傳染病學(xué)第8版總論

1、 第一章 總論Tuesday, July 19, 2022 傳染病學(xué)第八版1總論第一節(jié) 感染與免疫第二節(jié) 傳染病的發(fā)病機制第三節(jié) 傳染病的流行過程及影響因素第四節(jié) 傳染病的特征第五節(jié) 傳染病的診斷第六節(jié) 傳染病的治療第七節(jié) 傳染病的預(yù)防2前言傳染病是指由病原微生物如阮粒、病毒、衣原體、立克次體、衣原體、細菌、真菌、螺旋體和寄生蟲感染人體后產(chǎn)生的傳染性、在一定條件下科造成流行的疾病。感染性疾病是指由病原體感染所致的疾病，包括傳染病和非傳染性感染性疾病。傳染病學(xué)是一門研究各種傳染病在人體內(nèi)外發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療和預(yù)防規(guī)律的學(xué)科。3前言歷史上傳染病對人類造成很大的災(zāi)難。鼠疫、霍亂、天花、瘧疾

2、、血吸蟲病和黑熱病廣泛流行新中國成立后，天花得到消滅，脊髓灰質(zhì)炎接近消滅。1910年12月，肺鼠疫在東北大流行。疫情蔓延迅速，吉林、黑龍江兩省死亡達39679人，占當(dāng)時兩省人口的1.7%，哈爾濱一帶尤為嚴重。當(dāng)時清政府尚無專設(shè)的防疫機構(gòu)，沙俄、日本均以保護僑民為由，要求獨攬防疫工作，甚至以派兵相要挾。迫于形勢，經(jīng)外務(wù)部施肇基推薦，清政府派伍連德為全權(quán)總醫(yī)官，到東北領(lǐng)導(dǎo)防疫工作。 1911年1月，伍連德在哈爾濱建立了第一個鼠疫研究所，并出任所長。4前言在我國，雖然傳染病已不再是引起死亡的首要原因，但是有些傳染病如病毒性肝炎、腎病綜合征出血熱、狂犬病、結(jié)核病和感染性腹瀉仍然廣泛存在。新發(fā)傳染病多次

3、流行，如SARS、甲型H1N1流感。5前言祖國醫(yī)學(xué)對傳染病的防治有豐富的經(jīng)驗張仲景著的傷寒論（東漢末）吳菊通著的溫病條辨 （清代）6總論第一節(jié) 感染與免疫第二節(jié) 傳染病的發(fā)病機制第三節(jié) 傳染病的流行過程及影響因素第四節(jié) 傳染病的特征第五節(jié) 傳染病的診斷第六節(jié) 傳染病的治療第七節(jié) 傳染病的預(yù)防7第一節(jié) 感染與免疫一、感染的概念二、感染過程的表現(xiàn)三、感染過程中的病原體的作用（邪氣）四、感染過程中免疫應(yīng)答的作用（正氣）8一、感染的概念感染是病原體和人體之間互相作用、互相斗爭的過程。引起感染的病原體可來自體內(nèi)和體外。來自體外的病原體引起的感染稱為傳染。體內(nèi)的叫“抵抗力低”，如單純皰疹、帶狀皰疹。構(gòu)成傳

4、染和感染過程必須具備的三個因素：病原體人體二者所處的環(huán)境9一、感染的概念病原體、人體、二者所處的環(huán)境，三者此消彼長：共生狀態(tài)：病原體與人體之間互相適應(yīng)、互不損害的狀態(tài)。（正氣存內(nèi)，邪不可干）機會性感染：宿主的免疫功能受損(大量應(yīng)用激素、抗腫瘤藥等)，或大量應(yīng)用抗生素引起菌群失調(diào)，或機械損傷，使寄生物離開其固有的寄生部位到達其它部位而引起宿主損傷。(正氣虛，邪氣勝)10一、感染的概念“新發(fā)突發(fā)傳染病”：新的病原體：如HIV病毒、SARS相關(guān)冠狀病毒、甲型H1N1流感病毒引起的疾病。“再現(xiàn)傳染病”：已經(jīng)被控制的傳染病如結(jié)核病由于種種原因在局部地區(qū)流行。難治性耐藥菌株感染：光譜抗生素的濫用誘發(fā)細菌耐

5、藥基因突變11一、感染的概念：多種形式的感染情況首發(fā)感染：初次被某種病原體感染重復(fù)感染：再次被同一種病原體感染混合感染：同時被2種或以上的病原體感染重疊感染：在某種病原體感染的基礎(chǔ)上，又被另外的病原體感染繼發(fā)感染：原發(fā)感染后的其它病原體感染醫(yī)院獲得性感染：住院期間發(fā)生的和在醫(yī)院內(nèi)獲得但在出院后發(fā)生的感染社區(qū)獲得性感染：入院前已開始或入院時已經(jīng)存在的感染。12二、感染過程的表現(xiàn)病原體通過各種途徑進入人體后就開始了感染的過程。感染過程可出現(xiàn)5種結(jié)局(感染譜)。(一)清除病原體(二)隱性感染(三)顯性感染(四)病原攜帶狀態(tài)(五)潛伏性感染13(一)清除病原體人體清除病原體的方法1、非特異性免疫防御能

6、力2、特異性免疫(體液免疫和細胞免疫)主動免疫：接種疫苗或自然感染被動免疫：從母體獲得14(二)隱性感染：亞臨床感染定義：病原體侵入人體后，僅誘導(dǎo)機體產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答而不引起或引起輕微的組織損傷，因而在臨床上不顯出任何癥狀、體征甚至生化改變，只能通過免疫學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。是大多數(shù)病毒性傳染病的最常見的表現(xiàn)轉(zhuǎn)歸：大多數(shù)，人體活動特異性免疫，病原體被清除。少數(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)椴≡瓟y帶狀態(tài)（無癥狀攜帶者）如乙肝15(三)顯性感染：臨床感染定義：是指病原體侵入人體后，不但誘發(fā)機體發(fā)生免疫應(yīng)答，而且通過病原體本身的作用或機體的變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷引起病理改變和臨床表現(xiàn)。在大多數(shù)傳染病中，只占全部感染的小部分（冰山

7、一角），但是少數(shù)傳染病中如麻疹、水痘，大多數(shù)感染表現(xiàn)為顯性感染。分型：輕型、重型、急性、慢性等轉(zhuǎn)歸：(1)獲得較為穩(wěn)固的免疫力，如麻疹，甲肝(2)不牢固，可以再受感染，如菌痢(3)慢性病原攜帶者16(四)病原攜帶狀態(tài)定義：是指病原體侵入人體后，可以停留在入侵部位或侵入較遠的臟器繼續(xù)生長、繁殖而人體不出現(xiàn)任何的疾病狀態(tài)，但能攜帶并排除病原體(排出體外)，成為傳染病的傳染源。無明顯臨床癥狀而攜帶病原體原因：人體防御能力與病原體處于相持狀態(tài)分類：帶病毒者、帶菌者、帶蟲者；潛伏期攜帶者、恢復(fù)期攜帶者、慢性攜帶者急性攜帶者(3個月)。17(五)潛伏性感染定義：免疫功能足以將病原體局限化而不引起顯性感染，

8、在機體免疫力低下時，引起顯性感染。舉例：單純皰疹病毒、水痘病毒、結(jié)核桿菌病原體一般不排出體外，而病原攜帶者能將病原體排出體外18清除病原體的能力，從下到上，依次減弱潛伏 顯性 攜帶狀態(tài) 隱性感染 1920三、感染過程中的病原體的作用病原體是否引起疾病取決于病原體的致病力（邪氣）和機體的免疫功能（正氣）。(一)侵襲力：侵入人體并在體內(nèi)生長、繁殖的能力(二)毒力：包括毒素和其它毒力因子。毒素：外毒素(白喉桿菌)和內(nèi)毒素(傷害沙門菌)，前者通過與細胞受體結(jié)合進入細胞起作用，后者通過激活單核巨噬細胞、釋放細胞因子起作用。其它毒力因子：穿透能力、溶組織能力21三、感染過程中的病原體的作用(三)數(shù)量：一般

9、與致病能力成正比。(四)變異性：病原體發(fā)生變異可使致病力增強；可逃逸機體特異性免疫作用而引起疾病或使疾病長期存在。22四、感染過程中免疫應(yīng)答的作用(一)非特異性免疫天然屏障：皮膚、粘膜及其分泌物吞噬作用：單核巨噬細胞體液因子：溶菌酶、干擾素（二）特異性免疫細胞免疫：T細胞殺傷病原體及其寄生的細胞。體液免疫；B細胞產(chǎn)生抗體即免疫球蛋白。臨床上輸注免疫球蛋白來幫助患者度過難關(guān)。23總論第一節(jié) 感染與免疫第二節(jié) 傳染病的發(fā)病機制第三節(jié) 傳染病的流行過程及影響因素第四節(jié) 傳染病的特征第五節(jié) 傳染病的診斷第六節(jié) 傳染病的治療第七節(jié) 傳染病的預(yù)防24第二節(jié) 傳染病的發(fā)病機制一、傳染病的發(fā)生與發(fā)展二、組織損

10、傷的發(fā)生機制三、重要的病理生理變化25一、傳染病的發(fā)生與發(fā)展（一）入侵部位侵入部位得當(dāng)，才能引起病變（二）機體內(nèi)定位在入侵部位直接引起病變在入侵部位繁殖分泌毒素，而在遠離部位引起病變進入血液后，定位在靶器官而引起病變：流腦、病毒性肝炎經(jīng)過一系列的生活史，最后在某臟器定居。26一、傳染病的發(fā)生與發(fā)展（三）排出途徑單一途徑：志賀菌，糞便多種途徑：脊髓灰質(zhì)炎病毒，糞便，飛沫叮咬或輸血：瘧原蟲27二、組織損傷的發(fā)生機制(一)直接損傷：借助其機械運動及其分泌的酶直接破壞組織通過細胞病變而使細胞溶解:脊髓灰質(zhì)炎病毒通過誘發(fā)炎癥過程而引起組織壞死：鼠疫(二)毒素作用外毒素：霍亂腸毒素引起胃腸功能紊亂內(nèi)毒素：

11、導(dǎo)致發(fā)熱、休克及DIC28二、組織損傷的發(fā)生機制(三)免疫機制抑制細胞免疫(麻疹)或直接破壞T細胞(艾滋病)通過變態(tài)反應(yīng)(主要是III型和IV型)而導(dǎo)致組織損傷。29三、重要的病理生理變化(一)發(fā)熱：外源性致熱源-內(nèi)源性致熱源-體溫中樞，釋放PGE2，產(chǎn)熱超過散熱。30三、重要的病理生理變化(二)急性期改變定義：感染、創(chuàng)傷、炎癥等過程所引起的一系列急性期機體應(yīng)答。主要改變?nèi)缦?.蛋白代謝：CRP升高，ESR加快，負氮平衡、消瘦2.糖代謝：血糖升高；肝衰竭患者，血糖下降。3.水電解質(zhì)代謝：低鈉血癥，低鉀，貧血(Fe、Zn進入單核巨噬細胞系統(tǒng))4.內(nèi)分泌代謝：急性期糖皮質(zhì)激素升高；敗血癥時分泌不足

12、；醛固酮分泌增加；抗利尿激素分泌增加；甲狀腺素早期下降，后期升高。31總論第一節(jié) 感染與免疫第二節(jié) 傳染病的發(fā)病機制第三節(jié) 傳染病的流行過程及影響因素第四節(jié) 傳染病的特征第五節(jié) 傳染病的診斷第六節(jié) 傳染病的治療第七節(jié) 傳染病的預(yù)防32第三節(jié) 傳染病的流行過程及影響因素一、流行過程的基本條件二、影響流行過程的因素33一、流行過程的基本條件（一）傳染源（二）傳播途徑（三）人群易感性34（一）傳染源定義：體內(nèi)有病原體生存、繁殖并能將其排出體外的人和動物。包括四個方面。1.患者：發(fā)病早期傳染性最大；慢性感染者可成為長期傳染源2.隱性感染者：脊髓灰質(zhì)炎35（一）傳染源包括四個方面。3.病原攜帶者：菌痢4

13、.感染動物：以嚙ni齒動物最常見，其次是家畜家禽。稱為動物源性傳染病以野生動物為傳染源傳播的疾病，稱為自然疫源性傳染病，如鼠疫、腎綜合征出血熱等。嚙齒動物是咬食性哺乳動物。36（二）傳播途徑定義：離開傳染源到達另一個易感者的途徑。多種傳播途徑水平傳播1.呼吸道傳播：結(jié)核病2.消化道傳播：菌痢3.接觸傳播：接觸被污染的水或土壤、傷口被污染、日常生活得密切接觸、不潔性接觸4.蟲媒傳播：被病原體感染的吸血節(jié)肢動物如按蚊叮咬5.血液、體液傳播：用血制品、分娩、性交傳播瘧疾、乙肝、丙肝、艾滋病。垂直傳播:母嬰傳播先天性感染：嬰兒出生前已從父或母親獲得的感染，如梅毒。37（三）人群易感性易感者：對某種傳染

14、病缺乏特異性免疫力的人易感者數(shù)量增多，可發(fā)生傳染病流行。“一人得受之謂之溫，一方受之謂之疫”傳染病流行的周期性：一次流行后，經(jīng)過幾年，才會發(fā)生另一次流行。人工主動免疫科組織流行周期的發(fā)生。38二、影響流行過程的因素(一)自然因素地理氣象生態(tài)(二)社會因素社會制度經(jīng)濟狀況生活條件文化水平39總論第一節(jié) 感染與免疫第二節(jié) 傳染病的發(fā)病機制第三節(jié) 傳染病的流行過程及影響因素第四節(jié) 傳染病的特征第五節(jié) 傳染病的診斷第六節(jié) 傳染病的治療第七節(jié) 傳染病的預(yù)防40第四節(jié) 傳染病的特征一、基本特征 二、臨床特點41一、基本特征(一)病原體(二)傳染性(三)流行病學(xué)特征(四)感染后免疫42(一)病原體每種傳染病

15、都是由特異性病原體引起的。包括：微生物或寄生蟲朊(run) 粒Prion：不同于微生物或寄生蟲，是缺乏核酸結(jié)構(gòu)的具有感染性的變異蛋白質(zhì)：克雅病。43朊病毒又稱蛋白質(zhì)侵染因子（又稱毒朊或感染性蛋白質(zhì)Prion （protein and infection）。朊病毒是一類能侵染動物并在宿主細胞內(nèi)復(fù)制的小分子無免疫性疏水蛋白質(zhì)。朊是蛋白質(zhì)的舊稱，朊病毒意思就是蛋白質(zhì)病毒，是已發(fā)現(xiàn)的唯一不用DNA，RNA作遺傳物質(zhì)的病毒。44(二)傳染性是傳染病區(qū)別于其他感染性疾病的特征耳源性腦膜炎流行性腦膜炎傳染期：傳染病患者有傳染性的時期，可作為隔離患者的依據(jù)之一。45(三)流行病學(xué)特征1.流行性散發(fā)：某種疾病的

16、發(fā)病率呈歷年一般水平，暴發(fā)：在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然出現(xiàn)很多相同的病人，如食物中毒、流感流行：某病在某地區(qū)顯著超過歷年(散發(fā))發(fā)病率水平大流行：疾病迅速蔓延可跨越一省、一國或一洲2.季節(jié)性：呼吸道傳染病在冬春，胃腸道傳染病在夏秋3.地方性：局限在一定的地理范圍內(nèi)，如瘧疾4.外來性：原來不存在，而從外地、外國傳入46(四)感染后免疫定義：免疫功能正常的人體經(jīng)顯性或隱性感染某種病原體后，都能產(chǎn)生對該病原體及其產(chǎn)物的特異性免疫。如何發(fā)現(xiàn)感染性免疫？檢測特異性抗體屬于主動免疫持續(xù)時間有長(乙腦、脊髓灰質(zhì)炎)有短(如流感、菌痢)。如果持續(xù)時間短，可有：1.再感染：指同一傳染病在痊愈后，再

17、度感染，如流感2.重復(fù)感染：疾病尚在進行過程中，同一種病原體再度侵襲而又感染。47二、臨床特點(一)病程發(fā)展的階段性(二)常見的癥狀和體征(三)臨床類型48(一)病程發(fā)展的階段性：四個階段1.潛伏期定義：從病原體侵入人體起至開始出現(xiàn)臨床癥狀為止的時期。相當(dāng)于病原體在體內(nèi)定位、繁殖和轉(zhuǎn)移、引起組織損傷和功能改變導(dǎo)致臨床癥狀之前的整個過程。時間：長短不一：食物中毒數(shù)小時；菌痢數(shù)天；狂犬病數(shù)月；艾滋病數(shù)年。有些傳染病在本期末已經(jīng)具有傳染性。49(一)病程發(fā)展的階段性：四個階段2.前驅(qū)期定義：從起病至癥狀明顯開始為止。臨床表現(xiàn)通常非特異性，如頭痛、發(fā)熱、疲乏、肌痛時間：1-3d。起病急驟者，可無此期。

18、已經(jīng)具有傳染性。50(一)病程發(fā)展的階段性：四個階段3.癥狀明顯期定義：度過前驅(qū)期后，轉(zhuǎn)入本期。臨床表現(xiàn)：有特征性的癥狀及體征，如皮疹等有些傳染病，此期不明顯，隨即進入恢復(fù)期。4.恢復(fù)期定義：體內(nèi)病理生理過程基本結(jié)束，癥狀體征基本消失。表現(xiàn)：還有殘余病理改變或生化改變，病原體尚未完全清楚，但食欲及體力逐漸恢復(fù)。51(一)病程發(fā)展的階段性：特殊情況1.再燃：癥狀體征逐漸減輕，體溫未完全恢復(fù)正常，體溫再次升高，初發(fā)病的特征再度出現(xiàn)。（未進入恢復(fù)期）2.復(fù)發(fā)：進入恢復(fù)期后，已經(jīng)穩(wěn)定退熱一段時間，臨床表現(xiàn)再度出現(xiàn)的情形。3.后遺癥：恢復(fù)期結(jié)束后，某些器官的功能長期未能恢復(fù)正常，留下后遺癥。脊髓灰質(zhì)炎：

19、小兒麻痹傳染病后出現(xiàn)免疫性疾病，如猩紅熱后的急性腎小球腎炎。52(二)常見的癥狀和體征1.發(fā)熱（參見診斷學(xué)）(1)發(fā)熱程度低熱 37.5-38 中度發(fā)熱39-41 超高熱 41 (2)發(fā)熱過程的3個階段體溫上升期極期體溫下降期53(二)常見的癥狀和體征1.發(fā)熱（參見診斷學(xué)）(3)熱型及其意義稽留熱弛張熱間歇熱回歸熱不規(guī)則熱54(二)常見的癥狀和體征2.發(fā)疹發(fā)疹性傳染?。涸诎l(fā)熱同時伴有發(fā)疹。皮疹分類：外疹和內(nèi)疹(粘膜疹)出疹時間：1水 2猩 3麻 5斑 6寒分布：主要分布在軀干；麻疹先耳后、面部，然后軀干四肢，同時又粘膜疹。形態(tài)：四大類55(二)常見的癥狀和體征2.發(fā)疹形態(tài)：四大類(1)斑丘疹(

20、2)出血疹（瘀點），融合成瘀斑(3)皰疹，膿皰疹(4)蕁麻疹焦痂561.斑疹：鮮紅，壓之不退色，不高出皮面， 1cm，見于斑疹傷寒。Macule572.斑丘疹：小片紅色丘疹，高出皮面，壓之退色，見于麻疹。Maculopapule583.皰疹：高出皮面、內(nèi)含漿液，見于水痘、帶狀皰疹等herpes59膿皰60結(jié)痂61petechia4.瘀點、瘀癍：出血性皮疹，鮮紅至暗紫色，壓之不退色，見于敗血癥、流腦、出血熱等。62(二)常見的癥狀和體征3.毒血癥狀：疲乏、全身不適、厭食、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)和骨骼疼痛嚴重者：意識障礙、譫妄、腦膜刺激征、呼吸衰竭、休克、肝腎損害4.單核巨噬細胞形態(tài)反應(yīng)：肝脾淋巴結(jié)腫大6

21、3(三)臨床類型1.根據(jù)傳染病臨床過程的長短急性亞急性慢性。2.根據(jù)其臨床病情的輕重不同輕型典型（中型，普通型）重型爆發(fā)型64總論第一節(jié) 感染與免疫第二節(jié) 傳染病的發(fā)病機制第三節(jié) 傳染病的流行過程及影響因素第四節(jié) 傳染病的特征第五節(jié) 傳染病的診斷第六節(jié) 傳染病的治療第七節(jié) 傳染病的預(yù)防65第五節(jié) 傳染病的診斷一、臨床資料二、流行病學(xué)資料三、實驗室及其他檢查資料66一、臨床資料誘因和起病的方式，有參考價值熱型及伴隨癥狀如腹瀉、頭痛和黃疸應(yīng)描述體格檢查口腔黏膜斑：麻疹痙攣性咳嗽：百日咳玫瑰疹：傷寒肢體遲緩性癱瘓：脊髓灰質(zhì)炎無痛性腹瀉、米泔水樣糞便：霍亂嚴重肌強直、張口困難、牙關(guān)緊閉、角弓反張和哭笑

22、面容：破傷風(fēng)67二、流行病學(xué)資料1、地區(qū)分布血吸蟲病2、時間分布流腦:夏秋季3、人群分布百日咳：1-5歲兒童森林腦炎：林業(yè)工人68三、實驗室及其他檢查資料(一)一般實驗室檢查血常規(guī)白細胞分類及計數(shù)：WBC總數(shù)多，化膿性感染；少或正常：病毒性感染；中性粒細胞%增高而白細胞總數(shù)不高提示嚴重感染淋巴細胞增多并有異型淋巴細胞：傳染性單核細胞增多尿常規(guī)：尿蛋白、白細胞、紅細胞：腎綜合征出血熱糞便常規(guī)：菌?。赫骋耗撗恪Ｑ瘷z查：病毒性肝炎69三、實驗室及其他檢查資料(二)病原學(xué)檢查1.直接檢查病原體：血液：瘧原蟲；糞便：寄生蟲；腦脊液：新型隱球菌；多核巨細胞及核內(nèi)包涵體:輔助診斷水痘病毒。2.分離培養(yǎng)

23、病原體：血液、尿、痰等的細菌培養(yǎng)3.特異性抗原檢測：較抗體檢測更為可靠。4.特異性核酸檢測：DNA或RNA檢測70三、實驗室及其他檢查資料(三)特異性抗體檢測急性期及恢復(fù)期雙份血清檢測其抗體陰性轉(zhuǎn)為陽性滴度升高4倍以上特異性IgM型抗體：有助于現(xiàn)存或近期感染的診斷特異性IgG型抗體：評價人群及群體的免疫狀態(tài)(四)其他檢查：胃鏡、CT、活檢、基因組學(xué)等71總論第一節(jié) 感染與免疫第二節(jié) 傳染病的發(fā)病機制第三節(jié) 傳染病的流行過程及影響因素第四節(jié) 傳染病的特征第五節(jié) 傳染病的診斷第六節(jié) 傳染病的治療第七節(jié) 傳染病的預(yù)防72第六節(jié) 傳染病的治療一、治療原則二、治療方法73一、治療原則治療的目的：促進康復(fù)

24、，控制傳染源。堅持綜合治療原則：1、治療與護理、2、消毒與隔離并重，3、一般治療、對癥治療與病原治療并重。74二、治療方法(一)一般治療及支持治療(二)病原治療(三)對癥治療(四)康復(fù)治療(五)中醫(yī)治療75(一)一般治療及支持治療1.一般治療(1)隔離與消毒：呼吸道隔離、消化道隔離、接觸隔離。隨時消毒(2)護理：(3)心理治療：醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度等也是心里治療的一部分。76(一)一般治療及支持治療2.支持治療(1)飲食：流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，補充維生素；喂食、鼻飼、靜脈營養(yǎng)(2)補充液體和鹽類(3)氧氣吸入：發(fā)紺時77(二)病原治療1.抗菌治療See 第十章 第四節(jié) 抗菌藥物的臨床應(yīng)用78(二)病原治療2.抗病毒治療(1)廣譜抗病毒藥物：利巴韋林(2)抗RNA病毒藥物：奧司他韋：甲流(3)抗DNA病毒藥物：阿昔洛韋：皰疹