湖南省智能網(wǎng)聯(lián)汽車道路測試申請表

1、附件1湖南省智能網(wǎng)聯(lián)汽車道路測試申請表、 企業(yè)聲明測試主體聲明內(nèi)容我單位聲明如下：測試車輛符合對應(yīng)車輛類型的強(qiáng)制性檢驗(yàn)項(xiàng)目要求；測試車輛已在封閉測試區(qū)內(nèi)進(jìn)行相關(guān)實(shí)車檢查及試驗(yàn)，且符合智能網(wǎng)聯(lián)汽車道路測試相應(yīng)項(xiàng)目的評價(jià)要求；測試駕駛?cè)艘淹ㄟ^相關(guān)培訓(xùn)合格且已被授權(quán)進(jìn)行智能網(wǎng)聯(lián)汽車 道路測試；4將嚴(yán)格遵守湖南省智能網(wǎng)聯(lián)汽車道路測試管理實(shí)施細(xì)則（試 行）及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定；5.所提交的申請材料及相關(guān)文件真實(shí)有效。法定代表人簽字（簽章）： 單位公章：年月日一、測試主體基本信息注冊名稱注冊資本業(yè)務(wù)范圍研發(fā)、制造及試驗(yàn)?zāi)芰φf明注：需提供附件1-1測試主體工商注冊相關(guān)文件二、測試車輛基本信息生產(chǎn)企業(yè)車輛型號車

2、輛種類車輛識別代號（VIN,或唯一性編碼）生產(chǎn)日期發(fā)動機(jī)號車輛顏色最大設(shè)計(jì)總質(zhì)量（kg）整車整備質(zhì)量（kg）軸荷（kg）額定載客人數(shù)動力型式生產(chǎn)企業(yè)發(fā)動機(jī)型號生產(chǎn)企業(yè)動力畜電池型號生產(chǎn)企業(yè)動力電機(jī)型號生產(chǎn)企業(yè)驅(qū)動型式生產(chǎn)企業(yè)變速器型式生產(chǎn)企業(yè)制動系統(tǒng)型式生產(chǎn)企業(yè)轉(zhuǎn)向系統(tǒng)型式生產(chǎn)企業(yè)ESC型號生產(chǎn)企業(yè)環(huán)境感知系統(tǒng)型式生產(chǎn)企業(yè)輪胎規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)智能網(wǎng)聯(lián)汽車改裝情況 說明注：需提供附件1-2國家認(rèn)可的第三方檢測實(shí)驗(yàn)室出具的測試車輛強(qiáng)制性檢驗(yàn)項(xiàng)目檢 測報(bào)告四、測試車輛功能說明自動駕駛相應(yīng)級別自主式智能駕駛 功能描述網(wǎng)聯(lián)式協(xié)同駕駛 功能描述注：需提供附件1-3測試車輛自動駕駛相應(yīng)級別詳細(xì)說明五、申請測試內(nèi)容測試周期年 月 日至年 月 日測試路段測試項(xiàng)目注：需提供附件1-4測試車輛在相關(guān)封閉測試區(qū)或示范區(qū)運(yùn)行情況自評報(bào)告六、測試人員序號姓名性別年齡工作單位證件類型證件號碼測試駕駛?cè)嘶蛘咂渌?23注：需提供附件1-5測試駕駛?cè)嗽诼氉C明、身份證及機(jī)動車駕駛證、自動駕駛系統(tǒng) 培訓(xùn)證明等文件七、測試主體賠償能力證明證明類型購買測試車輛每車不低于 500萬元人民幣的交通事故責(zé)任保險(xiǎn)出具測試車輛每車不低于 500萬元人民幣的交通事故賠償保函注：需提供附件1-6測試車輛交通事故責(zé)任保險(xiǎn)或者賠償保函文件八、需提供的其它材料