醫(yī)院護理培訓課件：《壓力性損傷（壓瘡）的分期及預防》

壓力性損傷的分期及預防

CONTENTS壓力性損傷的定義1壓力性損傷的分期2壓力性損傷的風險評估3壓力性損傷的預防4壓力性損傷治療個案5目錄1PART壓力性損傷的定義壓力性損傷的定義與分期進展壓力性損傷的定義與分期進展壓力性損傷的定義與分期進展前言中華護理協(xié)會第一次成為合作伙伴組織2019版指南委員為歐洲壓瘡咨詢小組美國家壓力性損傷咨詢小組泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟

前言壓力性損傷的定義與分期進展壓力性損傷的定義與分期進展壓力性損傷的定義與分期進展

壓力性損傷的定義進展

2016年，美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）于官網(wǎng)發(fā)布聲明，將“壓力性潰瘍”（Pressureulcer壓瘡）術語更改為“壓力性損傷”

（Pressureinjury）,并更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)以及相關示意圖。潰瘍：皮膚或粘膜的破損伴有表層組織的缺失缺點：無法正確描述Ⅰ期或可疑深部組織損傷期皮膚可以是完整的也可以是破損的Ulcer潰瘍Injury損傷壓力性損傷的定義進展壓力性損傷的定義與分期進展壓力性損傷的定義與分期進展壓力性損傷的定義與分期進展術語新舊定義的對比：壓力性損傷定義為皮膚和/或皮下組織的局部損傷，是由于或壓力合并剪切力作用的結(jié)果。通常發(fā)生在骨隆突處，但也可能與醫(yī)療設備或其它物體有關?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響是通常在骨骼突出處或與醫(yī)療及其他裝置相關的對皮膚和底層軟組織的局部損傷。損傷可以作為完整的皮膚和/或開放的潰瘍存在，并可能伴有疼痛。由于加強的和/或長時間的壓力或壓力聯(lián)合剪切力而導致?lián)p傷。軟組織對于壓力和剪切力的耐受性也可能受到微循環(huán)、營養(yǎng)、灌注、并發(fā)癥和軟組織情況的影響。2016NPUAP壓力性損傷2019NPUAP壓力性損傷壓力性損傷的定義進展壓力性損傷的定義與分期進展壓力性損傷的定義與分期進展壓力性損傷的定義與分期進展

皮膚和/或皮下組織的局部損傷，是由于或壓力合并剪切力作用的結(jié)果。通常發(fā)生在骨隆突處，但也可能與醫(yī)療設備或其它物體有關?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響壓力性損傷的定義2PART壓力性損傷的分期壓力性損傷的定義與分期進展壓力性損傷的定義與分期進展壓力性損傷的定義與分期進展2016年NPUAP更新的主要內(nèi)容1.術語的更新2.將原來分級使用的羅馬數(shù)字改為阿拉伯數(shù)字3.每一期的定義修改4.示意圖的更新和改進舊圖新圖壓力性損傷的定義與分期進展壓力性損傷的定義與分期進展壓力性損傷的定義與分期進展壓力性損傷的定義與分期進展1期壓力性損傷：皮膚完整，壓之不變白的紅斑

局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺、溫度或硬度變化存在可能會先于視覺的變化。顏色改變不包括紫色或褐紅色變化，出現(xiàn)這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。壓力性損傷的分期壓力性損傷的定義與分期進展壓力性損傷的定義與分期進展壓力性損傷的定義與分期進展正常組織VS損傷組織指壓變白指壓不變白淺色皮膚1期壓力性損傷1期壓力性損傷-水腫深色皮膚1期壓力性損傷護理措施：局部受損、避免受壓2期壓力性損傷：部分皮層缺損，真皮層暴露

傷口床有活力性，基底面表現(xiàn)為粉紅色或紅色，濕潤，也可能會變現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。脂肪層和深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉和焦痂。該期損傷往往由于骨盆和腳跟皮膚微循環(huán)破壞和受剪切力的影響。該期應與潮濕相關的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎（IAD)、皮膚皺褶處皮炎（ITD）、醫(yī)用膠粘劑相關的皮膚損傷（MARSI）或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。壓力性損傷的分期2期壓力性損傷：部分皮層缺損，真皮層暴露護理措施：緩解炎性反應、防止惡化3期壓力性損傷：全層皮膚缺損

全層皮膚缺損，?？梢娖は轮窘M織、肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷（上皮內(nèi)卷）?？捎懈夂?或焦痂。深度按解剖位置而異；皮下組織較多的部位可能會呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面?？赡軙霈F(xiàn)潛行和竇道。無筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨頭暴露。如果腐肉和焦痂掩蓋了組織缺損的程度，即為不可分期的壓力性損傷。壓力性損傷的分期3期壓力性損傷：邊緣內(nèi)卷護理措施：安全清創(chuàng)、防止突破

有效引流、防止積液

全層皮膚缺損4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的缺損

全層皮膚和組織的缺失，可見或直接觸及到筋膜、肌肉肌腱、韌帶、軟骨或骨頭。可見腐肉或焦痂。?？梢娚掀?nèi)卷，潛行和/或竇道。深度按解剖位置而異。如果腐肉或焦痂掩蓋了組織缺損的程度，即為不可分期的壓力性損傷。壓力性損傷的分期4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的缺損4期壓力性損傷護理措施：保護組織、防止壞死不可分期壓力性損傷：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋

全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感）不應去除。壓力性損傷的分期不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋不可分期：腐肉與焦痂完全覆蓋護理措施：控制滲液、

嚴密觀察深部組織壓力性損傷：局部皮膚呈持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色改變

完整或破損的皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色變化或表皮分離后現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水泡。疼痛和溫度變化往往先于顏色的改變。深膚色人群顏色變化變現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。壓力性損傷的分期深部組織壓力性損傷：局部皮膚呈持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色改變深部組織壓力性損傷護理措施：控制滲液、防止受壓、嚴密觀察附加的壓力性損傷定義：醫(yī)療器械相關性壓力性損傷：該概念描述了損傷的原因，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導致相應部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。壓力性損傷的分期醫(yī)療器械相關性壓力性損傷、粘膜壓力性損傷3PART壓力性損傷的風險評估壓力性損傷的形成原因壓力性損傷形成的條件沒有壓力就沒有壓力性損傷毛細血管內(nèi)壓12-30mmHg,當局部壓力>30-35mmHg,持續(xù)2-4小時，可以引起壓力性損傷。壓力經(jīng)皮膚由淺入深呈圓錐形分布，貫穿全層，骨突處壓力最大。損傷程度與壓力和時間相關皮膚毛細血管最大承壓16-33mmHg，最長時間2小時。對壓力的敏感性：脂肪、肌肉、皮膚、骨膜。組織血供:肌肉、皮膚、脂肪組織缺血損傷:脂肪、肌肉、皮膚、骨膜組織缺血的結(jié)果：脂肪一液化(感染)；肌肉—環(huán)死(感染）；皮膚一-壞死(感染)壓力性損傷的高危因素1、壓力、剪切力和摩擦力2、皮膚潮濕:體溫高易出汗、術中消毒沖洗、失禁3、局部皮溫的升高:

局部耗氧量增加,代謝產(chǎn)物増加,導致局部皮膚因缺血、缺氧而發(fā)生損傷4、營養(yǎng)不良:進食困難的忠者、體重迅速下降的患者5、運動障礙、活動受限:臥床和或坐輪椅患者、石膏固定患者6、手術時間:當手術時間>6.15h時,術中壓力性損傷發(fā)生率明顯增高7、高齡:年齡≥70歲的患者,發(fā)生壓瘡風險增加2倍8、吸煙:尼古丁收縮血管；有學者研究吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍,吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴重程度呈正相關。如果吸煙者停止吸煙,其壓瘡的危險性顯著降低9、血管性疾病:腦卒中和高血壓可增加壓瘡發(fā)生10、醫(yī)療器具的使用:機械通氣時間長短、水腫壓力性損傷的高危人群重癥患者進行手術的患者有既往壓瘡病史的患者脊柱損傷患者神經(jīng)機能障礙（如多發(fā)性硬化、運動神經(jīng)元病變或腦血管意外）患者有并發(fā)癥如糖尿病或周圍血管性病變的患者活動不便、皮膚狀況不佳和其它風險因素的老年人。壓力性損傷好發(fā)部位多發(fā)在骨隆突處常見部位：坐骨（24%），骶尾部（23%），足跟（11%），外踝（7%），髂前上棘（4%）醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的常見好發(fā)部位

醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關部位：例如梯度壓力襪，護頸圈，吸氧管，氣管插管及固定架，血氧飽和度夾，無創(chuàng)面罩，尿管等。醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的常見好發(fā)部位IDA與壓力性損傷的區(qū)別IDA壓力性損傷原因潮濕（+摩擦）壓力（+剪切力）常見部位會陰部骨隆突出形狀彌散局部的深度表淺從表淺到深部壞死無可能有邊緣模糊、不規(guī)則清除顏色不均勻紅色紅色、黃色、黑色IDA與壓力性損傷的區(qū)別因素IAD1期壓力性損傷2期壓力性損傷病因暴露于尿液或糞便壓力、摩擦力或活動受限壓力、摩擦力或活動受限受累范圍尿液或糞便污染處多在骨隆突處皮膚或外源性壓力作用處（如醫(yī)療器械）多在骨隆突處皮膚或外源性壓力作用處（如醫(yī)療器械）傷口床顏色發(fā)紅、發(fā)亮、無壞死物按壓不褪色的紅斑局部皮膚完整發(fā)亮、粉紅或紅色的開放性傷口，無壞死物傷口周圍顏色發(fā)紅易激惹，水腫正?；蛩[正常或水腫受累區(qū)域特點斑點狀，不規(guī)則紅斑的區(qū)域單發(fā)單發(fā)潰瘍，傷口緣清晰疼痛燒灼感，癢感，刺痛感銳性疼痛，常物癢感；移動時時，痛感增加銳性疼痛，常物癢感；移動時時，痛感增加臭味尿液，糞臭味無一般無，感染時有其他念珠菌常見，衛(wèi)星狀損傷壓力解除時紅斑可緩解傷口床較深，通過上皮化修復4PART壓力性損傷的預防與管理壓力性損傷的風險評的工具——Braden量表項目1234感覺完全受限十分受限輕度受限未受損害潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動臥床不起局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行移動完全不能嚴重受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常差可能不足適當良好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題評估值（最高分23分，最低6分）15-16分：輕度危險，13-14分：中度危險，10-12分：高度危險，9分以下：極度危險壓力性損傷的風險評的工具——Norton量表參數(shù)身體狀況精神狀況活動能力靈活性失禁情況結(jié)果好一般不好極差思維敏捷無動于衷不和邏輯反應遲鈍可走動在別幫助下可走動坐輪椅臥床行動自如輕微受限非常受限不能活動無失禁偶爾失禁一般情況下失禁大小便失禁分數(shù)43214321432143214321<14分,則有發(fā)生壓力性損傷的危險壓力性損傷的預防一．體位變換和早期活動：1.除非有臨床禁忌癥，對壓力損傷和高危人群根據(jù)個性化時刻表給予體位變換。2.根據(jù)個人活動，移動和獨立翻身的能力來決定體位變換的頻率。3.根據(jù)皮膚和組織的耐受性，總體醫(yī)療狀況，總治療目標和舒適度及疼痛決定變換體位的頻率。4.實施體位變換提醒策略來促進翻身的依從性。5.變換體位時，能最大減輕骨突處壓力，并最大化的壓力在分布。6.變換體位時，通過體位變換技術和設備減少摩擦力和剪切力，緩解壓力，使壓力再分布。壓力性損傷的預防二．足跟壓力性損傷的預防：1.皮膚和組織損傷時，評估下肢，足跟和腳的血管/灌注情況，作為風險評估的組成部分。2.對有足跟壓力性損傷風險，伴或不伴1期或2期壓力損傷，使用定制足跟托起裝置或枕頭/泡沫墊來抬高足跟，通過此方法分布腓腸肌分散整個腿部壓力，避免壓跟腱和腘靜脈完全解除足跟部壓力。3.對有3期或更深壓力性損傷者，使用定制足跟托起裝置來抬高足跟，通過此方法分布腓腸肌分散整個腿部壓力，避免壓跟腱和腘靜脈完全解除足跟部壓力。4.采用預防敷料作為足跟減壓和其他預防足跟壓力性損傷策略的補充。壓力性損傷的預防三．器械相關性壓力預防：1.降低醫(yī)療設備壓力性損傷。2.定期監(jiān)測醫(yī)療器械設備安全的松緊，可能的話進行個人舒適度的評估。3.評估醫(yī)療設備下方或周圍的皮膚以發(fā)現(xiàn)壓力相關損傷的跡象。4.