小兒各種肺炎課件

1、支氣管肺炎(Bronchopneumonia)吉林大學(xué)第一醫(yī)院小兒呼吸二科 兒童呼吸介入治療中心孟繁崢 一.概述 定義 發(fā)病率 分類二.支氣管肺炎 病因 病理 病理生理 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療主要內(nèi)容肺炎的定義 不同病原體或其他因素所致肺部炎癥 概 述 肺炎是兒科的一種常見疾病 世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù)的1/31/4 中國小兒肺炎患兒占住院兒童總?cè)藬?shù)的24.5%56.2%,是小兒死亡的第一位原因發(fā)病率 按病理及X線表現(xiàn)分類按病因分類按病程分類按病情分類按住院48小時(shí)前、后發(fā)生的肺炎分 類 支氣管肺炎(Bronchopneumo

2、nia)大葉性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)間質(zhì)性肺炎(Interstitial Pneumonia)按病理及X線分類細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎 真菌性肺炎 原蟲性肺炎按病因分類感染性肺炎非感染性肺炎 吸入性肺炎 墜積性肺炎 嗜酸細(xì)胞性肺炎按病程分類急性肺炎(Acute Pneumonia)：3月按病情分類輕癥肺炎(Mild Pneumonia)：呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀重癥肺炎(Severe Pneumonia)：呼吸系統(tǒng)癥狀，其他系統(tǒng)受累，全身中毒癥狀明顯臨床特征輕癥CAP重癥CAP一般情況好差拒食或脫水征無有意識(shí)障礙無有呼吸頻率正?；蚵?/p>

3、增快明顯增快*紫紺無有呼吸困難（呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征）無有肺浸潤范圍 1/3的肺多肺葉受累或 2/3的肺胸腔積液無有脈博血氧飽和度0.96 0.92肺外并發(fā)癥無有判斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)上述所有表現(xiàn)存在以上任何一項(xiàng)兒童肺炎病情嚴(yán)重度評(píng)估感染地點(diǎn)社區(qū)獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia)院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia)支氣管肺炎(Bronchopneumonia)病 因病原體誘因病原體細(xì)菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌等病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯薩基病毒等支原體：誘 因氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)

4、不良某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良)病 理 (Pathology) 以肺組織充血、水腫、炎癥浸潤為主。 肺泡滲出物沿肺泡壁通道（kohn孔）向周圍肺組織蔓延。 細(xì)菌性肺炎以肺泡炎癥為主 病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主病變特征：以細(xì)支氣管為中心的肺組織化膿性炎癥肉眼: 散在分布多發(fā)實(shí)變病灶，大小不等，多在0.5-1.0cm左右，形狀不規(guī)則，灰黃色或暗紅色；病灶中央可見受累的細(xì)支氣管，擠壓見淡黃色膿性滲出物溢出 可見于兩肺各葉，尤以兩肺下葉和背側(cè)病灶較多 嚴(yán)重者，病灶可融合成片-融合性支氣管肺炎病 理 (Pathology)小葉性肺炎（Lobular Pneumonia）large and

5、 small yellow-tan or dark-red patches of pneumonia scattered throughout lung.病理生理（Pathophysiology)病原體上呼吸道炎支氣管炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥(hypoxemia)高碳酸血癥(hypercapnia)毒血癥氣促紫紺中細(xì)濕啰音發(fā)熱咳嗽上呼吸道炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥肺動(dòng)脈高壓心力衰竭循環(huán)衰竭 DIC消化道出血,腸麻痹中毒性心肌炎肺動(dòng)脈反射性收縮酸堿失衡呼吸衰竭毒血癥腦水腫,腦病支氣管炎病原體肺炎的基本病理生理低氧

6、血癥（最最基本的改變） 1.管腔狹窄，使進(jìn)出交換的氣體量 2.炎癥時(shí)呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙 3.有效進(jìn)行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣/血流 比值60次/分 2. 心率增快 180次/分，年長兒160次/分 3. 患兒煩躁不安，面色青灰，指趾甲微血管充盈時(shí)間長 4. 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張 5. 肝臟進(jìn)行性腫大 6.尿少，雙下肢浮腫 重癥革蘭氏陰性桿菌肺炎：微循環(huán)衰竭或DIC循環(huán)系統(tǒng)腦水腫：意識(shí)障礙，驚厥，腦膜刺激征，對光反射差中毒性腦病神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腸麻痹：腸鳴音消失，腹脹加重呼吸困難消化道出血：嘔吐咖啡樣物，柏油樣便消化系統(tǒng)并發(fā)癥(Complications )膿胸（empyema

7、):常見于葡萄球菌，革蘭氏陰性桿菌次之，病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱；膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸；肺大皰(pneumatocele):多為金黃色葡萄球菌引起，細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰；其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等. 實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory Findings)血常規(guī)：WBC 增高、中性粒細(xì)胞增高-提示細(xì)菌感染 WBC正?；蚪档?、淋巴細(xì)胞增高-提示病毒 感染C反應(yīng)蛋白（CRP）外周血檢查細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片病毒學(xué)檢查：特異性抗原

8、、 血清特異性IgM、IgG、 病毒分離其他病原學(xué)檢測:肺炎支原體培養(yǎng)、 血清IgM、IgG PCR、冷凝集試驗(yàn)病原學(xué)檢查肺炎：肺紋理增粗，雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等斑片狀或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影，常并發(fā)肺氣腫和肺不張；X線檢查正常胸片支氣管肺炎大葉性肺炎正常胸片間質(zhì)性肺炎正常胸片膿氣胸正常胸片肺膿腫正常胸片 診 斷(Diagnosis)典型肺炎:發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有固定部位細(xì)濕啰音，X線片影注意：1.判斷肺炎的程度 2.有無并發(fā)癥 3.有條件作病原學(xué)診斷鑒別診斷(Differential Diagnosis)急性支氣管炎（Bronchitis)：癥狀輕，肺部不固定干濕啰音

9、支氣管異物 (Foreign Body Inspiration)：有異物吸入史，影像學(xué)表現(xiàn)為阻塞性肺不張、代償性肺氣腫肺結(jié)核 (Tuberculosis)：活動(dòng)性肺結(jié)核癥狀及影像學(xué)與支氣管肺炎相似，啰音不明顯，根據(jù)結(jié)核接觸史、PPD、結(jié)核抗體、肺部CT予以區(qū)別。*治 療 (Treatment)綜合療法 控制炎癥改善肺通氣功能 防止并發(fā)癥治療原則一般治療1.加強(qiáng)護(hù)理2.保持呼吸道通暢3.液體療法4.支持治療病毒感染：無特效抗病毒藥 常用有三氮唑核苷、干擾素 病原治療抗生素的選用原則：1.根據(jù)病原菌選用敏感藥物；2.早期治療；3.聯(lián)合用藥4.選用滲入下呼吸道濃度高的藥物；5.足量、 足療程；6.重

10、癥靜脈用藥療程： 普通細(xì)菌：12周或體溫正常后57天， 或臨床癥狀消失后3天； 金黃色葡萄球菌：34周或體溫正常后 23周； 肺炎支原體: 23周;細(xì)菌性肺炎或非典型肺炎年齡組門診病人 住院病人，無肺葉或肺小葉浸潤、無胸膜滲出或二者都無住院病人，有膿毒癥體征、肺泡浸潤、大量的胸膜滲出或三者皆具備出生產(chǎn)后20天收入院 氨芐西林，可聯(lián)合使用或不用頭孢噻肟靜脈使用氨芐西林，可聯(lián)合使用或不用頭孢噻肟3周3個(gè)月不發(fā)熱，口服紅霉素出現(xiàn)發(fā)熱或缺氧癥狀立即收住院治療不發(fā)熱，靜脈應(yīng)用紅霉素；如果發(fā)熱，加用頭孢噻肟或頭孢呋辛靜脈使用頭孢噻肟或頭孢呋辛4個(gè)月4歲懷疑細(xì)菌性肺炎者口服阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸或頭孢

11、羥氨芐、頭孢克洛；病毒性肺炎患兒，不應(yīng)使用任何抗生素；懷疑非典型病原使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對于病毒性肺炎患兒，不應(yīng)使用任何抗生素；如果懷疑細(xì)菌性肺炎，可考慮靜脈使用氨芐西林治療；非典型病原使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素靜脈使用頭孢噻肟或頭孢呋辛515歲 口服紅霉素、克拉霉素或阿奇霉素靜脈紅霉素或口服阿奇霉素。如果有確鑿的證據(jù)提示為細(xì)菌感染時(shí)（例如：白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、寒戰(zhàn)，門診時(shí)對大環(huán)內(nèi)酯類藥物無效等），加用氨芐西林靜脈使用頭孢噻肟或頭孢呋辛。假如患兒病情無改善可考慮加用阿奇霉素細(xì)菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素710天G-桿菌羥氨芐+克拉維酸、二、三代頭胞菌素12周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無

12、效用萬古霉素34周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類23周抗生素的選用1.一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、解痙、液體攝入4.心力衰竭：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物5.中毒性腦?。烘?zhèn)靜、止驚、減輕腦水腫6.腹脹：低鉀血癥及時(shí)補(bǔ)鉀，中毒性腸麻痹，禁食、胃腸減壓、肛管排氣，血管活性藥物7.糾正感染性休克、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂對癥治療適應(yīng)癥：1. 中毒癥狀明顯 2. 嚴(yán)重喘憋 3. 伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性腦病等 4. 胸膜滲出地塞米松、甲強(qiáng)龍腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)用營養(yǎng)不良、佝僂病：對癥治療膿胸、膿氣胸：局部穿刺引流，胸腔閉式引流并發(fā)癥治療預(yù) 防營

13、養(yǎng)充足細(xì)心護(hù)理避免受涼防止交叉感染幾種不同病原體所致肺炎腺病毒肺炎葡萄球菌肺炎肺炎支原體肺炎衣原體肺炎腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia)病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要為支氣管和肺泡間質(zhì)炎臨床特點(diǎn)： 1.流行病學(xué)： 年齡:6月2歲 地域：尤以北方各省多見，病情嚴(yán)重者也較南方為多 2.起病急，發(fā)熱時(shí)間長，呈稽留熱； 3.全身中毒癥狀：出現(xiàn)早、重，萎靡、嗜睡、面色蒼白；咳嗽頻繁，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺 4.呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，而體征出現(xiàn)晚； 5.胸部X線： 四多三少兩一致： 四多：肺紋理多；肺氣腫多；大病灶多；融合病灶多。 三少：圓形病灶少，肺大泡少，胸腔積液少。

14、 兩一致：X線與臨床表現(xiàn)一致。 6.并發(fā)癥：BO、支氣管擴(kuò)張，慢阻肺。 7.治療：對癥治療，有自限性腺病毒肺炎影像學(xué)金黃色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia)病因：金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶；冬春季發(fā)病傳播途徑：呼吸道、血行病理：出血性壞死，多發(fā)性小膿腫；臨床特點(diǎn)： 1.年齡 2.起病急驟，發(fā)展迅速 3.全身中毒癥狀重 4.易發(fā)生并發(fā)癥：肺膿腫、胸腔積液、肺大泡、膿氣胸、支氣管胸膜瘺5.肺部體征出現(xiàn)早6.可有皮疹7.胸部X線：臨床癥狀與胸片不一致； 病變進(jìn)展迅速 易出現(xiàn)并發(fā)癥相關(guān)改變 胸片病灶持續(xù)時(shí)間長實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞增高

15、部分降低，核左移，中毒顆粒胸腔穿刺或氣管分泌物培養(yǎng)有助于診斷。治療:一般抗生素治療無效，可用萬古霉素金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)肺炎支原體肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia) 致病原：肺炎支原體 傳播途徑：呼吸道感染 發(fā)病機(jī)制：粘附機(jī)制 致病因子 免疫損傷等，至今未完全明確臨床特點(diǎn) 1.年齡，季節(jié)：年長兒，秋冬季發(fā)病 2.起病多緩慢，伴發(fā)熱 3.臨床表現(xiàn)：一個(gè)突出、兩個(gè)不一致、胸片改變多種多樣 一個(gè)突出：咳嗽劇烈，可呈百日咳樣咳嗽，持續(xù)時(shí)間長 兩個(gè)不一致：臨床表現(xiàn)和肺部體征不一致 肺部體征和胸片改變不一致 4.可有肺外表現(xiàn). 5.胸部X線:4種改變：肺門影增濃，支氣管肺炎，間質(zhì)性肺炎， 肺實(shí)變。實(shí)驗(yàn)室診斷：血清中肺炎支原體IgM陽性治療:一般抗生素?zé)o效，只有大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效。 衣原體肺炎（Chlamydial Pneumonia)病原體：衣原體沙眼衣原體常見于5歲兒童 臨床表現(xiàn)：起病隱匿，無熱，初為上感癥狀，1-2周后咳嗽加重，可持續(xù)1-2月?？砂榉瓮獗憩F(xiàn) 體征：啰音 胸片：單側(cè)肺下葉浸潤 治療：大環(huán)內(nèi)酯類金葡菌肺炎腺病毒肺炎毛支支原體肺炎病因金黃色葡萄球菌腺病毒3,7