醫(yī)學(xué)專題血?dú)夥治?北京協(xié)和醫(yī)院)

1、血 氣 分 析 的 臨 床 應(yīng) 用北京協(xié)和醫(yī)院12021/7/20 星期二低 碳 酸 血 癥一、病因(一)肺呼吸中樞病變 1.代謝性酸中毒 2.發(fā)熱 3.肺疾患 4.低氧血癥 5.肝昏迷(二)呼吸中樞受刺激 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 2.藥物：黃嘌呤、水楊酸鹽 4.癔病(三)其它 機(jī)械通氣過度22021/7/20 星期二二、血?dú)飧淖?PaCO2 降低 PaO2 正?；蛟龈?pH 大都增高32021/7/20 星期二三、處理 1.提高PaCO2 癔病者重復(fù)呼吸 降低呼吸機(jī)通氣量 2.糾正誘因 退熱、糾正酸中毒 3.病因治療 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病42021/7/20 星期二高 碳 酸 血 癥一、病因(一)

2、通氣動力不足 1.代謝性堿中毒 2.呼吸抑制劑 3.腦疾患 4.神經(jīng)肌肉疾患 5.中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(二)通氣阻力太大 1.氣道、肺、胸膜、胸廓病變 2.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(三)其它 1.呼吸機(jī)通氣不足 2.原發(fā)性肺泡通氣不足綜合征52021/7/20 星期二二、血?dú)飧淖?PaCO2 PaO2 pH大都 或正常下限62021/7/20 星期二三、處理 1.呼吸興奮劑 2.機(jī)械通氣 3.增加機(jī)械通氣量 4.減輕通氣負(fù)荷 *防止糾正過度72021/7/20 星期二低 氧 血 癥一、病因(一)由于通氣不足引起(伴高碳酸血癥)(二)由于換氣功能衰竭 肺炎、肺水腫、ARDS、肺不張(三)其它

3、 高原 右左分流的心血管病82021/7/20 星期二二、血?dú)飧淖?PaO2 PaCO2 降低、正?；蛟龈?pH 增高、正?；蚪档?AaDO2 92021/7/20 星期二三、處理 1.改善通氣(增加通氣動力、減輕通氣負(fù)荷) 2.氧療 3.改善換氣 氣道通暢、控制感染、痰液引流、減輕肺水腫、PEEP102021/7/20 星期二呼 吸 衰 竭一、診斷和分型 PaO2 50mmHg PaO2 PaCO2 pH AaDO2通氣衰竭型 N換氣衰竭型 N N 混 合 型 112021/7/20 星期二二、處理(一)氧療 1.指征：急性發(fā)作氧療 PaO2 60mmHg 家庭氧療 PaO2 60mmHg

4、3.原則：PaCO2 者控制性氧療 4.觀察氧療付作用：PaCO2是否，氧中毒 5.氧流量調(diào)節(jié)122021/7/20 星期二(二)機(jī)械通氣 1.指征：PaO2 PaCO2 伴pH 2.選擇模式和調(diào)節(jié)參數(shù) PaCO2：VT、RR PaO2：FiO2、PEEP、IRV 3.撤機(jī) PaO2 60mmHg(吸氧) pH 正常(PaCO2可高于正常)132021/7/20 星期二三、計(jì)算監(jiān)測指標(biāo) 1 PAO2 = PiO2 R PACO2 PACO2PECO2 VD/VT = PACO2PiCO2 0.0031 A-aDO2 Qs/Qt = (吸純氧) 5 + 0.0031 A-aDO2142021/7

5、/20 星期二酸 堿 失 衡 的 類 型一、單純性酸堿紊亂 代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂 呼酸代酸、呼酸代堿 呼堿代酸、呼堿代堿三、三重酸堿紊亂 代酸代堿呼酸 代酸代堿呼堿152021/7/20 星期二單 純 性 酸 堿 失 衡 的 血 氣 指 標(biāo) pH PCO2 HCO3 BB BE 未代償 N N呼酸 代 償 N 正 未代償 N N呼堿 代 償 N 負(fù) 未代償 N 負(fù)代酸 代 償 N 負(fù) 未代償 N 正代堿 代 償 N 正162021/7/20 星期二血 氣 改 變 與 血 電 解 質(zhì) 紊 亂 K+ Na+ Cl HCO3 AG呼酸 N呼堿 N代酸 N N 代堿 N 17202

6、1/7/20 星期二AG 增 高 或 減 低 的 原 因 AG 16mmol/L 未檢測陰離子濃度如代酸 嚴(yán)重稀釋性低Na和低嚴(yán)重代堿 蛋白血癥含陰離子抗生素如羧芐青 血Cl估計(jì)過高，如高含Na強(qiáng)酸鹽(不包括鹽酸鹽) 脂血癥或溴化物中毒 血Na估計(jì)過低，如高血濃縮 Na血癥或血粘度 其它陽離子如Ca+、Mg+ 嚴(yán)重高Cl性代酸AG = Na+ HCO3 Cl12 4mmol/L182021/7/20 星期二酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)值、所需時(shí)間 原發(fā) 繼發(fā) 代償公式 所需時(shí)間代 酸 HCO3 PCO2 PCO211.3 X HCO3 1224hr代 堿 HCO3 PCO2 PCO20.66 X HCO3

7、 2436hr急呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.1 X PCO2 510min慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.35 X PCO2 7296hr急呼堿 PCO2 HCO3 HCO30.2 X PCO2 510min慢呼堿 PCO2 HCO3 HCO30.5 X PCO2 7296hr192021/7/20 星期二代 酸(一)病因 1.攝入酸過多 NH4Cl、水楊酸鹽 2.產(chǎn)生酸過多 脂肪 酮體 碳水化合物 乳酸 3.排出HCO3過多 腎小管性酸中毒、高鉀、碳酸酐酶抑制劑 腹瀉 4.排出酸減少 腎衰(二)處理 原發(fā)病的處理 Na HCO3202021/7/20 星期二代 酸 與 陰

8、離 子 隙 (AG)AG 增加的代酸 糖尿病酮癥 水楊酸中毒 乳酸血癥 腎衰AG不增加的代酸 腹瀉 腎小管酸中毒 碳酸酐酶抑制劑 輸尿管結(jié)腸瘺212021/7/20 星期二代 堿(一)病因 1.攝入過多 NaHCO3、乳酸鈉、枸櫞酸鈉 2.失酸過多 嘔吐 3.低氯 利尿劑 4.低鉀 禁食、嘔吐、腹瀉、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、 燒傷(二)處理 治療原發(fā)病 NaCl、KCl、NH4Cl、精氨酸222021/7/20 星期二呼 酸(見高碳酸血癥)呼 堿(見低碳酸血癥)232021/7/20 星期二二 重 酸 堿 失 衡一、呼酸合并代酸(一)原因：通氣不足合并以下一項(xiàng) 低氧血癥、乳酸 休克 組織缺氧 腎功

9、能不全 饑餓酮癥 腹瀉丟失HCO3(二)治療 改善通氣 補(bǔ)堿242021/7/20 星期二二、呼酸合并代堿(一)原因：通氣不足合并以下一項(xiàng) 高碳酸血癥迅速糾正后 利尿劑 糖皮質(zhì)激素 低血鉀 嘔吐(二)治療 改善通氣 糾正誘因 補(bǔ)充KCl和NaCl252021/7/20 星期二三、呼堿合并代堿(一)病因：過度通氣原因代堿原因(二)治療：分別處理呼堿和代堿四、呼堿合并代酸(一)病因：糖尿病酮癥或腎衰高熱 低碳酸血癥ARDS 低氧血癥 乳酸(二)治療：分別處理呼堿和代酸262021/7/20 星期二五、代酸合并代堿(一)病因：糖尿病酮癥或腎衰嘔吐或補(bǔ)堿(二)血?dú)馓攸c(diǎn)： 單純代酸 HCO3HCO3 正

10、常值A(chǔ)G 代酸合并代堿 HCO3 HCO3 正常值A(chǔ)G272021/7/20 星期二三 重 酸 堿 失 衡一、呼堿型 呼鹼代酸代堿 pH PaCO2 呼堿 AG 或血Cl 代酸 HCO3實(shí)測值 HCO3預(yù)計(jì)值 代堿 HCO3預(yù)計(jì)值HCO3正常值呼堿代償值A(chǔ)G增高值或血Cl 增高值二、呼酸型 呼酸代酸代堿 pH PaCO2 呼酸 AG或血Cl 代酸 HCO3實(shí)測值 HCO3預(yù)計(jì)值 代堿 HCO3預(yù)計(jì)值HCO3正常值呼酸代償值A(chǔ)G增高值或血Cl 增高值282021/7/20 星期二非 呼 衰 病 人 的 血 氣 變 化 酸堿失衡 PaO2肝硬化 呼堿 代堿 顱腦疾患 呼酸 呼堿 腎衰 代酸 腎小管酸中毒 高Cl性代酸心梗 呼堿 心衰糖尿病酮癥 高AG代酸 甲減 呼酸 鹽皮質(zhì)激素 代酸鹽皮質(zhì)激素 代堿292021/7/20 星期二消 化 疾 病 血 氣 改