醫(yī)學(xué)處方書寫課件

1、處方書寫一、處方書寫基本規(guī)范 1、處方的定義：處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 2、開具處方的原則：醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。 一、處方書寫基本規(guī)范3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。6、年齡填寫:患者年齡應(yīng)當(dāng)

2、填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時注明體重。7、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方。 8、規(guī)范藥品名稱: 藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文或拉丁文來書寫,不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、 “自用”等含糊不清的用語。 9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位 重量：以克（

3、g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量：以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。12、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。14、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥

4、品處方保存期限為3年。處方格式與說明 按照處方管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令 （第53號）處方格式統(tǒng)一制定的要求，制定浙江省醫(yī)療機構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照處方管理辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。 1. 急診處方箋 2. 麻醉、第一類精神藥品處方箋 3. 第二類精神藥品處方箋 4. 處方箋（普通處方箋） 5. 兒科處方箋 6. 醫(yī)保處方箋費別 自費 公費 保險 其他 急 診 處方/ ID號：XXXXXX 機構(gòu)名稱急診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分 費別 自費 公費

5、 保險 其他 麻 、 精 一 處方/ ID號：XXXXXX 機構(gòu)名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 患者身份證號 代辦人姓名 代辦人身份證號 R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分 費別 自費 公費 保險 其他 兒 科 處方/ ID號：XXXXXX 機構(gòu)名稱兒科處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分 費別 自費 公費 保險 其他 精 二 處方/ ID號：XXXXXX

6、 機構(gòu)名稱第二類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分 費別 自費 公費 保險 其他 普 通 處方/ ID號：XXXXXX 機構(gòu)名稱處 方 箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分 醫(yī)療證編號 普 通 處方/ ID號：XXXXXX 機構(gòu)名稱醫(yī)保處方箋（正/副聯(lián)） 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 工作單位 R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （

7、簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分 二、處方的結(jié)構(gòu):1、前記: 醫(yī)院全稱、門診及住院號、處方編號、年、月、日、科別、病人姓名、性別、年齡,等。2、處方頭:以Rp或R起頭，是拉丁文Recipe的縮寫，有“取” 的意思，即“取下列的藥品”。3、處方正文:包括藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量等。4、配制法:是醫(yī)師指示藥師如何配制處方正文開寫的藥品成適當(dāng)?shù)膭┬汀?、用法:包括一次用量、給藥次數(shù)、給藥途徑(外用藥)等、以Sig或S標(biāo)志。6、簽字:包括醫(yī)師簽字、配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字以示負(fù)責(zé)，計藥價。 醫(yī)療證編號 普 通 處方/ ID號：XXXXXX 機構(gòu)名稱醫(yī)保處方箋（正/副聯(lián)

8、） 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 工作單位 R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分 處方結(jié)構(gòu) 醫(yī)院處方前記處方正文處方后記姓名年齡性別科 別門診號住院號床位號診斷日期Rp1、硫酸阿托品注射液 0.5mg1 Sig 0.5mg i.m.2、 阿司匹林片 0.3g9 Sig 0.3g t.i.d p.c. 醫(yī)師 審核 藥品金額 調(diào)配 核對 說 明1、處方必須在專用的處方箋上用鋼筆書寫，用黑色或藍黑色墨水，要求字跡清晰、劑量準(zhǔn)確、不得涂改，如有涂改，醫(yī)生須在涂改處簽字，以示負(fù)責(zé)。2、處方中每一藥名占一行，制劑規(guī)格和數(shù)

9、量寫在藥名后面，用藥方法寫在藥名下面開寫藥物較多時，按各藥所起作用的主次順序書寫。制劑濃度通常采用百分濃度表示。3.藥名：一般用中文或英文。毒、麻藥應(yīng)寫全名，普通藥可用規(guī)范的縮寫，但縮寫不得引起誤會。例：Penicillin G（青霉素G）不能寫成：PG4.藥品數(shù)量：一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，但需在小數(shù)前加零(0.5)或在整數(shù)后加點添零(5.0)。 5.單位：采用藥典規(guī)定的法定計量單位。（公制）固體或半固體藥物以克(g)為單位；液體以毫升(ml)為單位，在開寫處方時，可省略“g”或“ml”字樣，如10毫升(克)可寫成10.0，若用其他計量單位如毫克(mg)、微克(g)、單位(U)等，則必須寫明，如10

10、毫克應(yīng)寫成10mg。6.一種藥物有多種規(guī)格，應(yīng)寫明。7.總量：毒、麻藥開1日量，普通藥開3-7日量。8.每次量不應(yīng)超過極量，如超極量，醫(yī)師需在劑量后簽字，以示負(fù)責(zé)。9.開寫藥物較多時，按各藥所起作用的主次順序書寫主藥：起主要作用的藥物。佐藥：輔助或加強主藥作用或糾正不必要的副作用的藥。矯味藥：改善主藥或佐藥氣味的藥。賦形劑或稀釋劑：賦予藥物適當(dāng)?shù)男螒B(tài)和體積的介質(zhì)。10.麻醉藥品一定要書寫紅色處方; 兒童用綠色處方，急診用黃色處方，普通藥用白色處方。中、西藥分處方開寫(非同一藥房取藥) 。11.每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥。12.給藥途徑中，p.o（口服）可省略。處方調(diào)配調(diào)配程序：收方、劃價、調(diào)配、核

11、查、發(fā)藥。調(diào)配處方過程中必須做到“三查六對”：三查：接方時查處方前記、正文、后記是否正確完整； 配方時查藥名、用法、用量與處方內(nèi)容是否相符 發(fā)藥時查配方與處方各項內(nèi)容是否正確六對：對患者姓名、性別、年齡； 對藥名、用法、用量； 對用量與患者年齡是否相符； 對是否有配伍禁忌或藥物相互作用； 對臨床診斷與藥品使用是否合理； 對藥品包裝、標(biāo)簽、藥袋書寫與處方是否相符。 四、處方中常用縮寫字及其意義劑量單位 拉丁縮寫 中文意義 g 克 gtt. 滴 mg 毫克 g 微克 ml 毫升 u 單位 L 升 Kg 公斤 拉丁縮寫中文意義 拉丁縮寫 中文意義 Amp. 安瓿劑 Mist.(Mixt) 合劑 Ca

12、ps. 膠囊劑 Sol.或Liq. 溶液劑 Extr. 浸 膏 Ung. 軟膏劑 Syr. 糖漿劑 Ocul. 眼膏劑 Tab. 片劑 Supp. 栓劑 Tr. 酊劑 Pil. 丸劑 Inj. 注射劑 Pulv. 散劑 Lot. 洗 劑 Loz. 喉 片 Past. 糊 劑 Emui. 乳 劑藥物劑型拉丁縮寫 中文意義 拉丁縮寫 中文意義a.c. 飯前 q.o.d. 隔日一次 p.c. 飯后 q.d. 每天一次 a.m. 上午 q.i.d 每天四次p.m. 下午 q.4h. 每4小時一次q.m. 每晨 q.8h. 每8小時一次q.n. 每晚 h.s. 睡前b.i.d. 每天二次 S.O.S.

13、必要時用 t.i.d. 每天三次 p.r.n. 按情而定 st. 立即(只一次) Cito! 急 給藥次數(shù)和時間拉丁縮寫 中文意義 拉丁縮寫 中文意義 i.m. 肌肉注射 i.v.gtt.（i.v.drip.）靜脈滴注 p.o. 口服 Pr. ocul. 滴 眼 p.rect. 灌腸 Pr.aur. 耳 用 i.h.(H) 皮下注射 Pr.nar. 鼻 用 i.d. 皮內(nèi)注射 A.S.T.(H.test.)皮試 i.v. 靜脈注射gtt. 滴給藥途經(jīng) 拉丁縮寫 中文意義 q.s. 適 量 Co. 復(fù)方的 aa. 各 ad. 加 至 Aq.dest. 蒸餾水 et. 及 No. 數(shù)量 prim.

14、vic. 首劑（第一次劑量） Sig.或S. 注明用法 mixt. 混合 lent. 緩慢地其他縮寫門診處方(中、西藥)的質(zhì)量要求一般項目填寫完整，規(guī)范；年齡（成年用XX歲，小兒用天、月表示）必須用藍黑水筆書寫診斷名稱須有“R”或“RP”標(biāo)記。處方： 處方是醫(yī)生為病人書寫的用藥單據(jù)，是重要的醫(yī)療文獻。醫(yī)生不僅要有豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識，而且要掌握藥物的藥理作用、毒性、劑量和用法，并因人因病而異，靈活適當(dāng)配方。 門診中、西藥處方的質(zhì)量要求種類：白色處方、紅色處方、黃色處方、綠色處方結(jié)構(gòu)：醫(yī)院全稱、病人姓名、年齡、性別、處方日期。藥名可用中文、拉丁文或英文書寫必須寫全稱或規(guī)范化的縮寫，字跡清楚，易與辨

15、認(rèn)。如有更改，須在更改處簽名藥物書寫正確，完整，包括藥名、劑型、規(guī)格、劑量、用法，用藥恰當(dāng)，配伍合理。簽全名，易于辨認(rèn)。 處方書寫基本格式Rp： 藥名及劑型 規(guī)格總量 Sig. （用法 用量） 藥名、一次用量、給藥途徑、給藥次數(shù) 簽全名 日期 處方書寫格式Rp： 藥名 規(guī)格總量 青霉素 40萬U8瓶 Sig. 用法 用量（藥名、一次用量、給藥途徑、給藥次數(shù)） Sig 青霉素 80萬U im bid (A.S.T!) 簽全名 日期處方書寫規(guī)范RP 1. 硝本地平緩釋片 20mg30 Sig 硝本地平緩釋片 20mg bid (po) 2. 青霉素 40萬U8瓶 Sig 青霉素 80萬U im b

16、id (A.S.T!) 3.牙周康片 50mg30 Sig 牙周康片 100mg qid (po)處方結(jié)構(gòu)示例1： 醫(yī)院門診處方姓名_年齡_性別_ 門診號_日期_ Rp. Inj. Penicilli.G 80萬u6 Sig. Penicilli.G 80萬u i.m. Bid (A.S.T!) 醫(yī)師_ 藥師_處方結(jié)構(gòu)示例1： 醫(yī)院門診處方姓名 年齡 性別 門診號 日期 Rp. Inj. Penicilli.G 80萬u*6 劑型 藥名 劑量單位(規(guī)格) 總量 Sig. Penicilli.G 80萬u i.m Bid (A.S.T!) 用法：藥名 每次劑量 給藥途徑 每天次數(shù)(皮試) 醫(yī)師_

17、 藥師_Rp： 四環(huán)素膠囊 0.25（g） 6 Sig.四環(huán)素膠囊 0.25 tid （p.o）Rp： 醋酸膚輕松軟膏 10g （1支）sig.醋酸膚輕松軟膏 外用 涂患處書 寫 示 范 Rp： 氨茶堿注射液 0.25% 10.0（ml） 葡萄糖注射液 50% 20.0（ml） Sig. 混合. iv. 慢！ 0.25%氨茶堿 10.0 50%葡萄糖 20.0 書 寫 示 范iv.慢！ Rp： 1. 阿司匹林片 0.5 6 Sig.阿司匹林 0.5 tid. pc(飯后) 2.復(fù)方甘草合劑 90.0 ml （1瓶） Sig.復(fù)方甘草合劑 15.0 tid po(口服)書 寫 示 范處 方 分

18、析1. Rp： 鹽酸嗎啡注射液 10mg 1（支） Sig.鹽酸嗎啡注射液10mg im. st.2. Rp： 硫酸阿托品注射液 0.5 2 Sig.硫酸阿托品注射液0.5 im. s.o.s(必要時)3. Rp： 10%KCl 10.0(ml) Sig. 10%KCl 10.0(ml) iv 練 習(xí) 題1、為一位8周歲患兒開具治療急性細菌痢疾處方:復(fù)方新諾明（Sinomini Co.）糖漿劑(Syr)，成人每次5-10ml，每天二次，三天量。 Rp Syr. Sinomini Co. 30.0 劑型 藥名 總量 Sig. Sinomini Co 5.0 bid 用法：藥名 每次劑量 給藥途徑

19、 每天次數(shù) 練 習(xí) 題1、為一位8周歲患兒開具治療急性細菌痢疾處方:復(fù)方新諾明（Sinomini Co.）糖漿劑(Syr)，成人每次5-10ml，每天二次，三天量。 Rp Syr. Sinomini Co. 30.0 Sig. Sinomini Co 5.0 bid 體重=82+8=24kg 注：24kg5(10)/50=2.44.8ml練 習(xí) 題1、為一8周歲患兒開急性細菌痢疾治療處方:復(fù)方新諾明（Sinomini Co.）糖漿劑(Syr)，每次5ml，每天二次，三天量。 Rp Syr. Sinomini Co. 30.0 Sig. Sinomini Co 5.0 bid 2、開寫治療流行性腦脊髓膜炎處方，磺胺嘧啶（Sulfadiaziui）片，每次1g，每日4次，首劑加倍，三天量，并同服等劑量碳酸氫鈉（Natrii Bicarbonatis）片（規(guī)格均為0.5g/片）。Rp T