腎病及生活質(zhì)量KDQOL-SF

1、鍵入文字腎病及生活質(zhì)量(KDQOL-SF?)生活質(zhì)量研究 適用于慢性腎病者這研究的目的是什么？這研究是與醫(yī)生和他們的病人合作進行的，目的是評估腎病病人的生活質(zhì)量。我須要做什么？為了進行這研究，我們想你今天填寫一份關(guān)于你的健康、感受及背景的問卷。資料的保密性？我們不會問你的姓名，我們會將你和其他參加者的答案合并起來撰寫研究報 告，任何可用來識別你身份的資料均被視為絕對機密。另外，所有收集得來的 資料只會用于這個研究，沒有你事前的允許，我們不會因其他原因而公開或發(fā) 表你的數(shù)據(jù)。參與將對我有什么好處？你提供的數(shù)據(jù)可使我們知道你對治療的感受，以及進一步了解治療對病人健康 的效果，這數(shù)據(jù)能幫助我們評價我

2、們所提供的治療。我是否必須參與？你不是必要填寫這份問卷，并且你可以拒絕回答任何問題。無論你決定是否參 與，都不會影響你接受治療的機會。填寫問卷的指示1 這項調(diào)查是詢問你對自己健康狀況的看法。這些數(shù)據(jù)幫助我們跟進你的感 受和于日?；顒又械谋憩F(xiàn)。2這份問卷包括多項有關(guān)你的健康及生活問題默默嗯希望知道你對每項問題 的感受。3回答問題時候，請在適當(dāng)?shù)胤礁裆袭嬌嫌浱?，或按要求填寫答案例子：在過去四星期里， 你有沒有背痛？如果有的話，痛到什么程度? （只劃一個方格）1 2 3 4 5 區(qū)口口口完全沒有 很輕微 輕微 有一些 劇烈4這份問卷有幾個問題問腎病對你生活的影響，有些問腎病所引起的限制， 及有些問你

3、的精神健康。有些問題看起來相似，但是每個問題都不同的， 請盡量如實回答每一題。如你不肯定怎么回答，請選擇你認為最合適的答 案，這能讓我們準確了解腎病人士的經(jīng)歷。多謝回答這份問卷Subject Number:Subject Initials:Visit Number: Visit Date （m/d/y）: / /Subject Number:Subject Initials: Visit Number: Visit Date (m/d/y): / / 你的健康這份問卷包括多項有關(guān)你的健康及生活的問題，我們希望知道你對每 項問題的感受。.總括來說，你認為你的健康狀況是：只劃一個最能反映你答案的方

4、格。極好 很好 好 一般 差1 2 廠 31 4 口 5和一年前相比較、你認為你目前全面的健康狀況如何?比一年前比一年前和一年前比一年前比一年前好多了好一些差不多差一些差多了口 1 2 3口 4 5第一頁KDQOL-SFScreening Visit下列各項是你日常生活中可能進行的活動。以你目前的健康狀況，你在進行這些活動時，有沒有受到限制？如果有的話,程度如何？每行只劃一個方格。有很大有一點沒有任何限制 限制 限制a 劇烈活動,比如跑步，搬重物，或參加劇 烈的體育活動 |1 .：2.口 3b中等強度的活動,比如搬桌子，使用吸塵器 TOC o 1-5 h z 清潔地面，玩保齡球或打太極拳 ，口

5、1.2.3c提起或攜帶蔬菜，食品或雜貨 口1.2.3d上幾層樓梯 1.2.3e上一層樓梯 1.2.3f彎腰，跪下，或俯身 O1.2.3g步行十條街以上（1500米左右）1.23h步行幾條街（800米左右）1.23i步行一條街（100米左右）1.23j自己洗澡或穿衣服 1.2.3第二頁KDQOL-SFScreening Visit在過去四個星期里，你在工作或其它日?；顒又?會不會因為身體健康的原因而遇到下列的問題？有 沒有 TOC o 1-5 h z a減少了工作或其它活動的時間 12b實際做完的比想做的要少 .” 1 2c工作或其它活動的種類受到限制1口 2d進行工作或其它活動時有困難（比如覺

6、得更為吃_力）二1二 25,在過去的四個星期里.你在工作或其它日?；顒又校瑫粫捎谇榫w方面的 原因（比如感到沮喪或焦慮）遇到下列的問題？有 沒有a減少了工作或其它日?；顒拥臅r間 1 口2b實際做完的比想做的要少1 口2c工作時或從事其它活動時不如往常細1 2在過去四個星期里.你的身體健康或情緒問題在多大程度上妨礙了你與家 人、朋友、鄰居或社團的日常社交活動？KDQOL-SFScreening Visit毫無妨礙有很少有一些后較大有極大妨礙妨礙妨礙妨礙,1 1口 21 341 5第三頁Subject Number:Subject Initials: Visit Number: Visit Da

7、te (m/d/y): / / Subject Number:Subject Initials: Visit Number: Visit Date (m/d/y): / / 在過去四個星期里，你的身體有沒有疼痛?如果有的話，疼痛到什么程 度？完全非常沒有 很輕微 輕微 有一些 劇烈 劇烈I 1 口 2 口 3| 456在過去四個星期里，你身體上的疼痛對你的日常工作（包括上班和家務(wù)） 有多大影響？毫無影響有很少 影響有一些 影響后較大 影響有極大 影響1 11 2口 341 5第四頁KDQOL-SFScreening Visit下列問題是有關(guān)你在過去四個星期里你覺得怎樣和你其它的情況。針對每一個

8、問題，請選擇一個最接近你的感覺的答案。在過去四個星期里有多少時間 常常大部分相當(dāng)多從來如此 時間 時間 有時 偶爾 沒有a 你覺得充滿活力？ 1 . 2 . 3 4 5 6b你覺得精神非常緊張? -1 .2 ._ 3_ 4 5口 6c你覺得情緒低落，以致于沒有任何事能使 TOC o 1-5 h z 你高興起來？ 1.2.3.4| 5|6d 你感到心平氣和？.口 1 . 2 .口 3 4 5口 6e 你感到精力充足？ 1 . 2 . 3 . 4 5 6f你覺得心情不好，悶悶不樂？ 1 .口 2 .口 3 .4. | 5 .|6g你感到筋疲力盡？ 1.2.3.4.5.6h你是個快樂的人？ 1.2.3.4.5.6i你覺得疲倦? 1.2.3.45.6第五頁KDQOL-SFScreening Visit在過去四個星期里，有多少時間由于你的身體健康或情緒問題妨礙了你的社交活動（比如探親、訪友等）？常常有大部分時有時有偶爾有完全沒有妨礙間有妨礙妨礙妨礙 妨礙I 12 I 34| 5如果用下列的句子來形容你，你認為有多正確？請選一個最能反映你答案 的方格。絕對正確大部分 不肯定大部