橫紋肌溶解的病理生理及診治

1、橫紋肌溶解的病理生理及診治橫紋肌溶解綜合征，指一系列因素影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷。細(xì)胞膜完整性的改變，細(xì)胞內(nèi)容物漏出，包括肌紅蛋白嘲，、肌酸磷酸激酶一，等酶類(lèi)以及離子和小分子毒性物質(zhì)，常常伴有威脅生命的代謝紊亂和急性腎衰竭。年首先報(bào)道了由于肌肉壓迫所致的橫紋肌溶解癥，世紀(jì)年代以后相繼報(bào)道了中風(fēng)、中毒及感染等非創(chuàng)傷病因所致的橫紋肌溶解。病因由創(chuàng)傷所致的橫紋肌溶解曾命名為間隙綜合征及擠壓綜合征。間隙綜合征指肢體因創(chuàng)傷或受擠壓后骨筋膜間隙壓力增高造成的神經(jīng)肌肉缺血的局部表現(xiàn)；而擠壓綜合征是指直接創(chuàng)傷或缺血再灌流所造成的肌損傷的全身系統(tǒng)表現(xiàn)。廣義上講

2、，橫紋肌溶解是由于骨骼肌破壞導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)容物釋放入血和從尿排出的綜合征。除了創(chuàng)傷因素外，非創(chuàng)傷因素包括遺傳性病因、過(guò)量運(yùn)動(dòng)、肌肉擠壓、缺血一代謝異常、極端體溫、藥物毒物、感染等因素均可導(dǎo)致橫紋肌溶解。11創(chuàng)傷性任何原因造成的大面積肌肉損傷或缺血，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，包括直接和間接損傷。12非創(chuàng)傷性盡管橫紋肌溶解最早是在創(chuàng)傷患者中發(fā)現(xiàn)，但是目前非創(chuàng)傷因素造成的橫紋肌溶解至少是創(chuàng)傷性橫紋肌溶解的5倍以上。（1過(guò)）度勞累由于能量代謝的底物利用障礙或缺乏造成的勞累型橫紋肌溶解，多發(fā)生于劇烈運(yùn)動(dòng)，如軍事訓(xùn)練、舉重、馬拉松長(zhǎng)跑之后。（2?。┤馊毖捎谛菘恕⑻佳跹t蛋白血癥、哮喘、溺水等造成的全身廣泛肌肉缺血

3、；局部包扎過(guò)緊、長(zhǎng)時(shí)間使用抗休克衣及空氣夾板等造成局部肌肉缺血；外科手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及脊髓損傷造成的機(jī)體制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；另外，由于肝素誘導(dǎo)的血栓、跳水導(dǎo)致的氣體栓塞、脈管炎造成的動(dòng)脈和靜脈的阻塞。（3過(guò)度的高溫和低溫凍傷或者過(guò)熱可造成橫紋肌溶解。（4）電解質(zhì)和滲透壓的改變及代謝性疾病電解質(zhì)紊亂（低鉀、低磷）、嚴(yán)重水腫、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲狀腺機(jī)能減退等代謝性疾病均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，報(bào)道不多，但可致命。（5遺）傳和自身免疫性疾病遺傳紊亂引起的糖原和脂類(lèi)代謝紊亂可造成橫紋肌溶解，主要表現(xiàn)在家族史、兒童發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)、與運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)的肌肉壞死，可以不伴發(fā)肌紅蛋白尿，包括肌肉萎縮、多肌炎、皮

4、肌炎、病、棕櫚酰肉毒堿轉(zhuǎn)移酶缺乏及呼吸鏈酶缺乏造成的橫紋肌溶解。（6藥）物和酒精據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，引起橫紋肌溶解的藥物達(dá)15余0種，部分他汀類(lèi)降脂藥物（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他?。┮饳M紋肌溶解已經(jīng)明確；如果他汀類(lèi)藥物與其他藥物（紅霉素、甲紅霉素、阿齊霉素、伊曲康唑、華法令、雙香豆素、地高辛、吉非貝齊、環(huán)孢素、氯唑沙宗等）合用時(shí)發(fā)生橫紋肌溶解的機(jī)會(huì)增加，酗酒也是導(dǎo)致橫紋肌溶解的原因之一。（7感）染感染是造成橫紋肌溶解的原因之一，流感病毒是引起橫紋肌溶解的最常見(jiàn)的病毒，單純皰疹病毒、病毒、柯薩奇病毒及愛(ài)滋病病毒感染引起的也有報(bào)道，但其確切的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確；軍團(tuán)桿菌是引起橫紋肌溶解的最常見(jiàn)細(xì)菌，

5、也有鏈球菌屬、沙門(mén)氏菌屬等的報(bào)道。2診斷標(biāo)準(zhǔn)21臨床及實(shí)驗(yàn)室特征（1不）同程度的肌肉腫脹和肢體無(wú)力；（2黑）“茶色”小便提示肌紅蛋白尿；（3肌）酸激酶及其他肌酶（轉(zhuǎn)氨酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶等）均升高；（4肌）酐、尿素、尿酸升高；高、低或高、高；及代謝性乳酸酸中毒；（5血）小板減少或DI；C（6部）分町發(fā)熱，白細(xì)胞升高；（7）3患0者合并急性腎功能衰竭；（8創(chuàng)）傷性常伴有低血容量休克代謝紊亂及心臟受損。22實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法及評(píng)估肌酸磷酸肌酶及其同工酶作為一種主要的肌酶，當(dāng)肌細(xì)胞損傷或死亡時(shí)釋放入血，血漿/提示肌肉損傷，當(dāng)/時(shí)出現(xiàn)肌紅蛋白尿，排除其他原因造成的損傷可以診斷為肌肉損傷。心肌、骨骼肌和腦

6、中均存在，為進(jìn)一步鑒別的來(lái)源，常做同工酶分析，正常人/%1當(dāng)其比值介于%時(shí).可以提示為骨骼肌受損血、尿肌紅蛋白檢測(cè)為陽(yáng)性。（3酰）基肉毒堿作為篩選脂肪酸氧化疾病相關(guān)的橫紋肌溶解確切病因的指標(biāo)。（4尿）二羧基酸排泄作為確定相應(yīng)的酶缺陷的代謝肌病或橫紋肌溶解的判斷指標(biāo)。分子點(diǎn)突變分析用以診斷與中鏈酰基輔酶脫氫酶缺乏相關(guān)的代謝性肌病及橫紋肌溶解。長(zhǎng)鏈甘油三脂負(fù)荷實(shí)驗(yàn)或禁食試驗(yàn)，以了解酮體衰竭協(xié)助診斷脂肪酸代謝障礙肌病及橫紋肌溶解。用以評(píng)估橫紋肌溶解程度。病理改變肌活檢顯示，的橫紋肌溶解患者無(wú)肌肉損傷癥狀，因此，肌肉活檢并非診斷非創(chuàng)傷性橫紋肌的必要手段，病理可見(jiàn)，橫紋肌組織部分肌纖維消失，間質(zhì)炎細(xì)胞浸

7、潤(rùn)。腎活檢顯示，當(dāng)合并有急性腎功能衰竭時(shí)，遠(yuǎn)端腎單位有肌紅蛋白管型形成；近端腎小管壞死，上皮細(xì)胞脫落；單克隆抗體法陽(yáng)性。3并發(fā)癥橫紋肌溶解在臨床上很多時(shí)候是通過(guò)其并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)的，包括電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、低血容量、腎功能衰竭彌漫性血管內(nèi)凝血及急性肌肉萎縮。高鉀血癥會(huì)危及生命治療比較棘手，因?yàn)楸M管血鉀高，但總體鉀是缺少的。由于乳酸大量生成，加上尿酸、磷酸鹽、硫酸鹽及血鉀，導(dǎo)致機(jī)體處于嚴(yán)重酸中毒狀態(tài)。高鉀血癥、低血容量等因素導(dǎo)致機(jī)體肌紅蛋白性腎功能衰竭。33橫紋肌溶解患者最終發(fā)生腎功能衰竭，相反，的急性腎功能衰竭原因是橫紋肌溶解。31急性腎功能衰竭肌肉壞死使大量液體流到第三間隙，造成有效血容量減

8、少導(dǎo)致低血容量休克；肌損傷后細(xì)胞壞死溶解，釋放鉀磷酸、乳酸、肌球蛋白和肌酸激酶，經(jīng)靜脈回吸收進(jìn)入血液循環(huán)造成高鉀血癥、酸中毒；大量的肌紅蛋白對(duì)腎小管的直接損害以及造成腎小管腔阻塞，引起急性腎功能衰竭；潛在的血管活性物質(zhì)引起腎缺血，從而降低腎小球?yàn)V過(guò)率炎癥反應(yīng)及橫紋肌溶解后，血清中濃度增高，繼之等促炎介質(zhì)大量釋放，這些細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的大量釋放促進(jìn)內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生。機(jī)體在橫紋肌溶解后的內(nèi)皮損傷和凝血功能損傷的共同作用下促進(jìn)膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展，病情進(jìn)一步發(fā)展為D治療41一般治療原則（1阻）止進(jìn)一步肌肉損害去除可逆性導(dǎo)致肌肉損害的因素，如間隙綜合征，采取的措施包括迅速去除受壓的肢體

9、并轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，使制動(dòng)的肢體放松，去掉抗休克衣等（2糾）正低血容量和腎臟缺血一旦發(fā)生橫紋肌溶解則應(yīng)盡可能早期輸入大量液體，保證血容量及稀釋已經(jīng)到達(dá)腎臟的肌紅蛋白。（3促）進(jìn)肌紅蛋白從腎臟排出應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液。甘露醇通過(guò)促進(jìn)肌紅蛋白里的釋放，減少肌紅蛋白對(duì)腎小管的直接和間接毒性作用、潛在的血管擴(kuò)張作用，可提高腎血流，減少腎缺血狀態(tài)；同時(shí)作為自由基清除劑，減輕自由基對(duì)腎臟的損害。血液凈化療法橫紋肌溶解時(shí)肌酐、尿素氮及血的濃度迅速提高，早行持續(xù)性腎臟替代療法可以有效降低肌酐、尿素氮及血鉀濃度。肌紅蛋白的分子量為，不能通過(guò)透析膜，血漿置換可以清除肌紅蛋白。以上治療可以縮短腎功能恢復(fù)時(shí)間，對(duì)橫紋肌溶解

10、的治療起到重要的作用。另外，橫紋肌溶解時(shí)大量的炎癥介質(zhì)釋放，對(duì)清除炎癥介質(zhì)、避免其他臟器的繼發(fā)性損害具有重要意義創(chuàng)傷性橫紋肌溶解的治療擠壓傷現(xiàn)場(chǎng)急救及早期處理包括解除擠壓外力、妥善固定傷肢、抗休克、抗感染、堿化尿液等處置。需要指出的是，擠壓傷及擠壓綜合征的發(fā)生與肌肉缺血及筋膜腔內(nèi)壓力升高有關(guān)，傷情較輕者一般可先制動(dòng)肢體，密切觀察。如果肢體迅速腫脹，遠(yuǎn)端血液循環(huán)障礙，應(yīng)及早切開(kāi)筋膜腔，充分減壓，以改善肢體循環(huán)、減少有害物質(zhì)吸收。對(duì)于延誤診治的患者，一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)施行減壓術(shù)，亦可望獲得良好的預(yù)后，必要時(shí)可考慮截肢。43運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的治療治療的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，及時(shí)處理并發(fā)癥，防止病情進(jìn)一步惡化。當(dāng)肌肉損傷，球蛋白水平超過(guò)/時(shí)，尿色變成棕色或黑色尿，提示運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解可能導(dǎo)致腎臟損害，應(yīng)引起高度的重視。橫紋肌溶解是肌肉受到損傷后大量肌細(xì)胞釋放到血液循環(huán)中的一組綜合征，創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的多種原因都