泌尿系統(tǒng)損傷

1、尿 系 統(tǒng) 損 傷大綱要求腎損傷（1）病因及病理（2）臨床表現(xiàn)球部尿道損傷（3）診斷（4）治療后尿道損傷第一節(jié)腎損傷一、病因及病理病因一一了解。（1）閉合性損傷一一最多見。（2）開放性損傷：彈片、槍彈、刀刃。（3）腎本身病變：腎積水、腎腫瘤、腎結(jié)核等，有時(shí)極輕微的創(chuàng)傷，也可造成嚴(yán)重的“自發(fā)性”腎破裂。（4）醫(yī)療操作損傷：腎穿刺等。病理（1）腎挫傷：輕微，可自愈一一大多數(shù)。（2）腎部分裂傷。（3）腎全層裂傷：癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需手術(shù)治療。（4）腎蒂損傷：多發(fā)生于右腎，可引起大出血、休克，常來不及診治就死亡。應(yīng) 迅速確診并施行手術(shù)。腎損傷的類型腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂裂傷（5）晚期：持久

2、尿外滲尿囊腫；血腫、尿外滲一一組織纖維化，壓迫腎盂輸尿管交界處一一腎積水;部分腎實(shí)質(zhì)缺血、腎蒂周圍纖維化壓迫腎動(dòng)脈一一腎血管性高血壓。二、臨床表現(xiàn)休克：見于嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷。血尿：腎挫傷較輕；嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿，并有血塊阻塞尿路?！咀⒁狻垦蚺c損傷程度不成比例，如腎蒂血管斷裂、損傷性腎動(dòng)脈血栓形成、 腎盂廣泛撕裂、輸尿管斷裂或凝血塊阻塞時(shí)可無明顯血尿。疼痛：腰腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時(shí)，出現(xiàn)全腹疼 痛和腹膜刺激癥狀。血塊通過輸尿管時(shí)可出現(xiàn)腎絞痛。腰腹部包塊：腎周血腫及尿外滲使局部腫脹形成。發(fā)熱：血腫和尿外滲易合并感染，甚至導(dǎo)致腎周膿腫或化膿性

3、腹膜炎，伴有全 身中毒癥狀。三、診斷病史及體檢。血、尿常規(guī)：尿中含多量紅細(xì)胞；血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動(dòng) 性出血，白細(xì)胞增多提示有繼發(fā)感染。特殊檢查：首選：CT。B超簡便實(shí)用。排泄性尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷的范圍和程度。選擇性腎動(dòng)脈造影：可顯示腎動(dòng)脈和腎實(shí)質(zhì)損傷情況。不宜采用：逆行腎盂造影（易招致感染）。四、治療緊急治療：糾正休克，同時(shí)明確有無合并損傷，做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。保守治療絕對臥床休息24周，通常腎損傷后46周腎挫裂傷才趨于愈合。恢復(fù)后 23個(gè)月不參加體力勞動(dòng)。密切觀察：血壓、脈搏、呼吸、體溫、血尿濃度及血紅蛋白和血細(xì)胞比容的 檢測。注意腰部包塊有無增大。補(bǔ)充血容量，維持水電

4、解質(zhì)平衡。必要時(shí)輸血。預(yù)防感染：廣譜抗生素。使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。手術(shù)治療手術(shù)指征：開放性腎損傷；嚴(yán)重休克經(jīng)輸血、輸液仍不能糾正；合并腹內(nèi)臟器損傷者；腰部包塊逐漸增大；血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸下降。手術(shù)方法一一易理解。腎損傷程度選擇術(shù)式腎裂傷范圍比較局限腎修補(bǔ)術(shù)腎血管損傷或損傷性腎血管阻塞腎血管修補(bǔ)術(shù)腎部分切除術(shù)腎一極嚴(yán)重?fù)p傷和缺血廣泛裂傷，或腎蒂血管損傷不能修補(bǔ)腎切除術(shù)開放性腎損傷、傷口漏尿并嚴(yán)重污染、傷后時(shí)間較久，有嚴(yán)重尿外滲或并發(fā)感染清創(chuàng)引流術(shù)(3)并發(fā)癥的治療:腹膜后尿囊腫或腎周膿腫一一切開引流；惡性高血壓一一腎血管修復(fù)或患腎切除術(shù)；輸尿管狹窄或腎積水一一成形術(shù)或腎切

5、除術(shù)；持久性血尿一一選擇性患側(cè)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)；動(dòng)靜脈痿或假性腎動(dòng)脈瘤一一修補(bǔ)；若在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)一一部分腎切除術(shù)。第二節(jié)球部尿道損傷一、病因及病理1.病因騎跨傷。病理（1）尿道挫傷一一僅有尿道水腫和出血。（2）尿道裂傷一一尿道周圍血腫和尿外滲，愈后引起瘢痕性尿道狹窄。（3）尿道完全斷裂一一因尿道斷端退縮、分離，血腫較大，可發(fā)生尿潴留。用力 排尿則發(fā)生尿外滲。（1）尿道挫傷（2）尿道破裂（3）尿道斷裂（1）尿道挫傷（2）尿道破裂（3）尿道斷裂二、臨床表現(xiàn)尿道出血：尿液可為血尿。即使不排尿也可見尿道口滴血。疼痛：會(huì)陰部疼痛，可放射至尿道外口，排尿時(shí)加重。排尿困難：因尿道水腫和疼痛致括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難

6、；尿道完全斷裂時(shí)， 則可發(fā)生尿潴留。局部血腫。尿外滲。前腹壁淺筋膜 外滲尿液陰莖淺筋膜明莖筋膜會(huì)阻淺筋膜圖52-3尿道球部破裂的房外滲三、診斷病史和體檢。導(dǎo)尿插入導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿一周以引流尿液并支撐尿道。注意：如一次插入困難，不應(yīng)反復(fù)試插，以免加重創(chuàng)傷和導(dǎo)致感染。線一一尿道造影：尿道斷裂時(shí)可見造影劑外溢。四、治療不同程度尿道球部損傷的不同處理處理挫傷或輕度裂傷無需特殊處理，可自愈?？股仡A(yù)防感染、多飲水稀釋尿液，必要時(shí)插入導(dǎo)尿管引流1周。尿道裂傷-尿引流1周；-如導(dǎo)尿失敗，應(yīng)即行會(huì)陰尿道修補(bǔ)，并留置導(dǎo)尿管23周；-嚴(yán)重者一一恥骨上膀胱造痿術(shù)。尿道斷裂經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管23

7、周；斷裂嚴(yán)重、血腫大一一膀胱造痿術(shù)，也可經(jīng)會(huì)陰清除血腫，作斷 端吻合。緊急處理：尿道球海綿體嚴(yán)重出血可致休克，應(yīng)立即壓迫會(huì)陰部止血，采取抗 休克措施，盡早手術(shù)。并發(fā)癥處理（1）尿外滲：作多個(gè)皮膚切口引流外滲尿液，并作恥骨上膀胱造痿術(shù)，3個(gè)月后 修補(bǔ)尿道。（2）尿道狹窄：行尿道擴(kuò)張；晚期發(fā)生者，經(jīng)尿道切開或切除狹窄部瘢痕組織。第三節(jié)后尿道損傷一、病因及病理病因一一骨盆骨折。病理：膜部尿道穿過尿生殖膈，當(dāng)骨盆骨折時(shí)，附著于恥骨下支的尿生殖膈突 然移位，造成剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖端處撕斷。二、臨床表現(xiàn)（與前尿道損傷相比較，不同的是更易引起休克及尿外滲范圍）休克：較嚴(yán)重，常同

8、時(shí)合并大出血，引起休克。疼痛：下腹部痛，局部肌緊張及壓痛。排尿困難：發(fā)生急性尿潴留。尿道出血：尿道口僅少量血液流出或無流血。尿外滲及血腫：多在前列腺周圍形成血腫或尿外滲。尿生殖膈撕裂時(shí)，血腫及 尿外滲尿生殖膈后尿道損傷的尿外滲三、診斷病史和體格檢查：骨盆擠壓傷后出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)考慮后尿道損傷；骨盆擠壓及分離實(shí)驗(yàn)陽性；直腸指診：可觸及直腸前柔韌的血腫及壓痛，有時(shí)可捫及浮動(dòng)的前列腺尖端。線檢查：骨盆平片一一骨盆骨折；尿道造影一一后尿道有造影劑外滲。四、治療一一與前尿道損傷不同！緊急處理平臥位，減少搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷。積極糾正休克。不宜插入導(dǎo)尿管！避免加重局部損傷及感染。尿潴留者：可行恥骨上膀胱穿刺，

9、吸出尿液。手術(shù)治療(1)早期處理一一恥骨上高位膀胱造痿：排尿困難尿潴留者，尤其是休克嚴(yán)重者，僅做恥骨上膀胱造痿術(shù)，36個(gè)月后再 行尿道重建術(shù)。不加重尿道損傷及出血，可減少感染和降低尿道狹窄及陽痿的發(fā)生率。(2)尿道會(huì)師牽引術(shù)：切開膀胱后，以金屬尿道探為引導(dǎo)，經(jīng)尿道置尿管入膀胱，并做適當(dāng)牽引，縮短尿道斷端的距離。目的：恢復(fù)尿道連續(xù)性，避免尿道分離形成較大的瘢痕狹窄。并發(fā)癥的處理：尿道狹窄：輕者定期做尿道擴(kuò)張；嚴(yán)重者，在傷后36個(gè)月經(jīng)尿道內(nèi)切開或 會(huì)陰切開行瘢痕切除及尿道端端吻合術(shù)。2）直腸損傷：早期立即修補(bǔ)，并做暫時(shí)性結(jié)腸造痿術(shù)。3）尿道直腸痿：等待36個(gè)月后再施行修補(bǔ)術(shù)?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】男性，35歲，4h前從5m高處跌下，左腰部撞到石塊上，當(dāng)時(shí)無昏迷，現(xiàn)血壓正 常，感左腰部疼痛伴輕壓痛，尿常規(guī)RBC+ / HP，最可能的診斷是（）腎挫傷B.腎部分裂傷腎全層裂傷D.腎蒂斷裂E.腎蒂傷伴輸尿管損傷【參考答案】A球部尿道損傷后最具特征的表現(xiàn)是（）初始血尿終末血尿全程血尿尿道溢血會(huì)陰部腫痛【參考答案】D關(guān)于前尿道損傷，不正確的是（）騎跨傷引起尿外滲致陰囊腫脹外傷后出現(xiàn)血尿、排尿困難或不能排尿尿道挫傷及輕度裂傷留置導(dǎo)尿管1個(gè)月尿道修補(bǔ)術(shù)后，留置導(dǎo)尿管23周【參考答案】D青年男性，自高處跌下，致骨盆骨折，發(fā)生排尿困難，尿潴留，會(huì)陰部腫脹，導(dǎo)尿管不能插入膀胱，損傷的部位應(yīng)是（）膀胱肛門直