胸痛的診斷與鑒別診斷課件

1、胸痛診斷與鑒別診斷胸痛胸痛是胸部的疼痛感?？?以由胸廓或胸壁疾病引起， 也可來(lái)源于胸腔內(nèi)臟器病變。 此外，腹部病變也可引起胸 痛。概述胸痛是門急診常見主訴20%30% 急診室患者20%門診患者病因廣泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理多學(xué)科交叉 胸痛患者占急診就診患者的20-30，其中急性冠 脈綜合癥患者占27.4，主動(dòng)脈夾層占 0.1,肺 栓塞占0.2， 非心源性胸痛占 63.5 解剖MUSCLESSKINBONESANATOMYPULMONARY SYSTEMHEARTANATOMYVASCULATURE AND GASTROINTESTINAL SYSTEM AORTA AND ESOP

2、HAGUS病 因1胸壁病變: 常見的急性皮炎、皮下蜂窩組炎、帶狀 皰疹、肌炎及皮肌炎、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨 骨折、多發(fā)性骨髓瘤，急性白血病。2.心血管系統(tǒng)疾?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g 痛，心肌梗死）、心肌病、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣疾病、 急性心包炎、夾層動(dòng)脈瘤及神經(jīng)癥。3.呼吸系統(tǒng)疾?。悍窝?，肺結(jié)核，肺膿腫，肺梗死、 肺癌、自發(fā)性氣胸、胸膜炎。4.縱隔疾?。杭毙钥v隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫、 急性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他：過(guò)度通氣綜合征、痛風(fēng)、膈下膿腫、膈疝、肝膿腫、脾梗死等。病因心血管源性心肌梗死/不穩(wěn)定性心絞痛 主動(dòng)脈夾層心包炎二尖瓣脫垂 主動(dòng)脈瓣狹窄肥厚性心肌病肺動(dòng)脈

3、栓塞非心血管源性肺部、胸膜疾?。簹庑亍⑿啬ぱ?，肺栓塞 縱隔疾?。菏彻苎?、食管裂孔疝胸壁、肌肉、組織疾?。豪哕浌茄?精神因素：抑郁、焦慮其他：隔下膿腫、脾梗死常見病因胸痛概論胸痛根據(jù)病情的危重程度分為危重癥、急癥或非急診胸痛；胸痛的危重癥主要是指以胸痛為主要臨床表現(xiàn)的一些致命 性疾病，主要包括：急性冠脈綜合征（acute coronary syndr-ome, ACS）、主動(dòng)脈夾層（aortic dissection , AD)、 肺栓塞、心包填塞，張力性氣胸、食道破裂等；急性胸痛的關(guān)鍵問題在于能快速識(shí)別危重癥胸痛，給予正 確的急診處理。危及生命的胸痛急性冠脈綜合癥(ACS) 急性主動(dòng)脈夾層肺栓

4、塞(PE)張力性氣胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎 食管穿孔/破裂無(wú)生命威脅的胸痛心肌梗死后綜合征 支氣管炎/肺炎肺癌胸膜炎 肋軟骨炎創(chuàng)傷、肌肉拉傷/扭傷帶狀皰疹 食管疾病腹腔臟器疾病頸胸椎病精神障礙所致胸痛早期識(shí)別高危胸痛識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度，早期篩出高危者綠色通道， 規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良 事件，降低醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序2010年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)提出“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)胸痛中心定義胸痛中心是指通過(guò)多學(xué)科合作，依據(jù)快速準(zhǔn)確的診斷、 危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，?shí)現(xiàn)對(duì)胸痛患者進(jìn)行有效 的分類治療。胸痛中心主要任務(wù)是對(duì)ACS進(jìn)行早期診

5、斷和治療，降低 急性心肌梗死患者死亡風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)還應(yīng)具備篩查肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、氣胸等致命性胸痛能力，以減少誤診、漏診及過(guò)度治療。急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度：高危急診或著不高危胸痛的診斷和鑒別診斷病史詢問：年齡 部位 性質(zhì)持續(xù)時(shí)間 影響因素 伴隨癥狀 既往史體格檢查雙上肢血壓外周血管搏動(dòng)，奇脈，頸靜脈主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（主動(dòng)脈夾層）心包摩擦音Beck三聯(lián)征（靜脈壓上升、動(dòng)脈壓下降、心臟收縮減弱）氣管觸診（張力性氣胸） 下肢血管檢查-DVT/PE（1）胸痛患者新出現(xiàn)心臟雜音急性乳頭肌缺血 ，心梗并室間隔穿孔（2）長(zhǎng)

6、期存在心臟雜音心臟瓣膜病、主動(dòng)脈狹窄、肥厚型心肌?。唬?）胸痛患者雙上肢血壓差值20mmHg 主動(dòng)脈夾層；（4）出現(xiàn)心包摩擦音心包炎可能；（5）合并脈壓減小、奇脈、頸靜脈充盈怒張 心包炎；體格檢查（6）胸痛伴呼吸困難同時(shí)出現(xiàn)異常呼吸音下降肺梗死？（7）一側(cè)胸部隆起、叩診鼓音、呼吸音消失 氣胸？（8）胸壁局部壓痛外傷、肋軟骨炎；（9）胸痛，出現(xiàn)沿神經(jīng)走行方向分布的皰疹帶 狀皰疹(10)胸痛并上腹部壓痛、Murphy征陽(yáng)性膽囊炎體格檢查基本項(xiàng)目：心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能判斷為有必要的：B超、CT（冠脈造影 肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈造影）、MRI2.心肌標(biāo)記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白，CK-MB，CK3

7、.D-dimer輔助檢查胸痛急性發(fā)病的特點(diǎn)決定了我們?cè)谔?理急性胸痛患者時(shí)要本著快速、便捷 的原則，在最短的時(shí)間內(nèi)完成明確診 斷或排除診斷的檢查，“只求必需， 不苛求全面”。最常用的檢查有心電 圖、化驗(yàn)、影像學(xué)、超聲。輔助檢查接診要點(diǎn)1.生命征是否穩(wěn)定？2.胸痛臨床表現(xiàn)?起病緩急、發(fā)生疼痛的誘因，加 重與緩解方式。3.快速有針對(duì)性的體查4.快速有針對(duì)性的輔助檢查5.快速處置急性冠脈綜合征ACS在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性 斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌 缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性 臨床綜合征。有冠心病病史和心絞痛癥狀。 冠脈造影是診斷的金指標(biāo)

8、！UAP/NSTEMISTEMI主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75 ,3/4患者有高血壓危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長(zhǎng)期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分叉處開始一直沿27申至髂動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層的DSCT成像PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、 羊水及瘤栓) 進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分 支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞 (PE)下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約28占68%。危險(xiǎn)因素：老年

9、、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。癥狀：胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和/或心臟驟停。體征：頸靜脈充盈，P2亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音ECG：竇速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3肺 栓塞肺 栓塞血檢驗(yàn)：D-dimer升高、血?dú)夥治鲂仄悍尾粡?、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或 正常。透過(guò)度增高，偏側(cè)膈肌升高螺旋CT：可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附 壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。通氣灌注掃描肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。肺動(dòng)脈造影肺 栓 塞螺旋CT肺 栓 塞張力性氣胸張力氣胸不多見 確診需靠X線 兩側(cè)呼吸不對(duì)稱 救命排氣是關(guān)鍵心包炎/心包填塞深吸氣、運(yùn)動(dòng)或吞咽時(shí)疼痛加重，銳痛或刀割樣 向背部、頸部、腹部、斜方肌放射可有發(fā)熱史有或無(wú)心包摩擦音ECG：多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，T倒置，電交替和低電壓。 胸片：心臟大小的改變食管性疾病胃食管返流食管動(dòng)力障礙食管裂孔疝食管腫 瘤產(chǎn)生胸痛原因