宮頸疾病病癥知識講座

1、宮頸疾病病癥知識講座宮頸癌發(fā)生的三個階段 HPV感染宮頸癌前病變宮頸癌 HPV與宮頸癌人乳頭瘤病毒（HPV，human papilloma virus）是宮頸癌的主要病因?qū)m頸癌的發(fā)生與長期持續(xù)的高危型HPV感染有關(guān)我國高危型HPV亞型主要有HPV16、18、33、58等。 成熟HPV病毒有環(huán)狀雙鏈DNA核心及蛋白衣殼組成，無包膜結(jié)構(gòu)，主要感染上皮及黏膜。HPV蛋白衣殼呈對稱的二十面體，直徑50-55nm由72個殼蛋白單位組成CIN、AIS的管理CIN-宮頸上皮內(nèi)瘤變AIS-宮頸原位腺癌CIN、AIS的管理包括診斷、治療和治療后隨訪等系統(tǒng)過程CIN的治療包括消融和切除，兩者均有可能對未來的妊娠有

2、潛在不利影響CIN的診斷宮頸活檢-指征任何肉眼可見病灶均應(yīng)作單點或多點活檢。（謝幸，主編.第8版.婦產(chǎn)科學(xué).303頁）肉眼病灶不明顯，而細胞學(xué)（TBS分類系統(tǒng)）檢查異常，如低級別鱗狀上皮病變（LSIL）、高級別鱗狀上皮病變（HSIL）、非典型鱗狀細胞（ASC）等,陰道鏡下活檢HPV-DNA陽性，細胞學(xué)陰性，陰道鏡檢查可疑AIS的診斷宮頸管搔刮（ECC）、宮頸管活檢，指征如下：宮頸管內(nèi)肉眼可見病灶細胞學(xué)（TBS分類系統(tǒng)）檢查見非典型腺細胞（AGC）宮頸活檢陰性的其他細胞學(xué)（LSIL,HSIL,ASC等）異常可疑宮頸管疾病者活檢CIN累及腺體有接觸性出血而婦科檢查宮頸無出血者 診斷性錐切高度懷疑存

3、在高度病變，或細胞學(xué)提示高度病變，活檢難以獲得滿意組織病理，或活檢僅提示低度病變，期待錐切獲得大塊組織以明確診斷CIN治療后的失敗率約125，不同的方法沒有差異，失敗大多數(shù)在治療后2年評估報道，CIN治療后20年，癌的發(fā)生率約10萬分之56，高于美國不同人群的5.6/10萬治療后隨訪中，HPV檢測效果優(yōu)于細胞學(xué)，治療后6個月HPV檢測鑒別復(fù)發(fā)/持續(xù)性CIN的敏感性達90，而細胞學(xué)約70。2者聯(lián)合可能增加敏感性一、CIN1對CIN1的處理，需要考慮以下幾種因素大多數(shù)CIN1重復(fù)性較差，單個病理醫(yī)師，不到一半病例在小組復(fù)查時是CIN1CIN1與CIN2/3的HPV感染分布是不同的，還與非高危性HP

4、V感染相關(guān)CIN1進展為CIN2、3的并不多見，美國資料，2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)CIN2、3風(fēng)險相近，分別為13和12。CIN1細胞在形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)胞核增大、不規(guī)則，核周胞漿出現(xiàn)空暈，病毒檢測通常為低危型HPV感染，或兼有高危型HPV感染重點指出：在未能檢出CIN2、3和宮頸原位腺癌（AIS）的CIN1中，伴有高級別鱗狀上皮病變（HISL）或非典型腺細胞（AGC）的CIN1,其風(fēng)險高于伴有非典型鱗狀細胞（ASC）或低級別鱗狀上皮病變（LSIL）的CIN1HSIL LEEP術(shù)后，8497為CIN2、3，因此給HSIL或非典型腺細胞（ AGC）的CIN1單獨處理建議 不明意義的非典型鱗狀細胞（ASC-US）、不

5、排除高度病變的非典型鱗狀細胞（ASC-H）、低級別鱗狀上皮病變（LSIL）的CIN1的處理推薦12個月時HPV檢測或6個月、12個月重復(fù)細胞學(xué)檢查（B）HPV（）或重復(fù)細胞學(xué)ASC-US，推薦陰道鏡；HPV（）或連續(xù)2次細胞學(xué)（），推薦返回常規(guī)篩查（A）。CIN1持續(xù)2年以上，繼續(xù)隨訪或治療都是可接受的（C）陰道鏡檢查是滿意的，如選擇治療，切除或消融都是可接受的（A）陰道鏡檢查不滿意或頸管取樣示CIN或曾經(jīng)有過治療，推薦診斷性切除（A）治療方法應(yīng)根據(jù)臨床判斷決定：根據(jù)治療者的經(jīng)驗、治療資源、臨床價值等綜合考慮制定個性化的方案（A）陰道鏡檢查不滿意的CIN1，消融治療是不可接受的（E）以子宮切除

6、為首選或基本處理方案是不可接受的（E）陰道內(nèi)或?qū)m頸使用鬼臼毒素或鬼臼毒素相關(guān)產(chǎn)品治療是不可接受的（ E） 高級別鱗狀上皮病變（HSIL）或來源不明的非典型腺細胞（AGC-NOS）的CIN1處理如果陰道鏡檢查滿意且宮頸管采樣為陰性，三種方案均可接受：診斷性切除（B）聯(lián)合細胞學(xué)和陰道鏡檢查，以6個月為間隔，隨訪1年（B），1年后連續(xù)2次細胞學(xué)（），常規(guī)篩查；重復(fù)出現(xiàn)HSIL或AGC-NOS,推薦診斷性切除（C)復(fù)核細胞學(xué)、陰道鏡、組織學(xué)，如復(fù)核有修訂，根據(jù)修訂結(jié)果相應(yīng)處理（C）除特殊人群（如妊娠），陰道鏡檢查不滿意，診斷性切除是推薦的（B）特殊人群的CIN1青春期：青春期的CIN1，12個月細胞學(xué)

7、隨訪是推薦的（A）12個月隨訪時，細胞學(xué)HSIL，陰道鏡檢查24個月隨訪時，細胞學(xué)ASC-US，陰道鏡檢查（A）以HPV檢測隨訪青春期的CIN1是不可接受的（E）妊娠期：妊娠期組織學(xué)CIN1，推薦只隨訪不治療（B）進行任何治療都是不可接受的（E）二、CIN2、3的處理CIN2、3包括以前描述的CIN2、CIN3，組織學(xué)區(qū)分CIN2、3相當(dāng)困難，且重復(fù)性差，為了增加安全性，把CIN2作為治療的閾值初級管理：組織學(xué)診斷的CIN2、3，且陰道鏡滿意，完全除外浸潤癌，切除或消融都是可接受的（A）；陰道鏡檢查不滿意，不可消融治療，推薦診斷性錐切（A）復(fù)發(fā)的CIN2、3，診斷性切除是推薦的方案（A）除特殊

8、人群外，用細胞學(xué)和陰道鏡隨訪觀察是不可接受的（E）全子宮切除術(shù)不可作為首選的治療方法（E）治療后隨訪：612個月HPV檢測，間隔6個月的單獨細胞學(xué)或聯(lián)合陰道鏡隨訪，都是可以接受的（B）HPV（）或細胞學(xué)ASC-US，陰道鏡檢查宮頸管采樣是推薦的方案（ B）HPV（），或連續(xù)2次細胞學(xué)（），從12個月開始至少20年，常規(guī)細胞學(xué)篩查是推薦的方案（A）僅僅HPV（），行重復(fù)治療或子宮切除是不可接受的（E）切緣陽性或術(shù)后立即宮頸管采樣診斷為CIN2、3的：治療后46個月細胞學(xué)宮頸管采樣重新評估是可選的方案（B）重復(fù)性診斷性錐切也是可接受的（C）如果重復(fù)切除不可行，子宮切除是可接受的復(fù)發(fā)或持續(xù)性CIN2

9、、3，重復(fù)切除或子宮切除都是可以接受的（B）特殊人群：青春期和年輕女性組織學(xué)CIN2、3，未加特殊說明，陰道鏡檢查滿意，治療或6個月間隔聯(lián)合細胞學(xué)和陰道鏡隨訪至24個月是可以接受的（B）組織學(xué)明確的CIN2，隨訪是可選的，治療也是可接受的；組織學(xué)是特異的CIN3或陰道鏡檢查不滿意，治療性病灶切除是推薦的（B）陰道鏡呈現(xiàn)更嚴重的病變或HSIL或陰道鏡下高級別病變持續(xù)1年，重復(fù)活切是推薦的連續(xù)2次細胞學(xué)（）且陰道鏡正常，返回常規(guī)篩查（B）CIN3或CIN2、3診斷后持續(xù)超過24個月，治療性病灶切除是推薦的（B）妊娠期：組織學(xué)CIN2、3 ，除外浸潤癌或妊娠晚期，采用不超過12周為間隔的細胞學(xué)和陰道

10、鏡檢查是可以接受的（B）只有呈現(xiàn)更嚴重的病變或細胞學(xué)提示有浸潤癌時，才推薦重復(fù)活切（B）推遲到產(chǎn)后重新評估是可接受的（B）只有懷疑浸潤癌時，診斷性錐切才是推薦的（B）除非確診為浸潤癌，否則治療是不可取的（E）三、原位腺癌（AIS）原位腺癌（AIS）發(fā)病率1.25/10萬，宮頸原位癌（CIS）的總體發(fā)病率為41.4/10萬，但70年代至90年代20年，AIS發(fā)病率升高大約6倍，我國也有升高趨勢對AIS的處理是挑戰(zhàn)和爭議并存處理時應(yīng)注意：AIS相關(guān)的陰道鏡改變很少，且無特異性，因此，用陰道鏡判斷AIS的嚴重程度是非常困難的AIS經(jīng)常延伸到頸管內(nèi)相當(dāng)一段距離，將病灶完全切除是相當(dāng)困難的AIS的病灶經(jīng)

11、常是多點和跳躍性的（病變不連續(xù)），因此，即使診斷性切除標本的邊緣陰性也并不意味著病灶的完全切除許多對CIN2、3所采用的保守管理方法不能應(yīng)用于AIS更應(yīng)強調(diào)的是，所有AIS做后續(xù)的決策之前必需進行病灶活檢AIS的處理方案完成生育，診斷性切除標本的組織學(xué)確診為AIS,全子宮切除是可選的方案（C）需保留生育功能的，以冷刀切除為主的保守治療也是可接受的（A)錐切標本切緣（）或?qū)m頸管取樣包含CIN或AIS，以下2種處理都可以接受：再次錐切以增加病灶完全切除的可能性；6個月時聯(lián)合細胞學(xué)、HPV和伴隨宮頸管采用的陰道鏡檢查重新評估切緣（）不愿子宮切除的，可推薦長期隨訪（C）結(jié)束語宮頸癌是可防、可治的希望每一位女性遠離宮頸癌希望每一位女性永遠健康美麗細胞學(xué)分類采用2001 TBS分類系統(tǒng)組織學(xué)分類與2006版美國陰道鏡和宮頸病變協(xié)會（ASCCP）指南，僅使用雙層分類系統(tǒng)：CIN1指低級別的癌前期病變；CIN2、3指高級別的癌前期病變強調(diào)：細胞學(xué)的LSIL不等同與組織學(xué)的CIN1，HSIL不等同于組織學(xué)的CIN2、3HPV檢查必需可靠，F(xiàn)DA和或SFDA批準，低危性HPV檢測對評估異常細胞學(xué)的結(jié)果沒有臨床意義，