【醫(yī)學(xué)教學(xué)課件】高血壓病的康復(fù)治療

1、高血壓病的康復(fù)治療由于動脈血管硬化以及血管運(yùn)動中樞異常所造成的動脈血壓持續(xù)性增高的一種疾病，又稱為原發(fā)性高血壓，原發(fā)性高血壓占高血壓的95%以上。繼發(fā)性高血壓約占高血壓的不到5%?？祻?fù)治療可以有效地協(xié)助降低血壓，減少藥物使用量及靶器官損害，提高體力活動能力和生活質(zhì)量，是高血壓病治療的必要部分組成。高血壓定義2014年美國成人高血壓指南（JNC8）推薦意見表 血壓測量程序:測量前病人安坐數(shù)分鐘至少測量二次，相隔1-2分鐘，如頭二次相差大則加測用長12-13cm寬35cm的袖帶，兒童用小袖帶無論體位如何，袖帶置于心臟水平確定收縮壓和舒張壓首次測血壓應(yīng)測雙臂血壓以了解有無周圍動脈病，取高值作為參考老

2、年人、糖尿病人和其他疑有體位性低血壓者在取立位后1和5分鐘測血壓立位第二次測壓后摸脈(30秒)測心率血壓測量在醫(yī)師診所所測的血壓值常應(yīng)用做參考24小時動態(tài)血壓監(jiān)測認(rèn)為有更多臨床價值同次或不同次就診時診所血壓值變異明顯整體心血管危險低者測得診所血壓高診所血壓與在家血壓差異大懷疑對藥物治療抵抗涉及研究血壓測量鼓勵在家自測血壓以:為醫(yī)師決策提供更多信息改善病人對治療方案的依從性以下情況不鼓勵在家自測血壓:引起焦慮誘發(fā)自行改變治療計劃 血壓測量動態(tài)血壓測定注意用符合國際認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的器具用大小合適的袖帶，測值同水銀柱血壓計測值核對，誤差不超過5%。受測者可正?；顒?，但不作劇烈運(yùn)動，測時臂伸展靜止要求受測者

3、記測定日日志，記錄不平常事件，夜間睡眠長短和質(zhì)量。如測定中由于偽差而可信值不到70%，重復(fù)檢查。血壓測量診斷 診所血壓140/90mmHg(多次測) 24小時動態(tài)血壓125/80mmHg調(diào)查 可能代謝性危險因素、靶器官損害處理 生活方式改變，密切隨訪； 如有靶器官損害證據(jù)給藥物治療單純診所高血壓（白大衣高血壓）確定血壓水平尋找高血壓繼發(fā)原因?qū)ふ移渌ｋU因素，靶器官損傷和相伴臨床情況以作全面危險評估高血壓指南:診斷性評估影響高血壓患者預(yù)后的因素心血管危險因素靶器官損害糖尿病相關(guān)臨床情況血壓水平左心室肥厚空腹血糖7腦血管疾病男性55歲心電圖餐后血糖11(TIA,卒中,出血)女性65歲超聲心血管疾病

4、吸煙動脈壁增厚、(MI,心絞痛,心衰,血脂異常斑塊（超聲）重建術(shù)) (TC6.5,LDL-C血肌酐輕微增高腎臟病4,HDL-C1)微量白蛋白尿(糖尿病腎病,血肌早發(fā)心血管病酐升高,蛋白尿)腹型肥胖周圍血管病高度眼底病變高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層血壓持續(xù)升高-血管內(nèi)持續(xù)高壓，血管內(nèi)皮增生，動脈壁硬化，血流調(diào)節(jié)障礙心臟：冠狀動脈內(nèi)皮損傷-粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展；心肌肥厚-高心腦：血管硬化、梗塞、出血腎：血管硬化、血流減少、功能減退眼：眼底動脈硬化-視力障礙高血壓病-病理適應(yīng)食物鈉鹽過高是誘發(fā)高血壓的因素之一，在我國可能為最主要的誘發(fā)因素飲食中膽固醇和脂肪過多參與動脈硬化發(fā)生和發(fā)展。魚油和富含不飽和脂

5、肪酸的食物有可能有降低血壓的作用，但尚有待進(jìn)一步確認(rèn)。飲酒與高血壓的發(fā)病呈正相關(guān)。高血壓病危險因素-飲食因素肥胖、胰島素抵抗和糖耐量下降均是高血壓病獨立的危險因素。高血壓病危險因素-代謝因素行為類型，即性情較急躁、個性較強(qiáng)、時間緊迫感過強(qiáng)者高血壓和冠心病的發(fā)病率均較高。吸煙者高血壓的發(fā)病及合并癥較高。各種社會、家庭或個人事務(wù)所造成的應(yīng)激狀態(tài)也是誘發(fā)高血壓的常見因素。高血壓病危險因素-行為因素長期從事體力勞動者高血壓的發(fā)病率明顯低于坐位工作者。從預(yù)防的角度，最好從青少年起就開始規(guī)律的鍛練，以避免高血壓病的發(fā)生高血壓病危險因素-缺乏體力活動治療目標(biāo)病人治療的首要目標(biāo)為使遠(yuǎn)期總心血管患病率和病死率的

6、危險降到最低。這需要治療所有檢出的可逆性危險因素，包括吸煙、血脂異常、糖尿病，相伴的臨床情況，以及增高的血壓本身。在試驗的現(xiàn)有證據(jù)基礎(chǔ)上，對所有高血壓病人推薦將血壓（收縮壓和舒張壓）大力降低至少140/90mmHg以下，如能耐受，到更低水平；對糖尿病病人降到130/89mmHg以下；但應(yīng)記住，可能很難使收縮壓達(dá)到140mmHg以下，尤其在老年人。高血壓指南高血壓病總治療策略:長期與持續(xù)高血壓在一定范圍內(nèi)可以無癥狀，但所造成的臟器損害仍然可以潛在地發(fā)展，所以切忌到出現(xiàn)癥狀時才治療，癥狀一旦緩解之后便停止治療的策略。高血壓病一旦確診之后便應(yīng)該長期堅持治療，包括非藥物和或藥物治療。高血壓病康復(fù)-臨床

7、策略藥物可控制大部分患者血壓缺點：藥物副作用單純舒張型高血壓的降壓困難不能自動糾正肌肉和心肺功能失健缺乏危險因素處理費用依賴高血壓病-康復(fù)需求協(xié)助降低血壓減少藥物使用量減輕靶器官損害改善心肺功能和體力活動能力改善生活質(zhì)量處理危險因素高血壓病 康復(fù)的作用調(diào)整自主神經(jīng)功能有氧訓(xùn)練和耐力鍛煉降低交感神經(jīng)興奮性氣功和放松訓(xùn)練提高迷走神經(jīng)系統(tǒng)張力，緩解小動脈痙攣。血液中兒茶酚胺含量降低氣功使5-HT和去甲腎上腺素降低。高血壓病康復(fù)治療機(jī)理降低外周阻力肌肉血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低，有利于降低血壓，特別是舒張壓。臨床上舒張壓增高為主的高血壓藥物治療效果不佳。高血壓病康復(fù)治療機(jī)理降低血容量：提高尿鈉排泄，

8、減低血容量內(nèi)分泌調(diào)整前列腺素E和心房利鈉素提高，促進(jìn)鈉從腎臟中排出。血管運(yùn)動中樞改變運(yùn)動中一過性血壓增高可能作用于血管運(yùn)動中樞，重新調(diào)整人體的血壓控制水平，使運(yùn)動后血壓維持在較低水平。糾正危險因素高血壓病康復(fù)治療機(jī)理輕、中度（一、二級）高血壓部分穩(wěn)定的三級高血壓高血壓傾向者（正常偏高者、肥胖等）高血壓病康復(fù)-適應(yīng)證臨床情況不穩(wěn)定急進(jìn)性高血壓重癥高血壓高血壓危象不穩(wěn)定的三級高血壓合并嚴(yán)重合并癥：不穩(wěn)定冠心病、心衰、運(yùn)動中血壓反應(yīng)過強(qiáng)、出現(xiàn)明顯降壓藥不良反應(yīng)。高血壓病康復(fù)-禁忌證有氧訓(xùn)練循環(huán)抗阻訓(xùn)練氣功及放松訓(xùn)練生物反饋醫(yī)療體操糾正危險因素理療高血壓病康復(fù) 康復(fù)方法提高機(jī)體有氧代謝能力的鍛煉方法，

9、采用大肌群動力性運(yùn)動。有氧訓(xùn)練定義（exercise prescription）：將所采取有氧訓(xùn)練的方式、強(qiáng)度、時間、頻率和注意事項、目的等內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)、全面的制定，并以書面形式記錄的運(yùn)動或康復(fù)治療計劃，以保證運(yùn)動康復(fù)治療的有效性和安全性。有氧訓(xùn)練核心運(yùn)動處方原則：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。目的：改善心肺、代謝功能，減少高血壓、冠心病等危害大的風(fēng)險因素的影響，多采用有氧運(yùn)動，即耐力運(yùn)動。大肌群運(yùn)動常用耐力運(yùn)動方式：步行、健身跑、游泳、騎自行車、劃船、跳繩以及中國傳統(tǒng)運(yùn)動方式（拳術(shù)、各種練功法）。運(yùn)動方式的選擇運(yùn)動處方的核心運(yùn)動強(qiáng)度的選擇直接關(guān)系到患者的安全和治療效果。選擇原則：個

10、體化、安全性運(yùn)動強(qiáng)度的選擇運(yùn)動強(qiáng)度的表達(dá)指標(biāo)一VO2max%：心電運(yùn)動實驗中直接或間接計算。50%70% VO2max作為運(yùn)動處方適宜的強(qiáng)度范圍。80%，則對老年人和患者危險性增加。50%，則達(dá)不到訓(xùn)練效果。最大吸氧量（ VO2max ）最大吸氧量的平臺VO2max是指在遞增運(yùn)動中，VO2出現(xiàn)平臺，不隨運(yùn)動負(fù)荷的遞增而增加 。VO2max直接測定心輸出量氣體交換O2運(yùn)輸氧的利用動靜氧差心率：心率和運(yùn)動強(qiáng)度之間存在線性關(guān)系，并易于檢測，國際通用方法。運(yùn)動中能獲得最佳運(yùn)動效果并能確保安全的心率稱為靶心率。運(yùn)動強(qiáng)度的表達(dá)指標(biāo)二Jungman法：靶心率=180（170）-年齡（歲）缺點：未考慮原先心臟

11、的功能狀態(tài)Karvonen法靶心率=（最大心率-安靜心率） （60%80%）安靜心率兩者均未考慮個體差異心電運(yùn)動實驗法：按癥狀限制性心電運(yùn)動實驗中停止運(yùn)動時的最高心率的70%85%。缺點：在實際工作中需要考慮藥物的影響。靶心率計算方法代謝當(dāng)量（METs）：由VO2max計算由心電運(yùn)動實驗直接檢測最大METs的60%70%優(yōu)點：用于指導(dǎo)日常生活活動。運(yùn)動強(qiáng)度的表達(dá)指標(biāo)三各日常活動對應(yīng)的代謝當(dāng)量值日?；顒哟x當(dāng)量日常活動代謝當(dāng)量修面1拖地板34穿脫衣2.53.5烹調(diào)23園藝工作5.6交誼舞（快）5.5站立熱水浴3.5有氧舞蹈6淋浴3.5步行（3.2km/h）3性生活3步行（4.8km/h）3.5登

12、樓梯4步行（5.6km/h）4床上用便盆4步行（6.4km/h）5坐廁3.6運(yùn)動訓(xùn)練時間運(yùn)動時間太短，達(dá)不到訓(xùn)練效果運(yùn)動時間太長，危險性增加在一定范圍內(nèi)運(yùn)動總量=時間運(yùn)動強(qiáng)度，因此若增加運(yùn)動強(qiáng)度，則相應(yīng)縮短運(yùn)動時間；若延長運(yùn)動時間，則采用較小的強(qiáng)度。一般為3040分鐘。運(yùn)動持續(xù)時間運(yùn)動持續(xù)時間與心臟合并癥危險1次訓(xùn)練效應(yīng)維持時間為23天，因此每周至少運(yùn)動訓(xùn)練23次。但由于患者通常每次運(yùn)動強(qiáng)度不足，提倡堅持每天運(yùn)動為宜，或每周運(yùn)動5次。下肢骨關(guān)節(jié)疾病患者，可隔天1次。訓(xùn)練效應(yīng)的產(chǎn)生至少1周時間，達(dá)到較顯著的降壓效應(yīng)需要46周。運(yùn)動頻率運(yùn)動和內(nèi)臟調(diào)節(jié)適應(yīng)能力之間存在一定的時間延后間隔，即自主神經(jīng)系

13、統(tǒng)支配的心肺功能不能隨肌肉運(yùn)動的開始而很快適應(yīng)。通常將1次運(yùn)動分為三部分:預(yù)備活動（warm-up）訓(xùn)練運(yùn)動（aerobic training）放松活動（cool-down）運(yùn)動程序氧虧（O2 deficit）氧債（O2 debt）準(zhǔn)備活動（warm-up）放松活動（cool-down）一個逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度的過程可提高肌肉溫度和心肺功能，減少肌肉損傷和心肌缺血。時間：10min方式：全身柔軟體操、牽伸肌群練習(xí)、呼吸練習(xí)和慢跑。一般要求心率增加20次min預(yù)備活動部分運(yùn)動訓(xùn)練核心部分訓(xùn)練方法：持續(xù)訓(xùn)練法（continual training）間斷訓(xùn)練法（interval training）循環(huán)訓(xùn)

14、練法（circuit training）循環(huán)-間斷訓(xùn)練法（circuit-interval training）訓(xùn)練運(yùn)動部分方式：快走、健身跑、騎自行車等強(qiáng)度宜偏小，在40%60%VO2 max完成運(yùn)動后有勞累感心率應(yīng)在35min內(nèi)恢復(fù)正常。RPE一般為111350歲以上者活動時心率不超過120次/分。持續(xù)訓(xùn)練法（continual training）運(yùn)動中予以休息，緩解運(yùn)動的應(yīng)激刺激。被動休息&主動休息時間：運(yùn)動：休息=1：1或1：1.5強(qiáng)度：可適當(dāng)提高（60%70%VO2 max ），但累計達(dá)到靶心率的時間不應(yīng)小于1015 min。間斷訓(xùn)練法（interval training）一組不同運(yùn)動

15、方式組成通常是大肌群、小肌群、動力性運(yùn)動、靜力性運(yùn)動交替進(jìn)行。同時提高有氧能力和無氧能力。內(nèi)容豐富，易于患者接受。強(qiáng)度同持續(xù)訓(xùn)練法。循環(huán)訓(xùn)練法（circuit training）循環(huán)和間斷訓(xùn)練相結(jié)合提高興趣，又有間斷休息，運(yùn)動強(qiáng)度不至于太大。靶強(qiáng)度同間斷法。循環(huán)-間斷訓(xùn)練法運(yùn)動后不立即停止運(yùn)動，而作一些輕松的整理、放松活動保持良好靜脈回流、維持一定心輸出量，防止直立性低血壓或誘發(fā)心血管意外。方法：體操、散步、自我按摩等時間510min放松運(yùn)動部分（cool-down）Petrella：運(yùn)動訓(xùn)練使SBP和DBP分別降低13 mmHg和18 mmHg；降壓作用主要表現(xiàn)在訓(xùn)練10周以后，訓(xùn)練超過3次

16、/周或超過50min/次并不加強(qiáng)降壓效果；低強(qiáng)度運(yùn)動作用超過高強(qiáng)度運(yùn)動；降壓作用無性別差異。Halbert有氧訓(xùn)練后SBP降低4.7mmHg，DBP降低3.1 mmHg。血壓降低獨立于運(yùn)動強(qiáng)度和每周運(yùn)動次數(shù)。運(yùn)動強(qiáng)度超過70% VO2max 或訓(xùn)練次數(shù)超過3次/周并不增加訓(xùn)練效果。Ketelhut等：18個月耐力訓(xùn)練效果與藥物治療相似。Kelley：有氧訓(xùn)練使安靜SBP降低2%，DBP降低1%。降壓效果Tanaka等首次報道1期和2期高血壓患者參加10周嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下的游泳訓(xùn)練的效果，證明游泳組安靜心率從81 4次/分降低到71 3次/分 (P 0.01)，坐位SBP從150 5 mmHg降低至1

17、44 4 mmHg (P 0.05)，DBP變化不顯著，臥位SBP也顯著下降 (P 0.05)，但身體質(zhì)量和體脂%、血漿兒茶酚胺含量、前臂血管阻力、血漿容量、和血容量無顯著改變。對照組所有參數(shù)均無顯著改變。作者認(rèn)為游泳可以作為降壓治療的選擇，特別是酌情用于肥胖、運(yùn)動誘發(fā)的哮喘以及骨關(guān)節(jié)損傷患者。游泳身體檢查心血管系統(tǒng)檢查心電運(yùn)動試驗根據(jù)年齡運(yùn)動器官檢查一般情況關(guān)節(jié)下肢長度有氧運(yùn)動的注意事項循序漸進(jìn)有氧訓(xùn)練與規(guī)律性生活習(xí)慣相結(jié)合有氧運(yùn)動的持續(xù)性掌握合適的運(yùn)動強(qiáng)度防止發(fā)生運(yùn)動損傷有氧運(yùn)動的注意事項以前任何形式的抗阻運(yùn)動均視為禁忌，因可產(chǎn)生較強(qiáng)的心血管反應(yīng)。近來研究提示：一定范圍內(nèi)，中小強(qiáng)度的抗阻運(yùn)

18、動可起到良好降壓作用，而不引起血壓過分升高。一般采用最大一次收縮力的40%作為運(yùn)動強(qiáng)度。1030秒內(nèi)重復(fù)815次收縮，休息1530秒在重復(fù)一組。逐步適應(yīng)后，可按5%的幅度增加運(yùn)動強(qiáng)度。循環(huán)抗阻運(yùn)動Hardy等以24例輕度高血壓者為對象，采取自身循環(huán)對照方式，觀察單次力量訓(xùn)練對血壓的影響，發(fā)現(xiàn)收縮壓（SBP）在運(yùn)動后可保持降低1小時，DBP降低3分鐘，提示力量訓(xùn)練對高血壓患者有積極的降壓作用。循環(huán)抗阻運(yùn)動動作柔和，姿勢放松，意念集中，強(qiáng)調(diào)動作的均衡和協(xié)調(diào)，有利于高血壓患者放松和降壓。可選擇簡化太極拳，不宜過分強(qiáng)調(diào)高難度和高強(qiáng)度。太極拳Young等報道12周中等強(qiáng)度有氧訓(xùn)練和輕度太極拳活動對老年人

19、血壓的影響，發(fā)現(xiàn)有氧訓(xùn)練和太極組訓(xùn)練后SBP分別降低8.41.6 mmHg和7.0 1.6 mmHg (組內(nèi)P 0.001；組間P = 0.56)；DBP分別降低3.21.0 mmHg和2.41.0 mmHg (組內(nèi)P 140/90 140/90 藥物治療 藥物治療 考慮藥物治療 監(jiān)測三級高血壓（SBP180或DBP110mmHg) 極高危 高危 立即藥物治療 其他危險因素、靶器官損害(腎) 糖尿病、高血壓相關(guān)臨床情況 生活方式改變、糾正其他危險因素或疾病歐洲高血壓指南2003降壓藥的選擇利尿藥，阻滯劑，鈣拮抗劑，ACEI，ARB五類主要的降壓藥均可作為降壓治療的起始和維持用藥由于需要二種或更

20、多藥物的聯(lián)合以達(dá)到降壓目標(biāo)，因此,強(qiáng)調(diào)確定一類最好的藥物不合宜根據(jù)大量現(xiàn)有的證據(jù),選擇藥物需要考慮以下因素既往患者接受降壓藥的經(jīng)歷藥物價格總體危險評估，是否有靶器官損害，糖尿病，臨床心血管或腎臟病變歐洲高血壓指南2003種類適應(yīng)癥強(qiáng)制性禁忌癥可能禁忌癥噻嗪類利尿藥襻利尿藥抗醛固酮利尿藥心衰, 老年人, 單純收縮期高血壓腎功能不全, 心衰心衰，心梗后痛風(fēng)腎衰, 高血鉀癥孕婦阻滯劑心絞痛, 心梗后, 心衰, 孕婦, 心動過速 哮喘, COPD, II-III度房室阻滯 周圍血管病糖耐量異常鈣拮抗劑(二氫吡啶類，維拉帕米，地爾硫卓)老年人, 單純收縮期高血壓, 周圍血管病, 心絞痛,頸動脈粥樣硬化,

21、孕婦心絞痛,頸動脈粥樣硬化，室上性心動過速心動過速,心衰ACE抑制劑ARB心衰, 左心功能障礙, 心梗后, 腎病糖尿病腎病, 左心室肥厚, 不耐受ACEI孕婦, 高血鉀, 雙側(cè)腎動脈狹窄孕婦, 高血鉀.雙側(cè)腎動脈狹窄阻滯劑前列腺肥大, 高脂血癥體位性低血壓心衰利尿藥ACE抑制劑 鈣拮抗劑阻滯劑AT1受體阻滯劑不同降壓藥的可能聯(lián)合，實線為最合理聯(lián)合，有外框的藥物已有對照干預(yù)試驗證明有益阻滯劑推薦的降壓藥聯(lián)合治療利尿藥+ 阻滯劑利尿藥+ACEI或ARBCCB(二氫吡啶)+ 阻滯劑CCB+ACEI或ARBCCB+利尿藥阻滯劑+ 阻滯劑其他歐洲高血壓指南2003單藥治療與聯(lián)合治療在多數(shù)高血壓病人治療應(yīng)

22、漸進(jìn)，經(jīng)數(shù)周后達(dá)標(biāo)為使血壓達(dá)標(biāo),大部分病人可能需要聯(lián)合用藥根據(jù)基線血壓水平和有無并發(fā)癥，起始用低劑量單藥或低劑量二藥聯(lián)合似較合理二種方法各有利弊歐洲高血壓指南2003頑固性高血壓的原因未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性原因?qū)χ委熡媱澮缽男圆罾^續(xù)應(yīng)用升高血壓藥物不能改變生活方式:體重增加;酗酒。血容量負(fù)荷增大:利尿藥治療不當(dāng)進(jìn)行性腎功能衰竭攝鈉過多單純診所(白大衣)高血壓粗臂未用粗的袖帶歐洲高血壓指南2003糖尿病的降壓治療鼓勵I(lǐng)I型糖尿病病人用非藥物方法,不論其血壓水平,此法對正常偏高、I期高血壓可足使血壓正?；⒓訌?qiáng)降壓藥控制血壓治療的目標(biāo)血壓水平為低于130/80mmHg達(dá)標(biāo)常需聯(lián)合治療可用所有有效和可耐受藥物，通常為聯(lián)合用藥已有證據(jù)顯示ACEI在I型糖尿病，ARB在II型糖尿病有腎臟保護(hù)效益II型糖尿病高血壓有時可用單藥降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)首先用ACEI和ARB糖尿病有微白蛋白尿是降壓治療的指征，尤其ACEI或ARB，不