次，肌內(nèi)注射；第310天，每天2次。本藥不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、頭痛或心悸等。二巰丙磺鈉（二巰基丙磺酸鈉，sodium dimercaptopropansulfonate，DMPS）：作用與二巰丙醇相似，但療效較好，不良反應(yīng)少。用于治療汞、砷、銅或銻等中毒。汞中毒時，用5二巰丙磺鈉5ml，每天1次，肌內(nèi)注射，用藥3天為一療程，間隔4天后可重復(fù)用藥。二巰丁二鈉（sodium dimercaptosuccinate，DMS）：用于治療銻、鉛、汞、砷或銅等中毒。急性銻中毒出現(xiàn)心律失常時，首次2.0g，注射用水1020ml稀釋后緩慢靜脈注射，此后每

15、小時一次，每次1.0g，連用45次。（表10-2-5） （2）高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：亞甲藍（美藍）：小劑量亞甲藍可使高鐵血紅蛋白還原為正常血紅蛋白，用于治療亞硝酸鹽、苯胺或硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥。劑量：1亞甲藍510ml（12mg/kg）稀釋后靜脈注射，根據(jù)病情可重復(fù)應(yīng)用。藥液注射外滲時易引起組織壞死。（3）氰化物中毒解毒藥：中毒后，立即吸入亞硝酸異戊酯。繼而，3亞硝酸鈉溶液10ml緩慢靜脈注射。隨即，用50硫代硫酸鈉50ml緩慢靜脈注射。適量的亞硝酸鹽使血紅蛋白氧化，產(chǎn)生一定量的高鐵血紅蛋白，后者與血液中氰化物形成氰化高鐵血紅蛋白。高鐵血紅蛋白還能奪取已與氧化型細胞色素氧化酶結(jié)

16、合的氰離子。氰離子與硫代硫酸鈉作用，轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘缘偷牧蚯杷猁}排出體外。（4）甲吡唑（fomepizole）：它和乙醇是治療乙二醇（ethylene glycol）和甲醇（methanol）中毒的有效解毒藥。甲吡唑和乙醇都是乙醇脫氫酶（ADH）抑制劑，前者較后者作用更強。乙二醇能引起腎衰竭，甲醇能引起視力障礙或失明。在暴露甲醇和乙二醇后未出現(xiàn)中毒表現(xiàn)前給予甲吡唑，可預(yù)防其毒性；出現(xiàn)中毒癥狀后給予可阻滯病情進展。乙二醇中毒患者腎損傷不嚴重時，應(yīng)用甲吡唑可避免血液透析。靜脈負荷量15mg/kg，加入100ml以上生理鹽水或5葡萄糖溶液輸注30分鐘以上。維持量10mg/kg，每12小時一次，連用4次。（

17、5）奧曲肽（octreotide）：它能降低胰島細胞作用，用于治療磺酰脲（sulfonylurea）類藥物過量引起的低血糖。它抑制胰島素分泌較生長抑素強2倍。有過敏反應(yīng)者禁用。成人劑量50100g，每812小時皮下注射或靜脈輸注。（6）高血糖素（glucagons）：能誘導(dǎo)釋放兒茶酚胺，是受體阻斷藥和鈣通道阻斷藥中毒的解毒劑，也可用在普魯卡因、奎尼丁和三環(huán)抗抑郁藥過量。主要應(yīng)用指征是心動過緩和低血壓。首次劑量510mg靜脈注射。上述劑量可以反復(fù)注射。維持用藥輸注速率110mg/h。常見不良反應(yīng)為惡心和嘔吐。（7）中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥：1）納洛酮（naloxone）：是阿片類麻醉藥的解毒藥，對麻

18、醉鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制有特異性拮抗作用。近年來臨床發(fā)現(xiàn)，納洛酮不僅對急性酒精中毒有催醒作用，對各種鎮(zhèn)靜催眠藥，如地西泮（diazepam）等中毒也有一定療效。機體處于應(yīng)激狀態(tài)時，促使腺垂體釋放-內(nèi)啡肽，可引起心肺功能障礙。納洛酮是阿片受體拮抗劑，能拮抗-內(nèi)啡肽對機體產(chǎn)生的不利影響。納洛酮O.40.8mg靜脈注射。重癥患者l小時后重復(fù)一次。2）氟馬西尼（flumazenil）：是苯二氮卓類中毒的解毒藥。（8）OPI中毒解毒藥：應(yīng)用阿托品和碘解磷定（pralidoxime iodide，PAM）。6預(yù)防并發(fā)癥驚厥時，保護患者避免受傷；臥床時間較長者，要定時翻身，以免發(fā)生墜積性肺炎、壓瘡或血栓栓塞性

19、疾患等。（三）慢性中毒的治療1解毒療法 慢性鉛、汞、砷、錳等中毒可采用金屬中毒解毒藥。用法詳見本節(jié)“急性中毒的治療”部分。2對癥療法 有周圍神經(jīng)病、震顫麻痹綜合征、中毒性肝病、中毒性腎病、白細胞減少、血小板減少、再生障礙性貧血的中毒患者，治療參見有關(guān)章節(jié)。第二節(jié) 農(nóng)藥中毒1、掌握有機磷中毒的臨床表現(xiàn)及分級和治療。2、熟悉有機磷中毒的發(fā)病機理，實驗室檢查的意義。3、了解有機磷殺蟲藥的分類、體內(nèi)代謝。省立：07級藥七下506級臨七非下5有機磷殺蟲劑中毒/有機磷農(nóng)藥中毒/有機磷中毒（925）OPI中毒主要通過抑制體內(nèi)膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）活性，失去分解乙酰膽堿（acetyl

20、choline，ACh）能力，引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位ACh大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過度興奮，表現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征。嚴重者，常死于呼吸衰竭。省立：06級藥七下404級影像下704級藥七下6有機磷中毒的臨床表現(xiàn)/簡述有機磷中毒的臨床表現(xiàn)（927）【臨床表現(xiàn)】（一）急性中毒急性中毒發(fā)病時間與毒物種類、劑量、侵入途徑和機體狀態(tài)（如空腹或進餐）密切相關(guān)?？诜卸驹?0分鐘至2小時發(fā)?。晃牒蠹s30分鐘；皮膚吸收后約26小時發(fā)病。中毒后，出現(xiàn)急性膽堿能危象（acute cholinergic crisis），表現(xiàn)為：臨七：02級臨七下A6有機磷中毒的M樣癥狀？（927）1毒蕈

21、堿樣癥狀（muscarinic signs） 又稱M樣癥狀。主要是副交感神經(jīng)末梢過度興奮，產(chǎn)生類似毒蕈堿樣作用。平滑肌痙攣表現(xiàn)：瞳孔縮小，胸悶、氣短、呼吸困難，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；括約肌松弛表現(xiàn)：大小便失禁；腺體分泌增加表現(xiàn)：大汗、流淚和流涎；氣道分泌物明顯增多：表現(xiàn)咳嗽、氣促，雙肺有干性或濕性噦音，嚴重者發(fā)生肺水腫。2煙堿樣癥狀（nicotinic signs） 又稱N樣癥狀。在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處ACh蓄積過多，出現(xiàn)肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣，也可出現(xiàn)肌力減退或癱瘓，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。交感神經(jīng)節(jié)受ACh刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺，表現(xiàn)血壓增高和心律失常

22、。3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 過多ACh刺激所致，表現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷，有的發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭死亡。4局部損害 有些OPI接觸皮膚后發(fā)生過敏性皮炎、皮膚水皰或剝脫性皮炎；污染眼部時，出現(xiàn)結(jié)膜充血和瞳孔縮小。（二）遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)?。╠elayed polyneuropathy）急性重度和中度OPI（甲胺磷、敵敵畏、樂果和敵百蟲等）中毒患者癥狀消失后23周出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損害，表現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要累及肢體末端，發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。目前認為這種病變不是ChE受抑制引起，可能是由于PPI抑制神經(jīng)靶酯酶（neuropathy target esterase，NTE）

23、，使其老化所致。全血或紅細胞ChE活性正常；神經(jīng)-肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害。（三）中間型綜合征（intermeediate syndrome）多發(fā)生在重度OPI（甲胺磷、敵敵畏、樂果、久效磷）中毒后2496小時及復(fù)能藥用量不足患者，經(jīng)治療膽堿能危象消失、意識清醒或未恢復(fù)和遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病發(fā)生前，突然出現(xiàn)屈頸肌和四肢近端肌無力和第、X對腦神經(jīng)支配的肌肉無力，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙、面癱和呼吸肌麻痹，引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭，可導(dǎo)致死亡。其發(fā)病機制與ChE長期受抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)。全血或紅細胞ChE活性在30以下；高頻重復(fù)刺激周圍神經(jīng)的肌電圖檢查，肌誘發(fā)電位波幅進行性遞減

24、?！局委煛浚ㄒ唬┭杆偾宄疚铮毫⒓磳⒒颊叱冯x中毒現(xiàn)場。徹底清除未被機體吸收進入血的毒物，如迅速脫去污染衣服，用肥皂水清洗污染皮膚、毛發(fā)和指甲；眼部污染時，用清水、生理鹽水、2碳酸氫鈉溶液或3硼酸溶液沖洗?？诜卸菊?，用清水、2碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃，即首次洗胃后保留胃管，間隔34小時重復(fù)洗胃，直至洗出液清亮為止。然后用硫酸鈉2040g溶于20ml水，口服，觀察30分鐘，無導(dǎo)瀉作用時，再口服或經(jīng)鼻胃管注入水500ml。（二）緊急復(fù)蘇：OPI中毒常死于肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。對上述患者，要緊急采取復(fù)蘇措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通

25、暢，給氧，據(jù)病情應(yīng)用機械通氣。肺水腫應(yīng)用阿托品，不能應(yīng)用氨茶堿和嗎啡。心臟停搏時，行體外心臟按壓復(fù)蘇等。（三）解毒藥：在清除毒物過程中，同時應(yīng)用ChE復(fù)能藥和膽堿受體阻斷藥治療。1用藥原則 根據(jù)病情，要早期、足量、聯(lián)合和重復(fù)應(yīng)用解毒藥，并且選用合理給藥途徑及擇期停藥。中毒早期即聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿能藥與ChE復(fù)能藥才能取得更好療效。2ChE復(fù)能藥（cholinesterase reactivator） 肟類化合物能使被抑制的ChE恢復(fù)活性。其原理是肟類化合物吡啶環(huán)中季銨氮帶正電荷，能被磷酰化膽堿酯酶的陰離子部位吸引，其肟基與磷?；憠A酯酶中的磷形成結(jié)合物，使其與ChE酯解部位分離，恢復(fù)真性ChE活性

26、（圖10-2-3）。ChE復(fù)能藥尚能作用于外周N2受體，對抗外周N膽堿受體活性，能有效解除煙堿樣毒性作用，對M樣癥狀和中樞性呼吸抑制作用無明顯影響。所用藥物如下：（1）氯解磷定（pyraloxime methylchloride，PAM-CI，氯磷定）：復(fù)能作用強，毒性小，水溶性大，可供靜脈或肌內(nèi)注射，是臨床上首選的解毒藥。首次給藥要足量，指征為外周N樣癥狀（如肌顫）消失，血液ChE活性恢復(fù)5060以上。如洗胃徹底，輕度中毒無需重復(fù)給藥；中度中毒首次足量給藥后一般重復(fù)12次即可；重度中毒首次給藥后3060分鐘未出現(xiàn)藥物足量指征時，應(yīng)重復(fù)給藥。如口服大量樂果中毒、昏迷時間長、對ChE復(fù)能藥療效差

27、及血ChE活性低者，解毒藥維持劑量要大，時間可長達57天。通常，中毒表現(xiàn)消失，血ChE活性在5060以上，即可停藥。（2）碘解磷定（pralidoxime iodide，PAM-I，解磷定）：復(fù)能作用較差，毒性小，水溶性小，僅能靜脈注射，是臨床上次選的解毒藥。（3）雙復(fù)磷（obidoxime，DMO4）：重活化作用強，毒性較大，水溶性大，能靜脈或肌內(nèi)注射。ChE復(fù)能藥對甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷、乙硫磷和肟硫磷等中毒療效好，對敵敵畏、敵百蟲中毒療效差，對樂果和馬拉硫磷中毒療效不明顯。雙復(fù)磷對敵敵畏及敵百蟲中毒療效較碘解磷定為好。ChE復(fù)能藥對中毒2448小時后已老化的ChE無復(fù)活作用。對C

28、hE復(fù)能藥療效不佳者，以膽堿受體阻斷藥治療為主（表10-2-6）。ChE復(fù)能藥不良反應(yīng)有短暫眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高等。用量過大能引起癲癇樣發(fā)作和抑制ChE活力。碘解磷定劑量較大時，尚有口苦、咽干、惡心。注射速度過快可導(dǎo)致暫時性呼吸抑制；雙復(fù)磷不良反應(yīng)較明顯，有口周、四肢及全身麻木和灼熱感，惡心、嘔吐和顏面潮紅，劑量過大可引起室性期前收縮和傳導(dǎo)阻滯，有的發(fā)生中毒性肝病。3膽堿受體阻斷藥（cholinoceptor blocking drugs） 膽堿受體分為M和N二類。M有三個亞型：M1、M2和M3。肺組織有M1受體，心肌為M2受體，平滑肌和腺體上主要有M3受體。N受體有N1和N2二個亞

29、型，神經(jīng)節(jié)和節(jié)后神經(jīng)元為N1受體，骨骼肌上為N2受體。由于OPI中毒時，積聚的ACh首先興奮中樞N受體，使N受體迅速發(fā)生脫敏反應(yīng)，對ACh刺激不再發(fā)生作用，并且脫敏的N受體還能改變M受體構(gòu)型，使M受體對ACh更加敏感，對M受體阻斷藥（如阿托品）療效降低。因此，外周性與中樞性抗膽堿能藥具有協(xié)同作用。省立：07級臨七非下605級藥七下4OPI中毒的阿托品化臨床表現(xiàn)（930）省立：06級藥七下504級影像下604級藥七下707年11月臨七下4阿托品化（930）臨七：01級臨七下5阿托品化（1）M膽堿受體阻斷藥：又稱外周性抗膽堿能藥。阿托品和山莨菪堿等主要作用于外周M受體，能緩解M樣癥狀，對N受體無明

30、顯作用。根據(jù)病情，阿托品每1030分鐘或12小時給藥一次（表10-2-6），直到患者M樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”。阿托品化指征為瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、心率增快（90100次/分）和肺濕啰音消失。此時，應(yīng)減少阿托品劑量或停用。如出現(xiàn)瞳孔明顯擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等為阿托品中毒，立即停用阿托品。（2）N膽堿受體阻斷藥：又稱中樞性抗膽堿能藥，如東莨菪堿、苯那辛、苯扎托品、丙環(huán)定等，對中樞M和N受體作用強，對外周M受體作用弱。鹽酸戊乙奎醚（penehyclidine，長托寧）對外周M受體和中樞M、N受體均有作用，但選擇性作用于M1、M3受體亞型，對M2受體作用極弱，對心

31、率無明顯影響；較阿托品作用強，有效劑量小，作用時間（半衰期約68h）長，不良反應(yīng)少；首次用藥需與氯解磷定合用。根據(jù)OPI中毒程度，可采用膽堿酯酶復(fù)活劑與阿托品聯(lián)合用藥。輕度中毒可單用膽堿酯酶復(fù)能藥。兩藥合用時，應(yīng)減少阿托品用量，以免發(fā)生阿托品中毒。關(guān)于膽堿酯酶復(fù)能藥與阿托品應(yīng)用見表10-2-6。4復(fù)方制劑 是將生理性拮抗劑與中毒酶復(fù)能藥組成的復(fù)方制劑。國內(nèi)有解磷注射液（每支含阿托品3mg、苯那辛3mg和氯解磷定400mg）。首次劑量：輕度中毒1/21支肌注；中度中毒12支；重度中毒23支。但尚需分別另加氯解磷定，輕度中毒00.5g，中度中毒0.51.0g，重度中毒1.01.5g。對重度患者，癥

32、狀緩解后逐漸減少解毒藥用量，待癥狀基本消失，全血膽堿酯酶活力升至正常的5060后停藥觀察，通常至少觀察37天再出院。（四）對癥治療：重度OPI中毒患者常伴有多種并發(fā)癥，如酸中毒、低鉀血癥、嚴重心律失常、腦水腫等。特別是合并嚴重呼吸和循環(huán)衰竭時如處理不及時，應(yīng)用的解毒藥尚未發(fā)揮作用病人即已死亡。（五）中間型綜合征治療：立即給予人工機械通氣。同時應(yīng)用氯解磷定1.0g/次，肌注，酌情選擇給藥間隔時間，連用23天。積極對癥治療。第三節(jié) 急性一氧化碳中毒1、掌握急性一氧化碳中毒的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。2、熟悉急性一氧化碳中毒的病因、發(fā)病機理。3、了解急性一氧化碳中毒的病理改變及實驗室檢特點

33、。臨五：06臨五05臨六05影像下5急性一氧化碳CO中毒的臨床表現(xiàn)（936）【臨床表現(xiàn)】（一）急性中毒正常人血液中COHb含量可達5lO。急性CO中毒的癥狀與血液中COHb濃度有密切關(guān)系，同時也與患者中毒前的健康狀況，如有無心、腦血管病及中毒時體力活動等情況有關(guān)。按中毒程度可為三級：1輕度中毒 血液COHb濃度為1020?；颊哂胁煌潭阮^痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸和四肢無力等。原有冠心病的患者可出現(xiàn)心絞痛。脫離中毒環(huán)境吸入新鮮空氣或氧療，癥狀很快消失。2中度中毒 血液COHb濃度為3040。患者出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、幻覺、視物不清、判斷力降低、運動失調(diào)、嗜睡、意識模糊或淺昏迷?？诖金つた沙?/p>

34、櫻桃紅色，臨床罕見。氧療后患者可恢復(fù)正常且無明顯并發(fā)癥。3重度中毒 血液COHb濃度達4060。迅速出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、肺水腫、心律失?；蛐牧λソ??；颊呖沙嗜テべ|(zhì)綜合征（decortical syndrome）狀態(tài)。部分病人因吸入嘔吐物引起吸人性肺炎。受壓部位皮膚可出現(xiàn)紅腫和水皰。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫。（二）急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥）急性一氧化碳中毒患者在意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)過約260天的“假愈期”，可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一：精神意識障礙：呈現(xiàn)癡呆木僵、譫妄狀態(tài)或去皮質(zhì)狀態(tài)；錐體外系神經(jīng)障礙：由于基底神經(jīng)節(jié)和蒼白球損害出現(xiàn)震顫麻痹綜合征（表情淡漠、四肢肌張力增強、靜止性震顫、前

35、沖步態(tài)）；錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等；大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明、不能站立及繼發(fā)性癲癇；腦神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害：如視神經(jīng)萎縮、聽神經(jīng)損害及周圍神經(jīng)病變等。第五節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥中毒1、掌握鎮(zhèn)靜催眠藥中毒的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。2、熟悉鎮(zhèn)靜催眠藥中毒的病因和發(fā)病機制。3、了解鎮(zhèn)靜催眠藥中毒的分類及實驗室檢查項目。省立：05級臨七非下6急性苯二氮卓類藥物中毒的救治原則（943）【治療】（一）急性中毒的治療1維持昏迷患者重要器官功能（1）保持氣道通暢：深昏迷患者應(yīng)予氣管插管，以保證吸入足夠的氧和排出二氧化碳。（2）維持血壓：急性中毒出現(xiàn)低血壓多由于血管擴張所致，應(yīng)輸液補充血容量，如無效，可考慮給予適量多巴胺020g/（kg min）作為參考劑量。（3）心臟監(jiān)護：心電圖監(jiān)護，如出現(xiàn)心律失常，酌情給予抗心律失常藥。（4）促進意識恢復(fù)：給予葡萄糖、維生素B1和納洛酮。用納洛酮促醒有一定療效，每次0.40.8mg靜脈注射，